5.6. Оперативное пособие

5.6. Оперативное пособие

Хирургическая коррекция недостаточности баугиниевой заслонки – баугинопластика.

Баугинопластика выполняется следующим образом:

1. Проводят лапаротомию разрезом Волковича-Дьяконова или срединную лапаротомию (если планируется оперативное вмешательство и на других органах брюшной полости);

2. Выполяют интраоперационную дигитальную диагностику несостоятельности баугиниевой заслонки. Выполнив более 500 операций по коррекции НБЗ, мы всякий раз стремились доказать недостаточность илеоцекального клапана интраоперационно. По нашему мнению, это возможно. В норме щель тонко-толстокишечного перехода составляет не более 2 см и не пропускает первый палец левой кисти хирурга. В условиях НБЗ в среднем этот переход имеет диаметр 3–3,5–4 см, что определяет почти беспрепятственное прохождение первого пальца левой кисти (так удобно) хирурга в подвздошную кишку. Илеоцекальный отдел кишечника выводят в рану, проводят интраоперационную дигитальную диагностику недостаточности баугиниевой заслонки (рис. 18): после выделения илеоцекального угла из правой подвздошной ямки хирург 1 пальцем левой кисти приближает участок латеральной стенки восходящей ободочной кишки, расположенный напротив илеоцекального соустья, к данному соустью и пытается внедрить его и палец в подвздошную кишку. При его внедрении в подвздошную кишку диагноз НБЗ установлен. При невозможности выполнения данной манипуляции диагноз НБЗ можно отвергнуть. Предложенная интраоперационная дигитальная диагностика полностью совпадает с данными дооперационной ирригоскопии.

Рис. 18. Интраоперационная дигитальная диагностика недостаточности баугиниевой заслонки

Рис. 19. Этап формирования лигатурно-сальниковой ленты: в изолированную сальниковую ленту внедрена прямая игла, через просвет иглы проведена нерассасывающаяся лигатура

3. Используя в своей практической деятельности различные методики баугинопластики, наиболее безопасным, общедоступным и адекватным мы считаем способ с использованием свободного участка сальника и нерассасывающейся проленовой нити. Прядь большого сальника выводят в рану, формируют лигатурно-сальниковую ленту после выделения свободного изолированного участка большого сальника. Внедряем через толщу его ткани иглу необходимой длинны (до 10 см). Через просвет иглы проводим полипропиленовую нить (рис. 19), извлекаем иглу из сальниковой ленты, при этом нерассасывающаяся нить остается в толще сальниковой ленты (рис. 20).

Рис. 20. Лигатурно-сальниковая лента

4. Лигатурно-сальниковую ленту проводят позади восходящей ободочной кишки на 2–3 см проксимальнее илеоцекального соустья и через брыжейку терминального отдела подвздошной кишки также на 2–3 см проксимальнее илеоцекального соустья (рис. 21);

Рис. 21. Этап баугинопластики: проведение лигатурно-сальниковой ленты позади восходящей кишки и терминального отдела подвздошной кишки через ее брыжейку

5. Терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 6–7 см фиксируют узловыми серозно-мышечными швами за свободную ленту восходящего отдела ободочной кишки (рис. 22);

Рис. 22. Этап баугинопластики: терминальный отдел подвздошной кишки подшивается к передней стенке восходящей кишки

Рис. 23. Этап баугинопластики: интраоперационное измерение диаметра подвздошной и слепой кишок «измерителем-ограничителем»

6. Измеряют диаметр слепой и подвздошной кишок на уровне формирования каркасного кольца с помощью инструмента «ограничителя-измерителя» (рис. 23).

7. На основании полученных данных определяют необходимую длину окружности каркасного кольца, формируемого из лигатурно-сальниковой ленты, с помощью программы Excel, на основании разработанной модели операции баугинопластики;

8. Лигатурно-сальниковую ленту укладывают на серозную оболочку передней поверхности сшитых участков кишечника на 2–3 см выше илеоцекального соустья – под контролем «измерителя-ограничителя» формируют каркасное кольцо необходимой длины окружности, определенной заранее по фрмуле (рис. 24);

Рис. 24. Этап баугинопластики: концы лигатуры лигатурно-сальниковой ленты связывают между собой на фиксированных браншах «измерителяограничителя», образуя кольцо необходимой длины окружности

Рис. 25. Общий вид баугинопластики

9. Концы лигатурно-сальниковой ленты сшивают, избыток иссекают (рис. 25);

Для максимальной объективности определения длины окружности каркасного кольца, формируемого вокруг подвздошной и ободочной кишок, разработана модель баугинопластики. Все расчеты касались поперечного сечения предварительно сформированного комплекса из подвздошной и восходящей ободочной кишок. Модель баугинопластики позволяет на основании интраоперационного измерения диаметра подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки в месте предполагаемого наложения каркасного кольца определить необходимую длину окружности последнего.

где:

L – длина окружности каркасного кольца, формируемого вокруг подвздошной и ободочной кишок (мм);

? – постоянная «пи», равная 3,14;

R – радиус толстой кишки в области формируемого каркасного кольца (мм);

r – радиус подвздошной кишки в области формируемого каркасного кольца (мм);

Расчет заключается в следующей последовательности:

Заданы две окружности радиусами r и R соответственно (рис. 26).

Рис. 26. Модель баугинопластики

Нужно найти длину огибающей равной сумме следующих элементов:

– Дуга AKВ

– Прямая BD

– Дуга DMC

– Прямая AC

BD = AC

Проведем касательными к окружностям: EBD и EAC. Радиусы r и R, проведенные в точки касания перпендикулярны этим касательным.

По теореме о секущих

Исходя из подобия треугольников EBO₁ и EDO₂

Поделив (1) на (2) получим

С другой стороны

Подставляя (4) в (3) получим:

отсюда

Из чертежа видно, что

Отсюда:

Найдем длину отрезка BD

Итак, общая длина огибающей равна:

где:

Для удобства интраоперационного расчета длины окружности разработан «макрос» (фиксированная последовательность команд) с использованием возможностей программы Excel (файл: Расчет длины окружности кольца.xlsx) (рис. 27). Это позволило автоматизировать расчет, не затрачивая на него время. Во время операции ассистент осуществляет ввод в программу необходимых параметров: R-радиус толстой кишки (мм) и r-радиус тонкой кишки (мм), расчет длины окружности каркасного кольца производится автоматически.

Рис. 27. Скриншот (screenshot) рабочего окна программы Excel, в которой введена модель баугинопластики

Для интраоперационного измерения диаметра подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки, а также для контроля длины окружности каркасного кольца при его формировании нами используется хирургический инструмент «измерительограничитель» (рис. 28).

Инструмент «измеритель-ограничитель», выпускаемый промышленно ООО «Производственная Медицинская Компания» (г. Павлово, Нижегородская область) (рис. 29), выполнен из нержавеющей медицинской стали и в полной мере отвечает

Рис. 28. Схема инструмента «измеритель-ограничитель»

Рис. 29. Хирургический инструмент «измеритель-ограничитель»

требованиям, предъявляемым к хирургическим инструментам: подвергается предстерилизационной обработке, стерилизуется, физически и химически инертен, не теряет своих стато-динамических свойств, предназначен для многократного использования. С помощью полукружной линейки, установленной на браншах и фиксируемой зубчатым замком, инструментом можно измерять и фиксировать расстояние между рабочими поверхностями. Указанная особенность позволяет на рабочих поверхностях связывать концы лигатурно-сальниковой ленты и, таким образом, формировать каркасное кольцо заданной длины окружности.

Схема работы автономно функционирующей конструкции по обеспечению арефлюксности илеоцекального перехода заключается в следующем.

Давление в просвете толстой кишки ниже или равно давлению в просвете подвздошной кишки, подвздошная кишка не сдавлена; содержимое тонкой кишки может поступать в толстую кишку (рис. 30).

Давление в просвете толстой кишки выше давления в просвете тонкой кишки, подвздошная кишка сдавлена восходящей кишкой на лигатурно-сальниковом каркасе; содержимое толстой кишки в тонкую кишку не поступает (рис. 31).

Рис. 30. Содержимое тонкой кишки 1 может поступать в толстую кишку 2

Рис. 31. Содержимое толстой кишки 2 в тонкую кишку не поступает 1