5.4. Инструментальные методы исследования

5.4. Инструментальные методы исследования

Ирригоскопия выполнялась пациентам ГК и ОГ до операции и после операции в отдаленном периоде. По ее результатам выставлялся / отвергался диагноз НБЗ, либо проводился послеоперационный контроль эффективности баугинопластики. Критерием для проведения ирригоскопии являлись жалобы и клинические проявления СРК-подобного синдрома, установленные с помощью оригинальной анкеты (приложение 1), а также установленный ранее диагноз: Синдром раздраженного кишечника.

Подготовка к исследованию проводилась за сутки и заключалась в запрещении приема пищи, замедляющей перистальтику кишечника, в постановке высоких очистительных клизм объемом от 1,5 до 3 литров 3 раза. Обязательным являлось тщательное опорожнение слепой кишки от кишечного содержимого, так как наличие его в виде замазкоподобной массы может препятствовать прохождению рентгеноконтрастного вещества в подвздошную кишку при несостоятельности баугиниевой заслонки. Это может привести к ложноотрицательному заключению (рис. 7).

Необходимо тугое наполнение слепой кишки рентгеноконтрастным веществом. Принципиально важным является повторное рентгенологическое исследование после дефекации, так как во время дефекации в кишке создается максимальное давление, что при несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата будет сопровождаться выраженным забросом рентгеноконтрастного вещества в подвздошную кишку (рис. 8).

Рис. 7. Пациент С. Ирригограмма с тугим наполнением слепой кишки, выполненная до дефекации, заброса контраста и слепой кишки в подвздошную кишку не выявляется

Рис. 8. Тот же пациент С. Ирриго грамма выполнена после дефекации, определяется значительный заброс бария в тонкую кишку

Диагностическим критерием недостаточности баугиниевой заслонки являлся заброс контраста (бария) из слепой кишки в тонкую кишку (рис. 9)

При выполнении ирригоскопии нагнетание бария заканчивается, когда пациент уже не может держать клизму, что бывает при 100–150 мм рт. ст. Нижегородским хирургом д.м.н. профессором А. Э. Клецкиным установлено, что при пробе Вальсальвы внутрипросветное давление в прямой кишке повышается до 350–500 мм рт. ст. Напряжение передней стенки живота, аналогично повышающее внутрипросветное давление в прямой кишке, часто возникает в процессе жизненной двигательной активности, что при НБЗ сопровождается рефлюксом толстокишечного содержимого в тонкую кишку. При повышении этого давления лишь до уровня 100–50 мм рт. ст. при выполнении ирригоскопии можно получить ложноотрицательный результат.

Рис. 9. Ирригограмма пациента с недостаточностью баугиниевой заслонки. Определяется заброс контрастного вещества (бария) в подвздошную кишку

Водородный дыхательный тест (ВДТ) с нагрузкой лактулозой выполнялся всем пациентам ГК и ОГ до баугинопластики, на 7-е сутки после баугинопластики, на 45-е сутки после баугинопластики и в отдаленном периоде после операции непосредственно диссертантом. При ВДТ с нагрузкой лактулозой диагностировался синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, определялась его локализация, степень выраженности и время оро-цекального пассажа лактулозы по ЖКТ.

ВДТ с нагрузкой лактулозой выполнялся по методике Ledochowski M. (2008). Противопоказаниями к проведению ВДТ явились: применение антибиотиков последние 4 недели; колоноскопия последние 4 недели; рентгенологическое исследование кишечника последние 4 недели; рентгенологическое исследование тонкой кишки по Sellink последние 4 недели.

Методика подготовки пациента к исследованию заключалась в исключении приема пищи за 12 часов до исследования, при этом последний прием пищи до проведения теста должен быть легким и не содержать пищевой клетчатки; за сутки до проведения теста пациенту рекомендовалось избегать приема таких продуктов, как лук, чеснок, капуста, бобовые и любые виды маринованных овощей и т. п.; за 12 часов до начала теста пациент не должен курить и жевать жевательную резинку; пациенты, носящие зубные протезы, не должны были использовать клейкие вещества для зубных протезов в день проведения теста; пациенты за 2 часа перед проведением теста чистили зубы; применение слабительных (лактулозы) исключалось за 3 дня до проведения теста; за 1 час до проведения теста пациент выпивал 1 стакан (200 мл) теплой кипяченой воды, с целью активизации метаболизма микробиоты тонкой кишки.

Принцип метода. Выделительная функция легких обеспечивается за счет удаления растворенных в крови летучих веществ. Источником водорода (Н₂) в выдыхаемом воздухе является полость кишечника, где он образуется в результате метаболической активности анаэробной флоры, потребляющей углеводы. Водород, образовавшийся в просвете кишечника, всасывается, попадает в системный кровоток и затем выделяется легкими как компонент выдыхаемого воздуха, где его концентрация измеряется с помощью дыхательного водородного анализатора. Поскольку доля Н₂ всасываемого из просвета кишечника в кровь постоянна и равна 14–20 % (Плотникова Е. Ю., 2013; Levitt M. D., 1970), а также с учетом прямой линейной зависимости количества выделяемого Н₂ от количества анаэробной флоры в просвете кишечника, измерение уровня выделяемого легкими Н₂ косвенно указывает на количественные и качественные изменения биоценоза в тонкой кишке и его метаболическую активность.

Отличительной особенностью ВДТ с нагрузкой лактулозой является наличие двух пиков на графике Н₂-кривой. Время после введения нагрузки, за которое концентрация Н₂ повышается, указывает на отдел кишечника, в котором происходят процессы ферментации (брожения). Облигатным является, так называемый, «толстокишечный пик» (второй) возникающий при переходе лактулозы из подвздошной кишки в полость слепой кишки. В норме лактулоза достигает полости слепой кишки за 75 минут. По изменению времени возникновения толстокишечного пика оценивают скорость оро-цекального клиренса, что косвенно указывает на изменения моторики кишечника и сфинктеров ЖКТ. Возникновение «раннего» (первого) пика, предшествующего толстокишечному, указывает на избыточную метаболическую активность флоры в тонкой кишке. На этом основании диагностируется синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки. Чувствительность ВДТ с лактулозой в сравнении с результатами бактериологического исследования аспирата взятого при интестиноскопии составила 85,7 %, а специфичность – 90,9 % (Е. Mendoza, 2007).

Для проведения ВДТ с нагрузкой лактулозой использовался водородный дыхательный анализатор Gastro+ Gastrolyser (Bedfont Scientific Ltd., UK) (рис. 10).

После проведения предварительной подготовки у пациента измерялся уровень базальной экскреции Н₂. Тест прерывался, если уровень базальной экскреции превышал 5 ррм (пикапикамолей), что указывало на нарушения при подготовке к исследованию. Пациенту предлагалось принять внутрь нагрузку – Дюфалак 25 мл (66,7 % лактулоза), то есть 16,0 лактулозы разведенной в 250 мл теплой воды. Затем измерялся уровень экскреции Н₂ через каждые 15 минут – на 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120 минуте после нагрузки в положении сидя, в покое, в одном помещении.

Рис. 10. Водородный дыхательный анализатор Gastro+ Gastrolyser

Диагностическим критерием СИБР, согласно рекомендации Ledochowski M. (2008), явилось повышение уровня экскреции Н₂ после нагрузки относительно базального выше 5 ррм (при наличии сопутствующих симптомов) и выше 10 ррм (при отсутствии сопутствующих симптомов) в течение 30–75 минут.

Документирование данных обследуемого пациента и результатов теста осуществлялось в программе GastroCHART (приложение 4). При проведении ВДТ заполнялась анкета (приложение 5) с целью выявления «не Н₂ – продуцентов» (при появлении симптомов и отсутствии выделения Н₂), и выявления синдрома мальабсорбции (увеличение уровня Н₂ без сопутствующих симптомов).

Капиллярорезистометрия проводится с целью определения «С» – витаминного статуса пациента. Для проведения пробы на резистентность капилляров кожи давлению крови в условиях внешнего разряжения (капиллярорезистометрии) мы использовали капиллярорезистометр (Патент РФ на полезную модель «Капиллярорезистометр» № 87889 от 27.10.2009 г., авторы: Мартынов В. Л., Хайрдинов А. Х.) (рис. 11).

Принцип метода заключается в травматизации капилляров кожи. При этом степень травматизации прямо пропорциональна степени внутрикожного кровоизлияния и обратно пропорциональна степени механической устойчивости стенки капилляра. Как известно, базальная мембрана капилляра обеспечивает свою механическую устойчивость за счет четвертичной структуры белка коллагена. В норме форменные элементы крови (за исключением лейкоцитов) за пределы капилляра не выходят. Поддержание сложной белковой структуры коллагеном обеспечивается за счет витамина «С», который участвует в реакциях восстановления Fe²⁺. При недостаточности витамина «С», нормальный синтез и поддержание функции коллагена нарушаются. Что приводит к выраженным петехиальным кровоизлияниям при капиллярорезистометрии.

Рис. 11. Капиллярорезистометр

Проведение капиллярорезистометрии не требует какой-либо подготовки пациента. Капиллярорезистометр применялся следующим образом: при наложенной на внутреннюю поверхность верхней трети предплечья пациента (на 2 см дистальнее локтевой складки) металлической насадки отсасывали воздух из замкнутой системы трубок прибора с помощью шприца. Степень разряжения контролировали электронным дифференциальным манометром. При достижении необходимо давления (240 мм рт. ст.) в системе накладывали зажим на трубку, соединяющую насадку и шприц. Выдерживали экспозицию 3 минуты. По истечении времени экспозиции разряжение прекращали, прибор снимали с кожи пациента. Регистрацию результата проводили с помощью фотоаппарата через 1 минуту после снятия кожной насадки (рис. 12).

Рис. 12. Кожные петехии образовавшиеся при капиллярорезистометрии

Рис. 13. Фото кожных петехий после обработки в программе Image Tool

Полученные фотографии обрабатывались с помощью программы для морфометрии Image Tool for Windows 3.0 (UTHSCSA) (рис. 13).

Первичный анализ полученного изображения (количество, форма и площадь петехий) производился средствами программы Image Tool.

Внутренний диаметр кожной насадки (15,8 мм), давление, создаваемое внутри системы (240 мм.рт.ст.), экспозиция насадки на коже (3 мин.) аналогичны условиям проведения баночной пробы на резистентность капилляров. Это позволило использовать разработанные для баночной пробы оценочные таблицы, по которым определяли наличие и степень гиповитаминоза «С» (табл. 5).

Таблица 5

Оценочная таблица результатов капиллярорезистометрии

Капиллярорезистометрия проводилась пациентам ГК и ОГ до операции, на 45-е сутки после операции и в отдаленном послеоперационном периоде непосредственно диссертантом.