10.1. Профилактика СИБР в плановой хирургии – создание арефлюксного лигатурного тонко-толстокишечного анастомоза
В последние годы отмечена тенденция к наложению арефлюксных тонко-толстокишечных анастомозов после правосторонней гемиколэктомии с целью предупреждения микробной колонизации тонкой кишки.
Нами разработан, изучен в эксперименте на анатомическом материале, а затем внедрен в плановую хирургическую клиническую практику новый способ формирования арефлюксного соединения тонкой и толстой кишки (Патент РФ № 2003120990).
Способ выполняется следующим образом: – производится срединная лапаротомия; – по показаниям выполняется резекция тонкой и толстой кишки (правосторонняя гемиколэктомия);
– накладывается тонко-толстокишечный анастомоз конец в бок в поперечном направлении;
– из свободного участка большого сальника с пропущенной через него нерассасывающейся лигатурой выкраивается имплантат шириной 7–10 мм и длиной до 200 мм;
– выкроенный имплантат проводится со стороны брыжеечных краев анастомозируемых участков тонкой и толстой кишок проксимальнее на 3–4 см от наложенного анастомоза;
– свободные концы имплантата укладываются на серозную поверхность участвующих в анастомозе отделов тонкой и толстой кишки проксимальнее на 3–4 см от последнего;
– путем связывания концов лигатуры имплантата и иссечением ее избытка вокруг анастомозируемых участков тонкой и толстой кишок формируется кольцо, длина окружности которого равна диаметру толстой кишки (рис. 54);
При повышении внутриполостного давления в культе ободочной кишки до и выше внутриполостного давления в подвздошной кишке, толстая кишка сдавливает подвздошную кишку на каркасе, функцию которого выполняет кольцо из созданного имплантата, и содержимое толстой кишки в тонкую кишку не поступает (рис. 55).
Если давление в просвете ободочной кишке не повышено, меньше давления в подвздошной кишке, то подвздошная кишка не сдавливается и ее содержимое поступает в толстую кишку (рис. 56).
Таким образом, создается работающая в автономном произвольном режиме конструкция, обеспечивающая арефлюксную функцию зоны тонко-толстокишечного анастомоза.
При проведении реконструктивной операции, с целью придания арефлюксных свойств наложенному в предыдущей операции тонко-толстокишечному анастомозу операцию начинают с лапаротомии, а затем выполняют все пункты предложенного способа.
Нами в клинических условиях выполнено 15 операций по наложению первичного арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза по разработанному способу у больных раком правой половины ободочной кишки.
Приводим пример клинической эффективности разработанного нами способа наложения тонко-толстокишечного анастомоза. Пациентка В.,72 лет, ист. бол. № 3589, поступила в хирургическое отделение МЛПУ ГКБ № 12 г. Нижнего Новгорода 6.12.02 с диагнозом: «Рак слепой кишки. Хронический калькулезный холецистит. Бронхиальная астма средней степени тяжести. Ишемическая болезнь сердца; Постинфарктный кардиосклероз; стабильная стенокардия, КФК II–III. Гипертоническая болезнь II ст. хроническое нарушение дуоденальной проходимости». УЗИ: хронический калькулезный холецистит. Расстояние между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12-ПК – 17 мм. Ирригоскопия: рак слепой кишки. Гистологическое исследование препаратов: аденокарцинома высокой степени дифференцировки, ворсинчатополипозная форма. Хронический холецистит. 19.07.02 – операция: правосторонняя гемиколэктомия с наложением поперечного тонко-толстокишечного «конец в бок» изоперистальтического анастомоза. Холецистэктомия. Вокруг анастомозируемых отделов тонкой и толстой кишок в 3 см от анастомоза уложен свободный изолированный участок большого сальника, через который путем вкола – выкола провели лигатуру из пролена. Из этих структур сформировано кольцо – каркас с длиной окружности, равной длине окружности толстой кишки. Выполнена холецистэктомия и рассечение связки Трейтца. В ближайшем послеоперационном периоде на 11 сутки после операции произведена контрольная ирригоскопия – заброса контраста из толстой кишки в тонкую не выявлено (рис. 57). В послеоперационном периоде приступов удушья пациентка не отмечала. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное наблюдение.
Рис. 54. Схема формирования арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза
Рис. 55. Схема автономно функционирующей конструкции по обеспечению арефлюксности зоны тонко-толстокишечного анастомоза (давление в просвете культи ободочной кишки выше давления в просвете тонкой кишки, подвздошная кишка сдавлена ободочной кишкой на каркасе из имплантата)
Рис. 56. Схема автономно функционирующей конструкции по обеспечению арефлюксности зоны тонко-толстокишечного анастомоза (давление в просвете культи ободочной кишки ниже или равно давлению в просвете подвздошной кишки, подвздошная кишка не сдавлена)
Таким образом, разработан и внедрен в плановую хирургическую клиническую практику простой, общедоступный, безопасный арефлюксный тонко-толстокишечный анастомоз, являющийся профилактикой СИБР. Но его использование возможно лишь при отсутствии опасности несостоятельности. При перитоните, кишечной непроходимости формирование анастомоза с большей вероятностью может окончиться летальными последствиями.
Рис. 57. Ирригограмма больного В.,72 лет, на одиннадцатые сутки после операции
