Глава 7. Определение дисбиоза толстой кишки, тонкой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка у пациентов с НБЗ и СИБР
(В. Л. Мартынов, Н. В. Казарина, А. А. Тулупов, А. А. Чесноков)
Исследование кала на дисбиоз. Исследования кала на дисбиоз осуществлено у 87 пациентов. Дисбиоз выявлен в 54 случаях (62 %). Дефицитный дисбиоз, обусловленный снижением L.bifidus, зарегистрирован в 9 случаях, Lactobacillus – в 3, отсутствием и снижением содержания нормальной E.coli – в 4 случаях. Патогенный дисбиоз, обусловленный повышенным содержанием Enterococcus, зарегистрирован в 3 случаях, лактозодефектной E.coli – в 2, гемолитической E.coli – в 13, повышенным содержанием Candida – в 2 случаях. Дисбиоз, обусловленный снижением содержания нормальной аутофлоры кишечника и повышением условно патогенных микроорганизмов в различных содержаниях, выявлен в 19 случаях. При этом: уменьшение Bifidobacterium и увеличение гемолитической E.coli и патогенного Stafilococcus – у 2; уменьшение Bifidobacterium и Lactobacillus – у 2; отсутствие Bifidobacterium и большое количество Citrobakter – у 1; уменьшение Bifidobacterium и увеличение гемолитического Enterococcus– у 1; увеличение лактозодефектной E.coli и грибков рода Candida – у 1; уменьшение Lactobacillus и наличие патогенного Stafilococcus – у 1; уменьшение Bifidobacterium и нормальной E.coli с увеличением условно патогенной флоры – у 1; отсутствие Bifidobacterium Lactobacillus с увеличением гемолитической E.coli и грибков рода Candida – у 1 пациента.
Косвенное определение дисбиоза тонкой кишки при рефлюксной болезни. По данным исследования при доказанной на ирригоскопии НБЗ качественная реакция мочи на индикан оказалась положительной в 173 (95 %) случаях из 182.
Косвенное определение дисбиоза тонкой кишки после коррекции НБЗ. После операции качественная реакция мочи на индикан оказалась положительной в 12 (14 %) из 86. До и после операции проба проведена в 24 наблюдениях. До операции проба была положительной во всех случаях, после операции осталась положительной в 4 случаях (14 %) (р < 0,001). Положительная реакция мочи на индикан после операции обьясняется рецидивом НБЗ при неадекватно выполненной баугинопластике.
Таким образом, баугинопластика является хирургическим методом коррекции дисбиоза тонкой кишки.
Данные микробиологического исследования содержимого 12-перстной кишки при РБ. При зондировании 12-перстн ой кишки посев желчи порций «В» и «С» проведен у 26 пациентов. В норме желчь этих порций считается стерильной. Из желчи порций «В» рост микроорганизмов не получен только в 7 (27 %) случаях, из желчи порции «С» рост микрофлоры не получен в 9 (35 %) наблюдениях. Контаминирующая флора получена в 3 (12 %) посевах каждой порции. Выявлен рост флоры из желчи порции «В» в 19 (73 %), а из желчи порции «С» в – 17 (65 %) исследований. В порции «В» обнаружены: E.coli – 3 случая, грибки рода Candida – 3 случая, Neisseria – 2 случая, Streptococcus – 6 случаев, Enterococcus – 5случаев, Staphilococcus – 1случай, Acinellobacter – 1 случай. Из порции «С» высеяны: E.coli – 3 случая, грибки рода Candida – 3 случая, Neisseria – 2 случая, Streptococcus – 2 случая, Enterococcus – 5 случаев, Staphilococcus – 1 случай. Из желчи порции «В» в 4 случаях высевали по 2 микроорганизма.
Данные посева содержимого 12 ПК после коррекции НБЗ. Посев порции «В» желчи до и после ликвидации НБЗ произведен у 24 пациентов. Рост кишечной микрофлоры получен в 10 (42 %) наблюдениях, тогда как у 19 (80 %) больных с НБЗ желчь оказалась нестерильной (р = 0,009).
Таким образом, НБЗ – важнейшее звено инфицирования желчного пузыря, а баугинопластика – метод его ликвидации.
Анализ желудочного сока.
Анализ желудочного сока и дисбиоза желудка в условиях рефлюксной болезни. Посев тощаковой порции содержимого желудка произведен у 34 пациентов. Роста микрофлоры не выявлено в 11 наблюдениях (32 %), в 23 случаях (68 %) посева желудочного содержимого рост микробов выявлен. Высевались следующие микроорганизмы: E.coli – 7 случаев, Enterococcus – 4 случая, Staphilococcus – 3 случая, Streptococcus – 3 случая, Candida – 3 случая, Clostridius – 1 случай, другая флора – 2 случая. Исследование желудочного сока произведено у 107 больных РБ. Оно позволило установить наличие желчи в желудочном соке у 41 больного (38 %), гиперацидное состояние – у 21 (20 %), гипоацидное – у 13 (12 %) и анацидное у 34 больных (32 %). Нормацидное состояние имело место лишь у 39 (36 %) пациентов.
Анализ желудочного сока и дисбиоза желудка после коррекции НБЗ. Исследование желудочного сока до и после баугинопластики произведено у 43 пациентов. После операции нормацидное состояние выявлено у 15 пациентов, тогда как до операции оно было у 6 (р = 0,022). Гипоацидное состояние после операции определено у 4 пациентов, тогда как до операции – у 9 (р = 0,114). Анацидное состояние после операции отмечено у 8, тогда как до операции – у 14 (р = 0,108). Количество больных с гиперацидным состоянием желудочного сока после операции несколько увеличилось с 15 до 16 (р = 0,5). Наличие желчи в желудочном содержимом зарегистрировано у тех же пациентов, у которых оно имело место и до операции – у 16 (р = 0,588). При посеве содержимого желудка, взятого натощак, у 18 после коррекции НБЗ рост кишечной микрофлоры получен в 6 случаях, тогда как до операции у этих же больных микробы высеяны в 12 случаях (р = 0,047).
Таким образом выявлено, что после коррекции лишь только одного звена РБ, а именно НБЗ, нормализуется кислотность желудочного сока у 22 % пациентов (9 человек из 43 – р = 0,22) и в 2 раза уменьшается персистенция кишечной микрофлоры в желудке. Последнее также подтверждает роль НБЗ в развитии восходящего пути инфицирования ЖКТ, а коррекцию НБЗ как способ его ликвидации. Выполнение одной лишь баугинопластики по данным анализа желудочного сока не влияет на ликвидацию ДГР, как составной части РБ.
Исследование хронической аутоинтоксикации и антимикробной резистенции.
Исследование хронической аутоинтоксикации и антимикробной резистенции у пациентов с РБ. Синдром избыточной колонизации (контаминации) тонкой кишки в условиях НБЗ обусловливает процессы гниения и брожения в тонкой кишке с развитием хронической аутоинтоксикации. Так, качественная реакция мочи на индикан оказалась положительной в 173 (95 %) случаев из 182, уровень средних молекул сыворотки крови выше нормы определен у 82 (82 %) из 100 пациентов с Ме=0,34 (нормальный показатель УСМ сыворотки крови по Н. И., Габриэляну равен 0,24 ±0,02.)
Синдром вегетативной дистонии выявлен у 118 (92 %) из 128 пациентов с НБЗ. Клинически СВД проявлялся повышенной утомляемостью (92 %), головокружением (72 %), сердцебиением (65 %), головными болями (74 %), гипергидрозом (66 %), вазомоторной лябильностью (66 %). Вегетативный тонус большинства больных изменялся в сторону симпатикотонии (у 98 %). У 57 % (73 пациента) отмечалось умеренное повышение симпатического тонуса, у 20 % (26 пациентов) – выраженное повышение симпатического тонуса. Только у 2 % (3 пациента) было выявлено преобладание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.
Для определения антимикробной резистентности организма в группе из 20 пациентов с РБ исследовано содержание антител к пептидогликану золотистого стафилококка. Выявлено, что содержание антител к указанному антигену превышало по сравнению с практически здоровыми людьми (позитивный контроль) у 8 больных (40 %), было меньше – у 12 больных (60 %). Увеличение содержания антител более чем в 2 раза по сравнению со здоровыми отмечено у 3 больных (15 %). На основании этого исследования можно полагать, что у большей части (60 %) пациентов с РБ наблюдается снижение напряженности иммунитета к микробным антигенам.
Исследование хронической аутоинтоксикации и антимикробной резистенции у пациентов после баугинопластики. После баугинопластики в сроки более года качественная реакция мочи на индикан определена как положительная в 12 (14 %) из 86 случаев. До и после операции эта реакция определялась у 24 пациентов. У всех 24 до операции качественная реакция мочи на индикан оценена как положительная, после баугинопластики (БП) указанная реакция оказалась положительной лишь у 4 пациентов (p< 0,001). У 4 больных положительная качественная реакции мочи на индикан, т. е. остающаяся избыточная микробная колонизация тонкой кишки, объясняется рецидивом НБЗ вследствие неадекватно выполненной БП без использования антирефлюксного устройства в виде кольца-каркаса.
УСМ сыворотки крови после операции определен у 32 пациентов.
Нормальные показатели отмечены у 12 (34 %) пациентов, показатели выше нормы – у 20 (66 %) с Ме=0,29. До и после БП УСМ сыворотки крови определен у 20 пациентов. Нормальные показатели до и после БП выявлены в 1 случае. После БП УСМ увеличился у 3 пациентов, что связано с развитием спаечной болезни в области операции. УСМ уменьшился по сравнению с дооперационным у 16 пациентов. Из 16 исследованных с уменьшением УСМ сыворотки крови у 7 данное уменьшение достигло нормальных показателей, у 9 нормы не достигнуто. При проверке нормальности распределения значений уровня средних молекул сыворотки крови (использовался критерий Шапиро-Уилка) получены следующие данные: до операции критерий Шапиро-Уилка W=0,42929, p=0,0005; после W=0,92497, p=0,12353, т. е. распределение значений уровня средних молекул сыворотки крови после операции приближенно можно считать нормальным, а распределение изучаемого признака до операции отличается от нормального. До операции: Ме – 0,34 (интерквартильный размах от 0,31 до 0,36); после операции: Ме – 0,29 (интерквартильный размах от 0,26 до 0,32). В связи с этим при анализе представленных данных (двух связанных выборок по количественному признаку) нами использовался критерий Вилкоксона (р=0,017). Полученные результаты позволяют принять гипотезу о существовании статистически значимых различий групп по изучаемому признаку.
До и после БП синдром вегетативной дистонии (СВД) исследован у 57 пациентов. Определено исчезновение СВД у 37 (66 %) пациентов (p < 0,001), у 10 (17 %) отмечено уменьшение СВД, у 10 (17 %) СВД не ликвидирован. Исчезло чувство учащенного сердцебиения у 46 (80 %), уменьшилось оно у 207 (65 %), головокружение не отмечают 43 (74 %), головокружение уменьшилось у 9 (16 %), потемнение в глазах не отмечают 43 (76 %), эта жалоба стала менее выражена у 9 (16 %) пациентов.
Для определения антимикробной резистентности организма после хирургической коррекции РБ в группе из 20 пациентов, через 1–2 года после баугинопластики, содержание антител к пептидогликану было выше, чем у практически здоровых людей (позитивный контроль) у 14 (р = 0,028), меньше – у 8 (р = 0,172). Содержание антител более чем в 2 раза по сравнению со здоровыми отмечено у 9 пациентов (41 %).
Таким образом, при НБЗ у пациентов развивается хроническая аутоинтоксикация, синдром вегетативной дистонии, снижается антимикробная резистентность организма. Баугинопластика, ликвидируя хроническую аутоинтоксикацию, у 50 % пациентов способствовала усилению антимикробной резистентности организма, устранению в 66 % синдрома вегетативной дистонии.
