Оперативное лечение
Мужчины боятся операций на предстательной железе так же, как женщины — удаления молочной железы или матки. Когда появляется проблема возможной операции на простате, возникает комплекс «ненастоящего мужчины», что заставляет их неоправданно страдать, хотя объективных причин для этого нет. Поэтому они нередко откладывают оперативное вмешательство до критического момента, способствуя тем самым развитию серьезных осложнений.
Когда операция неминуема?
В прежние времена хирургическое лечение считалось единственным методом, избавляющим больного от недуга. Правда, значительный процент осложнений, высокая смертность при наличии «букета» других заболеваний выливались в вечный вопрос, звучащий в данном случае «жить или не жить?».
В наши дни существуют уже и другие акценты при решении вопроса об оперативном лечении. Больных интересует проблема сохранения потенции в послеоперационном периоде.
В любом случае сегодня консервативное лечение дает возможность нередко добиться длительной стабильности, а порой и регрессии заболевания, что позволяет надеяться мужчинам на полнокровную жизнь даже в преклонном возрасте.
Показаниями для оперативного лечения являются:
• длительное медикаментозное лечение без заметного улучшения выраженных симптомов;
• угрожающие жизни осложнения, которые невозможно предотвратить консервативными методами лечения;
• застой мочи в мочевом пузыре и почках (вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса) как серьезный фактор для развития последующих осложнений.
Не может идти речь о «профилактическом» удалении аденомы на ранних стадиях развития, когда благодаря терапевтическим мерам можно добиться благоприятного состояния пациента. И даже при значительном увеличении железы решающее значение играют не размеры опухоли, а клиническая стадия заболевания, то есть функциональное состояние мочеполовой системы. Так же, естественно, отвергается идея операции как метода профилактики рака предстательной железы, ибо удаляется не сама железа, а опухоль, следовательно, воспрепятствовать развитию злокачественного новообразования в оставшихся тканях невозможно.
Когда операция становится неизбежной, не стоит ее далеко откладывать. При наличии патологии почек с возрастом операционный риск возрастает. При отсутствии эффекта при длительном консервативном лечении и опасности развития осложнений оперативное вмешательство должно быть произведено своевременно.
Есть ли риск при хирургическом вмешательстве? Учитывая возраст пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, риск есть при любой операции, хотя современная техника удаления аденомы предстательной железы делает ее рутинной.
Оперативное лечение может быть произведено инструментальными, открытыми и минимальными инвазивными методами.
Во всем мире «золотым стандартом» удаления аденомы предстательной железы является трансуретральная электрорезекция простаты. С помощью специального хирургического инструмента под контролем глаза (!) хирург вводит нагреваемую электрическим током петлю и удаляет ею часть предстательной железы, вызывающую нарушение проходимости мочеиспускательного канала. Методом электрокоагуляции останавливается кровотечение. В целом выполнение этой операции занимает около часа времени, после чего удаленные ткани предстательной железы смываются водой через отверстие в полой трубе резектоскопа. К моменту окончания операции в предстательной железе образуется полость. Затем хирург вставляет в мочевой пузырь для его дренирования катетер-баллон Фолея, который представляет собой гибкую полую трубку с двумя отверстиями: для поступления в него промывной жидкости и удаления из организма мочи. После этого в течение нескольких дней производится обильное промывание мочевого пузыря физиологическим раствором. Эта операция является наименее дорогостоящей и мучительной для пациентов. Через пару дней катетер удаляется, а через 5–6 дней больной выписывается домой. Она выполняется при небольших размерах простаты — 30–80 мл. Возможен и другой метод оперативного вмешательства — лапароскопическая простатэктомия.
«Открытые» операции наиболее травматичны, но они позволяют радикально удалить аденому больших размеров (объем простаты более 80 мл). Методики открытых операций — чреспузырная, позадилонная, промежностная аденомэктомия.
При значительных размерах предстательной железы и отсутствии соответствующей медицинской техники чаще всего производится чреспузырная аденомэктомия. Выбор других подходов к простате — прерогатива специалистов. По сравнению с эндоскопическими методами открытые вмешательства имеют более высокую степень риска, особенно у пожилых пациентов. Недостатками этих операций являются боли в ране и плохое заживление, значительные кровотечения и частые воспалительные заболевания мочевого пузыря и придатков яичек. Последние возникают вследствие продвижения по семявыносящему протоку имеющейся в задней уретре мочевой инфекции. В течение короткого времени происходит отек придатков и повышается температура тела. Для предупреждения эпидидимита необходимо перед оперативным лечением простаты перевязать оба семявыносящих протока. Этим не достигается абсолютная защита от эпидидимита, но и никаких повреждений половых органов также не бывает. Только угасает способность к оплодотворению, что чаще всего для больных в этом возрасте не имеет значения. О связи оперативного вмешательства с нарушением потенции речь пойдет отдельно.
Из более поздних осложнений аденомэктомии могут быть сужения (стриктуры) уретры, нарушения акта мочеиспускания, связанные с повреждением мышечно-нервного аппарата. Они требуют в дальнейшем соответствующего лечения, иногда даже оперативного.
В последние годы, учитывая актуальность проблемы, ведутся упорные поиски других, альтернативных методов лечения ДГПЖ. В настоящее время разрабатываются различные инвазивные методы удаления аденомы предстательной железы, для чего интенсивно создается новейшая медицинская техника.
Предложены лазерные технологии (лазерная вапоризация, интерстициальная лазерная аблация и др.), высокоэнергетический ультразвук, экстракорпоральная пиротерапия, трансуретральная микроволновая (или радиоволновая) термотерапия, трансуретральная игольчатая аблация (разрушение), трансуретральная радиочастотная термодеструкция предстательной железы, криодеструкция, интерстициальная лазерная коагуляция и ряд других суперсовременных технологий. Все это позволяет надеяться, что вскоре проблема аденомы предстательной железы будет решена. Поскольку большинство из них практикуются только в крупных центрах, мы дали лишь краткую информацию.
Существуют и другие методы лечения аденомы простаты. Например, расширение мочеиспускательного канала с помощью специального надувного баллончика (баллонная дилатация) приводит к некоторому сжатию предстательной железы. Однако эффект от такого лечения сохраняется в лучшем случае в течение нескольких месяцев. Иногда этого достаточно для улучшения общего состояния больного и подготовки его к более радикальной операции. Другая операция (стентирование простатической уретры) заключается во введении в мочеиспускательный канал проволочного кольца (имплантата), который препятствует сдавливанию уретры предстательной железой. Эффективность их применения пока тоже невысока, и эти меры не приносят обычно желаемого результата.
Есть еще одна неприятная проблема, с которой приходится сталкиваться больным аденомой предстательной железы. Это катетер и надлобковый свищ. При острой или хронической (у неоперабельных больных) задержке мочи возникает необходимость выпустить мочу из мочевого пузыря. В таких случаях катетер является незаменимым инструментом. Правда, в неопытных руках или при неоправданном употреблении он может причинить вред. Сфера его применения следующая:
• Краткосрочное введение для освобождения мочевого пузыря или заполнения его лекарственными средствами по показаниям. Можно использовать его неоднократно в течение нескольких дней (с осторожностью!).
• Как постоянный катетер при невозможности мочеиспускания. Этот катетер стоит в течение ряда дней и большинством пациентов хорошо переносится. Учитывая, что катетер — инородное тело, длительное пребывание его в мочеиспускательном канале нежелательно, поэтому при первой же возможности следует решать вопрос об оперативном лечении.
• Надлобковый катетер может быть временной мерой в послеоперационном периоде при открытых хирургических вмешательствах и в ряде случаев (у неоперабельных больных) может нести постоянную функцию. Он вставляется или после пункции, или после наложения свища.
Современные катетеры, сделанные из новейших синтетических материалов, гигиеничны и удобны. Постоянные катетеры дополнительно имеют баллончики для удержания их в мочевом пузыре. К ним легко присоединяются пластиковые пакеты для собирания мочи. В любом случае катетер представляет опасность из-за развития воспалительного процесса, поэтому больные нуждаются в тщательном уходе и наблюдении.
Таким образом, хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения аденомы предстательной железы. Хотя некоторых пациентов очень пугает перспектива оперативного лечения, только оно может дать быстрые и эффективные результаты. Поэтому, если вам предстоит такая операция, следует заранее психологически к ней подготовиться. Осознание данной необходимости и позитивное отношение к предстоящему испытанию значительно ускорит процесс выздоровления. Неоценимую помощь в таких случаях оказывают мужчинам спутницы жизни. Без их участия процесс реабилитации, особенно после открытых операций, трудно себе представить. В любом случае в связи со значительным ростом данной патологии врачи-урологи имеют огромный опыт в терапии этого заболевания, что позволяет выработать конкретный план лечения больного.
Естественно, ввиду наличия отчасти конкурирующих методов лечения имеются сложности в их выборе. Индивидуальный план зависит от симптоматики, возраста, сопутствующих заболеваний (степени риска выбранного оперативного вмешательства), тяжести заболевания, размера простаты, количества остаточной мочи и определения силы струи мочи.
Ранняя, начальная стадия характеризуется слабо выраженной клинической картиной, когда нарушения мочеиспускания незначительны и мочевой пузырь освобождается без остаточной мочи. В этом случае может существенно помочь организация труда и отдыха, общие мероприятия, щадящая диета. Назначается лекарственное лечение с минимальным побочным эффектом, и в первую очередь диетотерапия, которая может проводиться длительное время при положительном действии. С успехом применяются альфа-адреноблокаторы последних поколений. При недостаточном или неустойчивом результате можно добавить финастериды (типа «Проскара»). Не следует ожидать терапевтического эффекта в ближайшее от начала лечения время. Эти препараты рассчитаны на длительное время, и результат можно ожидать минимум через 3 месяца.
В следующей стадии заболевания, когда появляется остаточная моча, продолжается интенсивное консервативное лечение. Однако регулярный врачебный контроль (!) позволяет не упустить очень важный момент необходимости оперативного лечения. Там, где это позволяют технические и профессиональные возможности, чаще всего предлагается операция «золотой стандарт» — трансуретральная электрорезекция аденомы предстательной железы, имеющая большой мировой опыт применения. Для пациентов с возрастным риском этот метод наиболее показан, так как имеет относительно низкий операционный риск и выполняется под региональным обезболиванием. Кровотечения при этом редки, а единственное часто встречающееся осложнение — ретроградная эякуляция — приводит к снижению оплодотворяющей способности, но почти никак не влияет на потенцию мужчины.
При больших аденомах предстательной железы, выраженных нарушениях мочеиспускания, возрастных степенях риска показан открытый метод оперативного удаления опухоли (так называемая аденомэктомия).
Существует ряд других технических возможностей удаления опухоли простаты, но они доступны только в крупных медицинских центрах, где и можно с ними познакомиться.
Предпосылкой для оптимальной терапии является реалистическая оценка пациентами своего заболевания, необходимая для своевременного выбора подходящего метода лечения. Безусловно, решающую роль в выборе оптимального метода лечения играет квалификация врача и техническое оснащение клиники.
