Травмы глаза
Травмы глаза обычно сопровождаются нарушениями в иммунной системе на уровне как поврежденного органа, так и всего организма. Эти нарушения в свою очередь оказывают влияние на течение посттравматического периода и формирование осложнений.
Ожоги глаз. Иммунологический конфликт наряду с расстройствами трофики и регенерации является одним из определяющих компонентов многофакторного патогенетического механизма ожоговой болезни глаз.
Ожоговая травма глаз любой этиологии в подавляющем большинстве случаев вызывает выраженные нарушения в иммунном статусе всего организма: ослабление функции макрофагов/моноцитов, уменьшение абсолютного и относительного числа Т–лимфоцитов, а также субпоиуляций Т–хелперов и Т–супрессоров, нарушения в системе комплемента, повышение концентрации ЦИК, дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов. Системные сдвиги обнаруживаются с первых дней после травмы и сохраняются в отдаленном периоде (более 6–12 мес). Местный иммунный ответ наблюдается в течение сравнительно короткого периода (до 2–3 нед после ожога), тогда как ослабление MALT–опосредованного иммунитета (судя по дефициту IgA в слезной жидкости) выявляется значительно дольше (до 3–4 мес). Дефект локальной защиты в отдаленные сроки объясняют нарастающими некротическими изменениями в конъюнктиве, роговице, других тканях глаза и поражением вследствие этого его "им му некомпетентных” зон.
Признаки вторичного посттравматического иммунодефицита с максимальной частотой выявляют после термических и термохимических ожогов, несколько реже – после кислотных и щелочных ожогов. Заметные различия в частоте выявления и глубине иммунопатологических сдвигов у больных с ожогами глаз разной этиологии отмечаются в ранние сроки, особенно на 2–3–й неделе после травмы; спустя 1–2 мес различия значительно нивелируются, а через 3–4 мес практически исчезают. Это наблюдение позволяет считать, что природа ожога может обусловить иммунопатогенетические особенности в основном раннего послеожогового периода. Выявление признаков иммунодефицита в отдаленные сроки определяется тяжестью травмы, а также генетической предрасположенностью пациента.
Множественные и продолжительные нарушения в иммунной системе всего организма характерны для неблагоприятного течения послеожогового периода с развитием тяжелых осложнений. Рецидивирующие и персистирующие эрозии, изъязвления и перфорации роговицы в ранние сроки после травмы ассоциируются с гиперсскрецией ИЛ–lp и значительным повышением уровня IgA в слезной жидкости, увеличением системной продукции ИЛ–1? и ФНО–? при дефиците ИФН–?, в отдаленном периоде – с сочетанным усилением клеточного и гуморального ответа на антигены глаза, причем не только обожженной роговицы, но также хрусталика и сетчатки.
В последние годы при лечении больных с ожогами глаз начали применять иммунотропные препараты: тактивин, тималин, миелопид (В–активин), левамизол, тимоген, циклоспорин А; развивается новое направление – цитокинотерапия. В эксперименте на кроликах установлен терапевтический эффект комплекса гетерологичных цитокинов (препарат "Суперлимф") при свежих ожогах роговицы. Клинические испытания показали, что инстилляции этого препарата 5 раз в день в течение первых 2 нед после ожога (при условии начала курса не позднее 2–х суток) позволяют оптимизировать традиционное лечение больных со свежими ожогами глаз и снизить частоту неблагоприятных исходов при ожогах II–III степени тяжести более чем на 20%.
Иммунологический механизм положительного воздействия комплексного консервативного лечения определяется ранней умеренной стимуляцией и последующей нормализацией местного иммунитета на фоне подавления патогенетически неблагоприятных системных сдвигов.
Кориеосклеральные ранения. Проникающие ранения глаза, как правило, сопровождаются сочетанным, местным и системным иммунным ответом, затрагивающим основные звенья неспецифического и специфического иммунитета (гиперпродукция провоспалительных цитокинов, нарушение фагоцитоза, изменения в содержании Т– и В–клеток, аутоиммунные реакции и т. д.).
У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми и средней тяжести травмами глаза с 1–го дня и в течение последующих 6–9 мес в слезной жидкости и сыворотке обнаруживают усиленную продукцию ФНО–? и ИЛ–1? – ключевых цитокинов, участвующих в развитии неспецифического воспаления и индукции антигенспецифического иммунного ответа. Установлена прямая зависимость между гиперпродукцией этих цитокинов и тяжестью течения посттравматического периода. Формирование грубых рубцов на роговице, развитие хронических посттравматических увеитов (ХПТУ) и субатрофии травмированного глаза ассоциируются со значительным подъемом уровней ФНО–? и ИЛ–1р в слезной жидкости – до концентраций, превышающих их сывороточный уровень или сопоставимых с ним. Благоприятные клинические исходы, наоборот, отмечаются при минимальном содержании цитокинов в слезе, меньшем, чем в сыворотке.
Показано, что формированию грубого корнеосклерального рубца способствует дефицит противороговичных антител в слезной жидкости (титры меньше 1:16 в РПГА) в первые 2–3 нед после первичной хирургической обработки раны, отражающий ослабление локального иммунитета, ассоциированного с MALT.
В патогенезе ХПТУ наряду с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов важную роль играют вызванное стрессом нарушение баланса иммунорегуляторных субпопуляций Т–клеток и развитие аутоиммунных реакций, индуцированных антигенами хрусталика и ретинальным S–антигеном. Реакция на S–антиген может развиться даже в отсутствие клинически выраженных посттравматических повреждений сетчатки (например, у пациентов с диабетом, миопией).
Ослабление Т–супрессорного звена, способствующее усилению аутоиммунных реакций, ассоциируется с угрозой развития симпатической офтальмии.
Для коррекции нарушений в иммунной системе при проникающих ранениях глаза используют кортикостероиды, циклоспорин А, декарис, тактивин, имунофан, полиоксидоний системно; положительный эффект отмечен при местном применении комплекса аутологичных цитокинов.
Контузии глаза. Исследования, проводимые с целью оценки иммунологических изменений, сопровождающих контузии глаза, немногочисленны. Анализ опубликованных данных свидетельствует о том, что коптузионные травмы глаза сопровождаются нарушениями в системе цитокинов, аутоиммунитета, уровне Т– и В–клеток, ЦИК, которые могут рассматриваться в аспекте общей концепции иммунного реагирования при стрессе.
При контузиях глазного яблока легкой степени выраженных изменений в состоянии изучавшихся параметров иммунитета не происходит.
Контузии средней тяжести сопровождаются умеренным повышением уровня ИЛ–1b – одного из главных цитокинов, участвующих в первой, "экстренной", линии иммунной защиты, ИФН–? – противовирусного, антипролиферативного медиатора, ранним развитием клеточных и гуморальных реакций на органоспецифические антигены глаза, сравнительно быстро затухающим. В целом такой иммунный ответ на травму характерен для постстрессовой "реакции тревоги" на этапе "срочной адаптации". Согласно современным представлениям, если сила стресса не является запредельной, то после него наступает стадия "резистентности", когда организм, "включив свои резервные возможности", способен противостоять неблагоприятным воздействиям.
Тяжелые контузии сопровождаются нарушениями в иммунной системе, свидетельствующими о развитии вторичного иммунодефицита: ослаблением способности к продукции иммунорегуляторпых цитокинов (ИЛ–1, ФИО, ИФН–?); повышением концентрации ЦИК "малых" размеров; быстрым развитием гуморальных, но не клеточных реакций на антигены глаза (хрусталика, сетчатки) в ранний посттравматический период с последующим нарастанием и длительным поддержанием напряженности обоих типов аутоиммунного ответа. Такие сдвиги близки к проявлениям "безмолствующего" иммунитета при выраженных стрессовых воздействиях и связаны с угрозой перехода в "стадию истощения", когда иммунный дисбаланс переходит в иммунопатологию. Наличие посттравматических кровоизлияний на глазном дне может стать клинической предпосылкой усиления аутоиммунных реакций, как клеточных, так и гуморальных.
Выявленные нарушения в иммунной системе и связь их с тяжестью травмы и развитием постконтузионных осложнений рассматривают как показание к введению в комплекс лечебных мероприятий иммунокорригирующих средств с целью умеренной стимуляции секреции иммунорегуляторных цитокинов и предупреждения усиления аутоиммунных реакций. Проведение такой терапии обосновано при тяжелых контузиях глаза и наличии постконтузионных кровоизлияний на глазном дне независимо от степени тяжести травмы. Первый опыт применения иммунокорректора имунофана оказался обнадеживающим и подтвердил актуальность дальнейшей целенаправленной разработки подходов к соответствующей коррекции лечения при контузиях глаза.
