Основные принципы иммунологических исследований в офтальмологической практике
Целью иммунологического обследования больного может быть:
? установление или уточнение этиологии глазного заболевания
? прогнозирование характера течения патологического процессса в глазу; исключение или подтверждение риска развития осложнений
? контроль проводимого консервативного лечения и выявление причин его неэффективности
? исключение (или установление) противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства на глазах; оценка риска развития послеоперационных осложнений
? определение показаний к применению и выбор иммунокорригирующих средств.
При интерпретации иммунограммы необходимо учитывать:
? клинический диагноз, локализацию и характер изменений в различных структурах глаза
? давность глазного заболевания (рецидива) или травмы (бытовой, хирургической)
? стадию, активность процесса
? наличие сопутствующих заболеваний
? возраст пациента
? лечение, предшествовавшее иммунологическому обследованию
? проведение профилактической или лечебной вакцинации, внутрикожных диагностических проб.
Необходимость тщательного анализа клинической картины заболевания определяется закономерностями иммунного реагирования. Например, отрицательные результаты иммунологического обследования (отсутствие различий при сравнении с нормой) могут свидетельствовать или о полном благополучии, что, естественно, должно соответствовать клинической характеристике течения процесса (излечение, стойкая ремиссия), или, наоборот, о состоянии иммунодефицита, т. е. неадекватном "молчании" иммунной системы или ее отдельных звеньев, что часто наблюдается при наиболее тяжелых формах глазных заболеваний. Отрицательные результаты могут быть обусловлены также активной иммуносупрессивной терапией, например использованием цитостатиков, кортикостероидов. Информативность иммунологического обследования в этих случаях значительно снижается. Вместе с тем применение некоторых препаратов, например индукторов интерферона, витаминов Е и С, или проведение вакцинации, диагностических внутрикожных проб (например, с туберкулином) может вызвать искусственную стимуляцию иммунных реакций и обусловить ложноположительные результаты.
При оценке иммунограмм и отдельных иммунологических параметров необходимо учитывать временной фактор. Например, усиление иммунного ответа в первые дни (редко недели) заболевания, как правило, отражает закономерную активацию защитных сил организма и является благоприятным патогенетическим фактором. Если же иммунная гиперреактивность или признаки иммунодефицита сохраняются в течение нескольких недель или месяцев, то следует думать о развитии иммунопатологии.
Наиболее ясное представление о наличии и характере сдвигов в иммунной системе обеспечивает комплексное, многофакторное исследование. Однако на практике получить полную иммунограмму удается далеко не всегда. Учитывая цель обследования и исходя из того, что характер иммунопатологических проявлений (нарушения в том или ином звене иммунитета), их глубина (степень отклонения от нормы) и доминирующая локализация (местная, системная, сочетанная) при заболеваниях глаз различной природы имеют ряд особенностей, среди широкого диапазона иммунологических параметров можно выделить наиболее характерные для различных нозологических форм офтальмопатологии.
В этиологической диагностике глазных заболеваний иммунологические исследования обычно проводят при инфекционных и аутоиммунных или смешанных инфекционно–аутоиммунных формах офтальмопатологии.
Иммунодиагностика инфекционных заболеваний глаз, вызванных вирусами, микробами, простейшими, обычно включает обнаружение антигенов возбудителя вирусной инфекции (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус гриппа, адено– и энтеровирусы) в соскобах с конъюнктивы (для этого используют метод флюоресцирующих антител – МФА). В сыворотке и слезной жидкости исследуют специфические противоинфекционные антитела (с помощью ИФА, МФА, РНГА) класса IgG (показатель хронической инфекции) и IgM (индикатор первичного заражения или активизации латентных инфекций). Выявляют специфическую сенсибилизацию лимфоцитов периферической крови и оценивают интенсивность клеточного иммунного ответа на инактивированные антигены возбудителя в реакциях in vitro (РБТЛ, РТМЛ). Широкое использование иммунологических тестов обусловлено трудоемкостью и часто недоступностью вирусологических исследований по непосредственному выделению предполагаемого возбудителя инфекции в культуре клеток или на животных.
Иммунодиагностика аутоиммунных заболеваний глаз, или "аутоиммунного компонента" при заболеваниях другой этиологии основывается на обнаружении клеточной сенсибилизации (РБТЛ, РТМЛ), аутоантител (ИФА, РИГА), исследовании концентрации ЦИК. При этом следует учитывать, что в норме аутоантитела и аутосенсибилизация не обнаруживаются (их уровень ниже чувствительности лабораторных методов).
В качестве антигенных препаратов в реакциях in vitro часто используют высо кооч и те нные тканевые фракции, полученные из тканей глаз (сетчатка, роговица, хрусталик) или других органов (печень, почки, коллагены, ДНК и т. д.) крупного рогатого скота или свиньи. Идеально применение искусственно синтезированных полипептидов – аналогов аутоантигенов человека, что позволяет исключить ошибки диагностики, обусловленные видоспецифичностью тканевых белков.
К тканеспецифическим антигенам глаза (встречающимся только в глазу) относят ряд белков сетчатки: S–антиген (от "soluble" – растворимый, мол. масса 48–52 кДа), 1RBP (интерфоторецепторный, мол. масса 140 кДа), RBP (ретиноидсвязываюший протеин, мол. масса 13 кДа) и др.; хрусталиковые кристаллины (a, pi и ph, у – отдельные субклассы); аутоантигены роговицы (мол. масса 64 и 54–55 кДа – так называемая главная пара кератинов). Важная роль этих антигенов в развитии аутоиммунных поражений соответствующих структур глаза установлена при таких заболеваниях, как экспериментальный аутоиммунный увеит, симпатическая офтальмия, язва Мурена, краевые кератиты, факогенные увеиты.
В глазу имеется также ряд перекрестно реагирующих антигенов, как интраокулярных, так и межорганных. Первое положение важно для понимания возможных механизмов генерализации патологического процесса в глазу, второе – при расшифровке причины развития офтальмопатологии на фоне сопутствующих соматических заболеваний. Примером может служить наличие сходных антигенных детерминант в структурах роговицы и склеры, а также в пигментном эпителии сетчатки. S–антигенподобный белок обнаружен в клетках цилиарного тела и трабекулы животных. Единственным экстраокулярным органом, где присутствует S–антиген (и IRBP), является эпифиз, что обусловлено общностью эмбриогенеза эпифиза и глаза. В хрусталике обнаруживают антигены, имеющие общие детерминанты с другими тканями глаза (роговица, радужка, хориоидея, пигментный эпителий сетчатки, цилиарное и стекловидное тело), а также тканями других органов (базальные мембраны почечных клубочков, синовиальная ткань суставов и сухожилий, мышцы, кожа, печень, селезенка, слюнные железы и эндотелий сосудов). Перекрестно реагирующие эпитопы выявлены в сосудистой оболочке глазного яблока и печени.
Некоторые из тканеспецифических антигенов глаза имеют перекрестно реагирующие детерминанты с компонентами отдельных микроорганизмов, что может служить предпосылкой для развития офтальмопатологии у инфицированных лиц (например, М–пептид S–антигена сетчатки и ДНК вируса гепатита В, а также вирусов лейкемии и саркомы; IRBP–антиген и белок с мол. массой 86 кДа, выделенный из Е. coli).
Важно иметь в виду, что органоспецифические реакции могут развиваться не только при "истинно" аутоиммунных формах офтальмопатологии. Эти реакции являются закономерной составной частью иммунного ответа на травму, инфекцию, сосудистые изменения и другие повреждающие факторы при ряде глазных заболеваний неаутоиммунной природы.
Выраженное и продолжительное усиление иммунного ответа на антигены измененных тканей свидетельствует о нарушении органоспецифического аутоиммунитета. В таких случаях аутоиммунные реакции могут стать одним из ключевых или доминирующим патогенетическим фактором офтальмопатологии.
Клинико–иммунологическое прогнозирование течения глазных заболеваний и определение показаний к применению иммунотропных средств базируется на знании особенностей реагирования больных и роли иммунопатологических факторов при той или иной форме офтальмопатологии.
