ЛФК и массаж при операциях на сердце
Успешное развитие оперативной техники, клинико-диагностических методов, анестезиологии и возможность применения экстракорпорального кровообращения привели к широкому использованию оперативных вмешательств на сердце. Оперативное лечение применяется наиболее часто при приобретенных ревматических пороках сердца – стенозе левого атриовентрикулярного отверстия или комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза. При ревматических и врожденных пороках у больных страдает функция не только сердца, но и всей системы кровообращения и ее сложные взаимосвязи с центральной нервной системой, органами дыхания, мышечной системой, обменом веществ, системой крови и др.
Дети с врожденными пороками сердца значительно отстают от сверстников в физическом развитии. Их мышечная система развита слабо, двигательная активность снижена. Для большинства врожденных пороков характерно состояние стойкого кислородного голодания, которое проявляется одышкой, цианозом слизистых оболочек и кожи, формированием ногтевых фаланг в виде барабанных палочек.
У больных с пороками сердца, требующими оперативных вмешательств, при различных степенях сердечно-сосудистой недостаточности, в той или иной мере выражены проявления и последствия гиподинамии. Адаптационно-компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы у них, как правило, мало тренированы, и физические усилия вызывают неадекватные реакции. Характерна постоянно травмирующая психику этих больных сниженная работоспособность или полная ее потеря, низкий общий жизненный и эмоциональный тонус, уход в болезнь. Больные с пороками сердца, готовящиеся к операции, нуждаются прежде всего в повышении общего жизненного тонуса, в улучшении периферического кровообращения, увеличении резервных возможностей функции внешнего дыхания, повышении мышечного тонуса как одного из факторов кровообращения, стимулировании обменных процессов организма и, в частности, улучшении метаболизма сердечной мышцы.
Лечебная физкультура является патогенетической терапией, обеспечивающей улучшение гемодинамических и вентиляционных показателей и тренировку всех адаптационных механизмов в связи с активацией мышечной деятельности. Применение физических упражнений обеспечивает также повышение общего жизненного и эмоционального тонуса и способствует формированию у больных уверенности в лечебном эффекте и благоприятном исходе предстоящей операции. Операции на сердце вызывают дополнительную к уже имеющимся нарушениям сердечной деятельности гипокинезию внешнего и тканевого дыхания и других жизненно важных функций организма. Раннее использование лечебной гимнастики после операций на сердце должно содействовать прежде всего улучшению периферического кровообращения, дренажной функции бронхов и легочной вентиляции, предупреждению застойных явлений в задненижних отделах легких. Благоприятному воздействию упражнений на дыхательную функцию существенно способствует применение в конце операций межреберной блокады анестетиками пролонгированного действия, обеспечивающей сохранение достаточных дыхательных экскурсий грудной клетки и возможность безболезненного откашливания скопившейся в бронхах слизи и крови. В более поздние сроки применение физических упражнений обеспечивает по механизмам тонизирующего и трофического действия и по механизмам формирования стойких компенсаций и нормализации функций повышение общего и эмоционального жизненного тонуса, улучшение деятельности сердца и условий для гемодинамики, стимуляцию регенеративных процессов в легких и восстановление внешнего дыхания. Лечебная гимнастика способствует скорейшему повышению мышечного тонуса, профилактике деформации грудной клетки и нарушений осанки, особенно у детей, повышению общей двигательной активности и физиологической и психологической адаптации больного к постепенно возрастающим физическим нагрузкам и к производственно-бытовым условиям.
Методика ЛФК при хирургическом лечении митральных стенозов комиссуротомиeй (рассечением). Основной задачей комплексной предоперационной подготовки является формирование оптимально возможной компенсации сердечной недостаточности и уменьшение выраженности циркуляторных расстройств при соответствующем ограничении двигательной активности больных и устранении постоянного перенапряжения миокарда, характерного для данного порока сердца. Степень стеноза и выраженность нарушений кровообращения определяют особенности разрешаемых задач, выбор средств ЛФК и особенности методики занятий физическими упражнениями перед операцией. В процессе занятий решаются задачи общетонизирующего воздействия, умеренной мобилизации резервов кардиораспираторной системы, борьбы с проявлениями невроза, беспокойства и формирования уверенности в благоприятном исходе операции. Из специальных задач обеспечивается: совершенствование сознательного управления дыханием, в частности диафрагмальным типом дыхания, формирование рефлекса углубленного дыхания при движениях в дистальных суставах конечностей, овладение приемами безболезненного откашливания и упражнениями раннего послеоперационного периода. Обучение откашливанию и упражнениям раннего послеоперационного периода осуществляется за 3–4 дня перед операцией.
Примерное занятие предоперационной лечебной гимнастикой для больных со II степенью митрального стеноза
Все упражнения выполняются в и. п. сидя на стуле.
1. И. п. – откинувшись на спинку стула, одна рука на животе, другая – на груди. Спокойное дыхание с выделением диафрагмального, грудного и смешанного типов. По 3–4 раза.
2. И. п. – кисти на коленях. Одновременное тыльное сгибание стоп и кистей рук. 5–6 раз. Дыхание произвольное.
3. И. п. – руки опущены. Поворот туловища в сторону с отведением одноименной руки вдох, возвращение в и. п. – выдох. По 4–5 раз в каждую сторону. Темп медленный.
4. И. п. – кисти рук на поясе. Отведение ноги в сторону. Дыхание произвольное. 3–4 раза каждой ногой. Темп медленный.
5. И. п. – кисти рук к плечам, локти на уровне плеч. Круговые вращения в плечевых суставах, вперед и назад. По 3–4 раза. Темп средний, дыхание произвольное.
6. И. п. – руки опущены. «Ходьба» сидя; сочетаются движения ноги и рук. 10–12 шагов. Темп средний. Дыхание произвольное.
7. И. п. – руки на поясе. Отведение локтей и плеч назад с прогибанием спины – вдох, сведение плеч – выдох. 5–6 раз. Темп медленный.
8. И. п. – держась руками за сидение стула. Имитация езды на велосипеде поочередно одной и другой ногой по 3–4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.
9. И. п. – руки опущены. Наклоны туловища вправо и влево, попеременно со скольжением кисти противоположной руки до подмышечной впадины – вдох, и. п. – выдох. 5–6 раз. Темп медленный.
10. И. п. – кисти на коленях. Сжимание кистей в кулак и тыльное сгибание стоп. 10–12 раз. Темп быстрый.
11. И. п. – кисти рук на месте предполагаемого послеоперационного шва: опора спиной о спинку стула. Нерезкое толчкообразное откашливание. 2–3 серии по 4–5 выдохов с откашливанием.
12. И. п. – сидя на краю стула, откинувшись на его спилку (полулежа). Кисть одной руки на груди, другой – на животе. Произвольное не форсированное дыхание. По 5–6 дыханий диафрагмой, грудью, смешанно.
13. И. п. – кисти рук на коленях. Упражнение на расслабление: рука «сбрасывается» – расслабленно свешивается вниз; нога расслабляется, слегка poтируется кнаружи, колени распрямляются, стопа свободно свисает. По 3–4 раза каждой рукой и ногой попеременно. Темп и дыхание произвольные.
14. И. п. – сидя на краю стула, откинувшись на его спинку. Спокойное, не форсированное диафрагмальное дыхание. 8—10 раз.
Методика и эффективность применения ЛФК в раннем послеоперационном периоде зависят от многих факторов, которые предопределяются степенью стеноза и уточняются во время операции. Борьба с гиповентиляцией, нарушением дренирующей функции бронхов, угнетением кашлевого рефлекса, застойными явлениями в легких определяет основные задачи и особенности методики лечебной гимнастики на протяжении всего раннего послеоперационного периода. Стимуляция дыхания, откашливаний и оживление периферического кровотока начинается через 2–3 ч после пробуждения больного от наркоза. В период бодрствования больным предлагается ежечасно выполнять движения в дистальных суставах рук и ног в сочетании с диафрагмальным дыханием и откашливанием. Упражнения завершаются надуванием резиновых игрушек или камер. Количество надуваний вначале ограничено (2–3), довольно быстро возрастает и доводится до 8—10 надуваний подряд.
Первое занятие с использованием всех рекомендованных упражнений проводится на следующее утро после дня операции. При этом лечебная гимнастика сочетается с массажем (поглаживание и похлопывание спины), для чего больные переводятся в положение сидя с поддержкой. Гимнастика и массаж проводятся и при наличии дренажных трубок, если они не удалены к концу первых суток после операции. Предшествовать занятиям лечебной гимнастикой должны ингаляции, способствующие разжижению мокроты: паровые с содой, эвкалиптом, трипсином и другими веществами. Крайне важно избегать усиления болей при выполнении упражнений, согласуя время занятия с периодом наибольшего эффекта от применяемых обезболивающих средств. Не должно иметь место выполнение движений «превозмогая боль».
Примерное занятие для больных на 2—3-й день после комиссуротомии
Все упражнения выполняются в и. п. лежа с высоко приподнятым изголовьем.
1. И. п. – руки вдоль туловища. Одновременное сгибание руки в локтевом суставе и сжимание кисти в кулак – вдох, и. п. – выдох, стремясь углубить дыхание и удлинить выдох. 3–4 раза попеременно справа и слева. Темп медленный.
2. И. п. – то же. Одновременное тыльное сгибание стопы одной ноги и подошвенное другой. 5–6 раз. Дыхание произвольное. Темп медленный.
3. И. п. – кисть одной руки на животе, другой – на груди. Произвольное усиление глубины диафрагмального дыхания и удлинение выдоха, производя его через губы, сжатые в трубочку. 3–4 раза. Темп медленный.
4. И. п. – руки согнуты, кисть правой руки удерживает кисть левой над животом. Активное поднимание рук вперед-вверх, поднимая левую руку с помощью правой в пределах легкой болезненности, стремясь довести руки до положения за головой – вдох, и. п. – выдох. 3–4 раза. Темп медленный.
5. Повторение упражнения 3.
6. И. п. – держась за вожжи, больной с помощью методиста переводится в положение сидя с поддержкой, и в этом положении производится поглаживание и похлопывание спины на протяжении 0,5–1 мин. Возвращение в и. п., держась за вожжи, с максимальной помощью методиста.
7. И. п. – кисти рук прижимают повязку в области послеоперационного шва. Откашливание приемами, усвоенными до операции. 1–2 мин.
8. И. п. – руки вдоль туловища. Сгибание ноги со скольжением стопы по постели – вдох; возвращение в и. п. – выдох. 3–4 раза попеременно каждой ногой, в темпе дыхания.
9. Повторение упражнения 7.
10. Повторение упражнения 3.
Занятия рекомендуется проводить каждые 2 ч. Для больных, у которых в ходе операции не удалась достаточная коррекция порока, количество повторений, амплитуда движений и плотность занятий уменьшаются. При хорошей оперативной коррекции порока (при II–III степени стеноза) и при благоприятном послеоперационном течении к концу первых суток больных на 1–2 мин переводят в положение сидя в постели. Во 2-й день это осуществляется несколько раз. С 3—4-го дня больные во время занятий садятся, опустив ноги.
Основная часть упражнений проводится в положении сидя. По мере адаптации сердца к восстановленным или улучшенным условиям кровотока и при отсутствии признаков недостаточности кровообращения в покое в ходе занятий лечебной гимнастикой приступают к постепенной адаптации оперированного сердца к физическим нагрузкам. Расширяется двигательный режим больных и включаются упражнения и нагрузки позднего послеоперационного периода. При этом соблюдается следующая последовательность: с 5—7-го дня больные начинают вставать, пересаживаться на стул, ходить около кровати. Большинство упражнений выполняется в положении сидя. С 10—12-го дня занятия переносятся в кабинет ЛФК. Часть упражнений проводится в исходном положении стоя. С 18—20-го дня осваиваются нагрузки предвыписного периода (ходьба по лестнице).
В течение позднего послеоперационного периода все средства лечебной физкультуры используются постепенно с нарастающей нагрузкой. Необходима строгая постепенность ее повышения. Постоянно осуществляется контроль за реакцией больных. При малейших признаках несостоятельности кровообращения больным предоставляется отдых, расширение режима задерживается, а в занятиях лечебной гимнастикой возвращаются к освоенным уже нагрузкам. На 2-й неделе после операции в дополнение к лечебной гимнастике разрешается самостоятельное умывание, выход в туалет. На 10—12-й день включается дозированная ходьба по палате, затем по коридору, а в предвыписные 4–5 дней – ходьба по лестнице. Необходимо сдерживать стремление больных «проверять результаты операции» путем использования быстро нарастающих физических нагрузок, в частности ходьбы до появления одышки, сердцебиений и выраженного утомления.
Примерное занятие на 15—20-й день после комиссуротомии
Занятие проводятся в кабинете ЛФК.
1. И. п. – сидя на стуле. Разведение рук в стороны с прогибанием в верхней части позвоночника – вдох. Переводя кисти рук на колени и слегка наклоняясь вперед – выдох. 4–6 раз. Медленно.
2. И. п. – сидя на стуле, кисти рук на коленях. Попеременная опора стоп на пятки и на носки, одновременно сжимая кисти в кулак. 10–15 раз. Дыхание произвольное. Темп быстрый.
3. И. п. – сидя на стуле, руки опущены вниз. Наклон туловища вправо, кисть левой руки скользит вверх до подмышечной впадины – выдох, возвращение в и. п. – вдох. То же влево. 4–5 раз. Темп медленный.
4. И. п. – стоя, ноги на ширине плеч, в руках гимнастическая палка, хватом за концы. Поднять палку вверх – вдох; и. п. – выдох. 6–8 раз. Темп медленный.
5. И. п. – то же. Повороты туловища в сторону, с маховым перемещением палки в сторону – выдох; и. п. – вдох. 6–8 раз вправо и влево попеременно. Темп медленный.
6. И. п. – то же. Поднимая палку вверх положить ее сзади на шею и развести локти в стороны – вдох; и. п. – выдох. 4–6 раз. Темп медленный.
7. И. п. – стоя, держась обеими руками за верхний конец впереди вертикально стоящей палки. Полуприседание – выдох; и. п. – вдох. 3–4 раза. Темп медленный.
8. Свободная ходьба по кабинету, с маховыми движениями рук. На 3 шага – вдох; на 4–5 шагов – выдох. В течение 1–2 мин.
9. И. п. – стоя напротив партнера на расстоянии 3–4 м с набивным мячом (1–2 кг) в руках. Бросок мяча партнеру: движением снизу – 3–4 раза, толчком от груди – 3–4 раза, из-за головы – 3–4 раза. Дыхание произвольное. Темп средний.
10. И. п. – то же. Наклонившись вперед, положить мяч на пол – выдох, поднять мяч и выпрямиться – вдох. 4–6 раз. Темп медленный.
11. И. п. – то же. Перекатывание мяча из рук в руки вокруг себя. 6–8 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
12. И. п. – стоя левым боком к гимнастической стенке, держась левой рукой. Маховые движения правой ногой. Повернуться правым боком. Движение левой ногой. Дыхание произвольное. 4–6 раз каждой ногой. Темп средний.
13. И. п. – стоя спиной к гимнастической стенке, с захватом перекладины кистями рук на уровне головы, приподняться на носки, прогибаясь по преимуществу в грудном отделе позвоночника – вдох, и. п. – выдох. 4–6 раз. Темп медленный.
14. И. п. – стоя лицом к гимнастической стенке, держась на уровне таза, приседание – выдох; и. п. – вдох; 3–4 раза. Темп медленный.
15. Подвижная игра «сбить булаву», используя резиновые и набивные мячи. 3–5 мин.
16. Ходьба 2–3 мин, с хлопками в ладони впереди при каждом шаге. На 2–3 шага – вдох, на 3–4 – выдох. Темп средний, постепенно переходя к медленному.
17. И. п. – сидя на стуле. Поднять руки вверх – вдох, расслабленно «бросить» их вниз – выдох. 5–6 раз. Темп медленный.
18. И. п. – откинувшись на спинку стула, ноги выпрямлены, кисти на коленях. Согнуть руку в локте и ногу в колене – вдох. Расслабленно вернуть конечности в и. п. – выдох. Попеременно справа и слева 6–8 раз. Темп медленный.
19. И. п. – то же. Тыльное сгибание стоп, сжать кисти в кулак – вдох, расслабить все мышцы конечностей и туловища – выдох. 8—10 раз. Темп медленный.
20. И. п. – то же. Руки свободно опущены вниз, глаза закрыты. Спокойное дыхание. Представить себя отдыхающим на лоне природы. 2–3 мин.
