ЛФК и массаж при ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое хроническое поражение миокарда вследствие недостаточности его кровоснабжения из-за патологии питающих его сосудов.
Клинически ИБС проявляется в виде:
• стенокардии;
• инфаркта миокарда;
• атеросклеротического кардиосклероза.
Инфаркт миокарда – очаговый некроз сердечной мышцы в результате нарушения кровоснабжения (тромбоз или длительный спазм венечных сосудов). Размеры и локализация инфаркта зависят от величины патологически измененного сосуда и расположения питающего участка. Некроз завершается образованием рубца, который сказывается на сократимости миокарда. Инфаркт миокарда – одна из первопричин инвалидизации и смертности населения.
Факторами риска для возникновения инфаркта миокарда являются склеротические изменения сосудов сердца, психические травмы, перенапряжения при чрезмерных двигательных (даже однократных) и умственных нагрузках, повышенная свертываемость крови, травматическая болезнь и др.
Основные симптомы: длительная интенсивная боль за грудиной, отдающая в левую половину туловища и не снимаемая нитроглицерином, повышение температуры, изменения в анализе крови, признаки нарушения кровообращения (тахикардия, аритмия, изменение артериального давления, удушье, цианоз).
Недостаточность кровообращения (сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсация) – патологическое состояние, при котором не обеспечиваются потребности организма в кровоснабжении и нарушается тканевой обмен и функции органов и систем. Недостаточность кровообращения (Н) по степени выраженности делится на несколько степеней:
• Н-I – признаки недостаточности кровообращения проявляются при физической нагрузке;
• H-II – симптомы недостаточности кровообращения (субъективные и объективные) появляются и в покое. H-II делится на H-IIA и на H-IIБ. При H-IIA отмечаются признаки нарушения кровотока либо в большом круге кровообращения (страдает печень, развиваются отеки ног), либо в малом (патология в легких). H-IIБ застой крови и в малом, и в большом круге кровообращения;
• H-III – максимальное проявление всех признаков недостаточности кровообращения, в том числе в положении лежа.
Основными направлениями терапии являются: двигательный режим с существенным ограничением нагрузки в начале патологического процесса, лекарственные препараты (обезболивающие, нормализующие кровообращение и свертываемость крови), диетическое питание, ЛФК, массаж, психотерапия. Противопоказания к ЛФК и массажу могут быть временными: острая стадия заболевания, нарастание недостаточности кровообращения (Н-II и Н-III степени), появление тяжелых осложнений.
Методика ЛФК определяется следующими факторами: диагнозом; стадией заболевания; характером кровоснабжения миокарда; наличием осложнений; возрастом и физической подготовленностью пациента. Необходимо строго соблюдать основные педагогические принципы: постепенность, систематичность, чередование мышечных групп, наглядность, доступность, строгая последовательность при выполнении рекомендованных упражнений. ЛФК проводится по периодам заболевания: 1-й – острый; 2-й – функциональный, 3-й – тренирующий.
В первом периоде при наличии симптомов недостаточности кровоснабжения миокарда основной задачей ЛФК является улучшение периферического кровообращения и дыхания для компенсации деятельности ослабленного миокарда, улучшение его питания. Поэтому применяют упражнения малой интенсивности для мелких мышечных групп в сочетании с дыхательными и упражнениями на расслабление.
Во втором периоде основной задачей ЛФК является восстановлении функции миокарда за счет систематических тренировок с постепенным увеличением физической нагрузки (увеличение количества упражнений, их повторяемости, амплитуды движений, темпа, введения более трудных элементов).
В третьем периоде основной задачей ЛФК является поддержание функции других органов и систем, адаптация к бытовой и профессиональной нагрузке. Поэтому используются все исходные положения, снаряды, элементы спорта. Методика ЛФК определяется степенью тяжести заболевания. По этому признаку больных условно делят на четыре функциональные класса:
• с редкими приступами болей, возникающими при больших физических нагрузках. Кровообращение хорошо компенсировано. Возможно увеличение пульса в нагрузке до 140 удд./мин;
• с редкими приступами болей, возникающими при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, в гору. Имеются начальные признаки недостаточности кровообращения (Н-I). Допустимо возрастание частоты сердечных сокращений (ЧСС) в нагрузке до 130 удд./мин;
• с частыми приступами сердечных болей, возникающими при обычной нагрузке. Возможна аритмия и другие признаки нарушения кровообращения (Н-I – Н-IIА). Допустимо увеличение ЧСС до 110 уд./мин;
• с частыми приступами болей, возникающими даже в покое (Н-IIБ или Н-Ш). Лечение только в стационаре; ЧСС возрастает в нагрузке не более чем до 100 уд./мин.
Методика ЛФК обязательно должна учитывать степень недостаточности кровообращения.
При Н-III на фоне интенсивного лечения ЛФК решает задачи: профилактика осложнений; стимуляция компенсаторных сдвигов и улучшение психоэмоционального состояния. Поэтому при Н-III можно применять активные движения для мелких и средних мышечных групп (часть движений выполняется пассивно). Обязательны статические дыхательные упражнения. Все движения выполняются из исходного положения лежа на спине с приподнятым изголовьем, в медленном темпе, повтор 3–4 раза. Рекомендуется поверхностный массаж голеней. Возможен небольшой поворот на правый бок, небольшое приподнимание таза.
При Н-II основной задачей ЛФК является улучшение обмена веществ в миокарде; борьба с застойными процессами. Выполняются упражнения малой интенсивности, стимулирующие внесердечное кровообращение и облегчающие работу сердца.
При Н-IIБ ЛФК аналогична Н-III, но увеличивается число повторений до 8—10, дыхательная гимнастика выполняется с акцентом на выдох, что облегчает венозный отток, возможно выполнение упражнений для туловища из исходного положения лежа и сидя.
При Н-IIА упражнения выполняются из исходного положения сидя, лежа, стоя для средних и больших мышечных групп с большой амплитудой, дыхание с усилением и удлинением выдоха. ЛФК направлена на постепенную адаптацию организма к нагрузке. Поэтому наряду с лечебной гимнастикой можно выполнять дозированную ходьбу в медленном темпе.
При Н-I ЛФК решает задачу адаптации организма к бытовой и профессиональной нагрузке. Различные исходные положения при выполнении упражнений чередуются, допускаются дозированная ходьба, медленный бег, упражнения для средних и крупных мышц с умеренной интенсивностью, упражнения с предметами, с отягощениями, с сопротивлением, ходьба, медленный бег, малоподвижные игры. Полная амплитуда движений.
Упражнения должны выполняться в медленном темпе в дистальных сегментах конечностей для стимуляции внесердечного кровотока и чередоваться с дыхательными и упражнениями на расслабление. В последующие периоды включают упражнения для средних и крупных мышц в среднем и быстром темпе для улучшения адаптации к мышечной нагрузке. ЛФК выполняется в строгом соответствии с двигательным режимом (строгий постельный, постельный, палатный, общий).
ЛФК при строгом постельном режиме состоит из активных движений в мелких суставах кисти, стопы, пассивных движений в крупных суставах (с неполной амплитудой и укороченным рычагом). Дыхание в первые дни произвольное, затем в сочетании с движениями. Углубление дыхания нежелательно. Занятие завершается легким массажем.
ЛФК при постельном режиме расширяется за счет активных упражнений для крупных мышечных групп и туловища. Движения согласуются с дыханием. Темп выполнения упражнений медленный для крупных суставов и средний – для средних и мелких. Допускаются самостоятельные медленные движения конечностями, повороты в постели. Дыхательные упражнения выполняются с углублением и изменением выдоха.
ЛФК при палатном режиме усложняется за счет ускорения темпа выполнения упражнений, увеличения их амплитуды, кроме того, применяются гимнастические палки, булавы, мячи, гантели (0,5–1 кг). Используется дозированная ходьба (до 150–200 м) и подъем по лестнице (на 6—10 ступенек).
ЛФК при свободном режиме включает свободную ходьбу, подъем по лестнице (3–4 этажа), упражнения с отягощением (до 1,5 кг), малоподвижные игры. Увеличивается темп дозированной ходьбы.
Проведение ЛФК требует точного соблюдения исходного положения. На строгом постельном режиме – лежа на спине и полусидя (с приподнятым изголовьем); на постельном – сидя, со спущенными ногами, лежа, повороты в постели; на палатном – сидя, стоя, в ходьбе.
ЛФК при инфаркте миокарда начинают в первые дни заболевания при значительном уменьшении болей, снижении тахикардии, увеличении пульсового давления, положительной динамике по электрокардиограмме, нормализации температуры тела и анализов крови. Занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) проводятся не менее 2 раз в день по 5–7 мин в первые дни заболевания с постепенным расширением двигательного режима.
ЛФК при строгом постельном и палатном режиме способствует улучшению периферического кровотока; предупреждению застойных явлений и легочные осложнения, усилению перистальтики кишечника; улучшению психоэмоционального состояния.
При палатном режиме добавляются также: обеспечение самообслуживания, улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к бытовой нагрузке.
При свободном режиме создается общетренирующее воздействие.
Массаж при ишемической болезни сердца назначается в период реабилитации в комплексе с ЛФК и медикаментным лечением. Массаж улучшает сосудистый тонус, нормализует АД, устраняет явления застоя и активизирует обменные процессы. Массаж проводят при стенокардии, в период восстановления после инфаркта миокарда. Массаж назначается только лечащим врачом. Методика щадящая без энергичного воздействия, в медленном темпе, болевые ощущения не допустимы. Начинают массаж в области спины и воротниковой зоны, завершают в области сердца.
Методика массажа: поверхностное и глубокое поглаживание от нижнего края ребер к затылку и плечам. Поглаживание в области боковой поверхности туловища. Растирание спиралевидное и циркулярное в области остистых отростков грудного и шейного отдела позвоночника, паравертебральных зон этих областей. Начинают растирание опорной частью ладони, пилением, штрихованием на межреберных промежутках. Неглубокое разминание (продольное, поперечное) оказывает воздействие на широчайшие мышцы спины и верхний край трапециевидной мышцы. Вибрация непрерывная сверху вниз. Все приемы выполняются только сверху вниз. Заканчивается массаж воздействием в области сердца, массируется передняя поверхность грудной клетки слева (плоскостное и поверхностное поглаживание от грудины к ключице, к плечу и подмышечной впадине; мягкое растирание (линейное и спиралевидное, граблеобразное) основанием ладони области межреберных промежутков. Разминание ординарное по ходу мышечных волокон. Вибрация непрерывная от грудины к подмышечной области.
В области грудины применяются приемы поглаживания, растирания и вибрации сверху вниз. Область прикрепления ребер к грудине не акцентируется. Время проведения – 15–20 мин. Первые 3–5 процедур – не более 10 мин. Всего 10–15 процедур, выполняются через день. При хорошей переносимости подключают массаж верхних и нижних конечностей. При воздействии на суставы и мышечные группы приемы не интенсивные, часто используется прием выжимание.
Массаж при инфаркте миокарда. Снимает болевой приступ, психоэмоциональное напряжение, ускоряет мышечный кровоток, снимает рефлекторные механизмы, усиливающие спазм венечных сосудов; способствует профилактике тромбоэмболии, улучшению коронарного кровообращения.
Методика. Первая процедура общего массажа проводится в первый день, а затем повторяется 1–2 раза в сутки в течение 5—15 дней. После процедуры массажа больной дышит кислородом в течение 10–15 мин. Методика и продолжительность (10–20 мин) массажа зависят от глубины и распространенности инфаркта миокарда по данным ЭКГ, общего самочувствия больного и функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Используются приемы: поглаживание, растирание и неглубокое разминание. Массируют спину, нижние конечности, живот и верхние конечности; грудную клетку поглаживают. Массаж спины проводится в положении больного на правом боку, при этом врач (или массажист) левой рукой поддерживает больного за левую руку, а правой рукой выполняет массаж спины (растирание, ординарное разминание, поглаживание).
Противопоказания для проведения массажа: отек легких, эмболия легочной артерии, желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт легкого, отрицательная динамика на ЭКГ, указывающая на дальнейшее ухудшение коронарного кровообращения, общее тяжелое состояние.
Под влиянием массажа устраняется венозный застой, ускоряется скорость кровотока, улучшается тканевой обмен, отмечается положительная динамика ЭКГ. Вместе с этим улучшается самочувствие больного, он становится более активным, легче переносит первые дни постельного режима.
Инновационные комплексы ЛФК при инфаркте миокарда
После каждой серии упражнений с фиксацией следует медитативная релаксация мышц, выполнявших упражнение. Рекомендуется включение локальных физических упражнений (см. табл. 2) в начале основной части каждого занятия.
Строгий постельный режим
И. п. – лежа на спине. Дыхание свободное.
1. Легкий массаж ног; 15–20 поглаживаний. Самомассаж внешней и внутренней частей стоп, ахиллова сухожилия (стопа о стопу, пятка о пятку, стопой пятку).
2. Активное сгибание и разгибание пальцев ног 10–15 раз с кратковременной фиксацией в крайнем положении (1–3 с).
3. Пассивное сгибание и разгибание стоп. 6–8 раз с кратковременной фиксацией в крайнем положении (1–3 с).
4. Пассивные круги стопами по 5–6 раз, не отрывая пяток от опоры. Далее выполняется массаж или самомассаж ног в виде 15–20 поглаживаний с последующим отдыхом в течение 1 мин.
5. Пассивное сгибание и разгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. 3–4 раза.
6. Спокойное дыхание, медитативная релаксация 10–12 с.
7. Пассивные круговые движения в тазобедренных суставах. 3–4 раза.
8. Спокойное углубленное медитативное дыхание. 1 мин.
9. Поочередное активное сгибание и разгибание пальцев рук и ног. 10–15 раз с последующим потряхиванием в течение 10–12 с.
10. Легкий массаж кистей и ног. 10–12 поглаживаний. Самомассаж стопой о стопу, стопой о голень.
11. Спокойное дыхание 10–12 с.
Постельный режим
И. п. – лежа на спине. Дыхание свободное.
1. Медитативное дыхание. 1 мин.
2. Активное сгибание и разгибание пальцев рук. 10–20 раз с фиксацией в крайнем положении по 5 с.
3. Самомассаж кистей, начиная с пальцев по 2 мин на каждую кисть.
4. Сгибание и разгибание стоп. 10–15 раз с фиксацией в крайнем положении по 5 с.
5. Самомассаж стоп (не отрывая пяток от опоры), преимущественно тыльной стороны, начиная с пальцев по 2 мин на каждую стопу.
6. Поочередное сгибание коленей. 3–4 раза с фиксацией в крайнем положении по 5 с.
7. Углубленное медитативное дыхание, положив левую руку на область диафрагмы, а правую – на нижнюю часть живота. Следить за ритмичностью дыхания. 25–30 с.
8. Руки к плечам. Медленные круговые движения в плечевых суставах. 3–4 раза.
9. Движения надплечьями вверх-вниз с фиксацией в верхнем положении 3–5 с.
10. Руки вдоль туловища. Поворот туловища, придерживаясь одноименной рукой за край кровати, противоположной согнутой рукой опираясь о кровать. 1–2 раза.
11. Правая рука на груди, левая на животе. Углубленное диафрагмальное дыхание. 2–3 раза.
12. Руки вдоль туловища. Поочередное отведение ног в стороны. 2–3 раза. В крайнем положении на 3 счета зафиксировать позицию, на 4–6 релаксация. Вернуться в и. п.
13. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. 3–4 раза на каждую ногу.
14. Сгибание рук в локтях с одновременным сгибанием стоп, зафиксировать позицию – вдох; и. п. – выдох. 3–5 раз. Фиксация в момент сгибания на 1–3 с.
15. Полное спокойное дыхание с расслаблением всех мышц.
Середина постельного режима
И. п. – лежа на спине.
1. Руки вдоль туловища. Скольжение кистей к подмышечным впадинам – вдох; и. п. – выдох. 3–4 раза.
2. Самомассаж предплечий и нижних отделов плеча разноименными руками по 1 мин на каждую руку.
3. Придерживаясь за края постели, на счет 1–2 приподнять одну ногу до угла 30–50°, на счет 3–4 – фиксация положения, согнуть в колене, поставить стопой на кровать (7–8 раз). Разогнуть ногу, скользя пяткой по кровати. Повтор 2–4 раза на каждую ногу. Дыхание свободное углубленное.
4. Углубленное дыхание, следить за ритмичностью, выполнять 3–4 мин.
5. Поочередное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах с одновременным сгибанием и разгибанием пальцев. Повторить 10–15 раз; в крайних положениях статическая фиксация 1–3 с, релаксация 7–8 с.
6. Поочередное сгибание и разгибание стоп со статической фиксацией в крайних положениях в течение 1–3 с, релаксация 7–8 с при углубленном дыхании. 5—10 раз.
7. Одновременное выполнение упражнений 4 и 5. 4–5 раз.
8. Придерживаясь руками за край кровати, приподнимание и небольшое отведение ноги в сторону со статической фиксацией в крайних положениях в течение 1–3 с, релаксация 7–8 с при углубленном дыхании. 3–4 раза.
9. Руки к плечам. Отведение локтей в стороны – вдох; прижать локти к туловищу, наклон головы вперед – выдох. 4–5 раз.
10. Медленный переход в положение сидя с помощью методиста. 3–5 раз.
11. Углубленное дыхание. 1–1,5 мин.
12. Ноги согнуты в коленях, руки в упоре на локтях, небольшой подъем таза – вдох. И. п. – выдох. Повтор 4–5 раз; релаксация 15–20 с.
13. Сгибание рук в локтях с одновременным сгибанием стоп – вдох. 3–5 раз.
14. Полное спокойное дыхание с расслаблением всех мышц.
15. Медленный переход в положение сидя с помощью методиста (в первый день сидит 1–2 мин, во второй – 2–3 раза по 5 мин, третий день – без помощи 2–3 раза по 5—10 мин). Постепенно увеличивают положение сидя до 15 мин.
Палатный режим
И. п. – лежа, сидя, стоя.
1. Лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднять руки с поворотом ладоней через стороны вверх, потянуться – вдох. И. п. – выдох. 3–4 раза.
2. Лежа на спине, сгибание ноги (поочередно) с охватом голеней руками (выдох с задержкой в конце на 1–2 с), поднимание рук с разгибанием ноги (вдох с задержкой на вдохе на 1–2 с). 3–4 раза.
3. Лежа на спине, имитация ходьбы 5–7 раз; релаксация 7–8 с.
4. Сидя на стуле, руки на пояс. Прогибание туловища в грудном отделе – вдох. 3–4 раза.
5. Сидя на стуле, руки к плечам. Наклоны туловища в стороны с разгибанием одноименной руки в локтевом суставе, статическая фиксация в крайних положениях. 2–3 раза в каждую сторону, дыхание свободное.
6. Сидя на стуле, ходьба на месте с подтягиванием коленей к груди. 5–7 раз, дыхание свободное.
7. Стоя, держась за спинку кровати. Поднимание на носки, статическая фиксация в крайних положениях. 5—10 раз, дыхание свободное.
8. Стоя, ноги врозь, разведение рук в стороны – вдох, неполный наклон туловища вперед, руки вниз – выдох, статическая фиксация туловища 1–2 с в крайних положениях.
9. Стоя, держась за спинку кровати, полуприседание с выдохом. Статическая фиксация туловища 1–2 с в крайнем положении. 3–4 раза.
10. Стоя. Углубленное дыхание. 3–4 раза.
11. Медленная ходьба: 2 шага – вдох, 3 шага – выдох. 50–60 шагов в мин.
12. Сидя на стуле, поднимание рук в стороны-вверх – вдох; опускание через стороны вниз с одновременным сгибанием-разгибанием пальцев – выдох. 2–3 раза.
13. Сидя, держась за края кровати, с одновременным сгибанием (разгибанием) стоп, статическая фиксация в крайних положениях. 8—10 раз.
14. Лежа на спине, полное спокойное дыхание с расслаблением всех мышц.
Свободный режим
1. Стоя, руки поднять вверх, левую (правую) ногу отвести назад на носок. По 3–4 раза.
2. Стоя, повороты туловища в стороны, статическая фиксация туловища (1 с) в крайних положениях. 2–3 раза.
3. Стоя, наклоны туловища в стороны, статическая фиксация туловища (1 с) в крайних положениях. 2–3 раза.
4. Ходьба на месте с высоким подниманием колен. 5—10 раз.
5. Диафрагмальное дыхание. 3–4 раза.
6. Стоя, ноги врозь, разведение рук в стороны – вдох; и. п. – выдох.
7. Стоя у гимнастической стенки, рука на рейке на уровне плеч. Отведение одноименной руки и ноги в сторону, статическая фиксация в крайних положениях. 2–3 раза.
8. Стоя, держась за спинку кровати, полуприседание с выдохом. 3–4 раза.
9. Углубленное дыхание. 3–4 раза.
10. Сидя на стуле, броски мяча партнеру двумя руками. 1–3 мин.
11. Лежа на спине, поднимание рук в стороны вверх – вдох; опускание через стороны вниз с одновременным сгибанием-разгибанием пальцев – выдох. 2–3 раза.
12. Лежа на спине, полное спокойное дыхание с расслаблением всех мышц (медитативная релаксация).
При выполнении упражнений необходимо наблюдать за состоянием пациента, периодически определять частоту сердечных сокращений.
