ЛЕЧЕНИЕ
При лечении больных ОА в настоящее время большое значение придают устранению причин, способствующих прогрессированию дегенерации суставов. К ним относят ограничение длительной ходьбы и чрезмерной физической нагрузки, а также снижение массы тела (Трнавски К., 1994). При прогулках необходимо исключать быструю ходьбу, так как при быстрой ходьбе нагрузка на суставы начинает превышать массу тела в 1,5–2 раза.
При артрозе суставов ног рекомендуют исключить бег, прыжки и приседания. Ухудшают состояние суставов и усиливают боли длительная ходьба, особенно по неровной местности, подъем в гору, а также ходьба по лестницам.
При поражении суставов рук следует ограничить перенос тяжестей, стирку и любую другую тяжелую нагрузку на пальцы рук.
Основное в лечении ОА у больных пожилого и старческого возраста — активный образ жизни с постоянными физическими упражнениями, разработка суставов. Лечебная гимнастика ускоряет ликвидацию нарушений функций, предупреждает осложнения и создает новые условия для функциональной адаптации к повседневным физическим нагрузкам (Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1987). Кроме того, проводя лечебную гимнастику, больной активно участвует в лечебном процессе, что способствует его благоприятному психологическому настрою.
Можно рекомендовать движения в каждом суставе, но не более 5 однотипных движений (сгибаний, или разгибаний, или отведений, или вращений) за один сеанс. Желательно выполнять движения поочередно во всех суставах. Весь сеанс не должен превышать 7 — 20 мин с постепенным нарастанием длительности времени тренировки. Обязательна утренняя гимнастика. Она будет улучшать кровоснабжение в суставах, находящихся ночью в вынужденном покое, а также активизировать физиологические процессы в организме. Кроме того, лечебная гимнастика по утрам повышает общий жизненный тонус, создает бодрое, деятельное настроение.
Целесообразно проводить 2–4 сеанса лечебной гимнастики ежедневно с интервалами между ними не менее 2 ч, с разумным соотношением между движениями и покоем, чтобы периоды нагрузки чередовались с периодами покоя, во время которых сустав должен быть разгружен. Разгружать суставы ног нужно в положении лежа или сидя. В этих же положениях можно выполнить несколько движений в суставах (сгибание, разгибание, велосипед) для восстановления кровообращения после нагрузки.
Лечебная гимнастика предотвращает атрофию мышц, увеличивает мышечную силу, создает мышечный корсет вокруг суставов.
Необходимо помнить, что должны быть исключены движения, вызывающие боль. Боль всегда сопровождается спазмом сосудов и регионарной мускулатуры, что затрудняет кровоснабжение сустава, нарушает питание хряща. Кроме того, спазм мускулатуры вызывает перенапряжение связочного аппарата. Использование упражнений «через преодоление боли» приводит к анабилитации, т. е. к прямо противоположному эффекту. В случаях выраженной боли при движении сустава, для предохранения от нее и в то же время для предотвращения атрофии мышц могут быть использованы статические упражнения. Например, напряжение четырехглавой мышцы бедра при полностью разогнутом коленном суставе. Для предупреждения развития сгибательной контрактуры тазобедренного сустава желательны регулярное пребывание в положении лежа на животе и упражнения в том же положении.
Даже в пожилом возрасте для больных ОА доступна и спортивная нагрузка — ходьба на лыжах, плавание. Плавание в бассейнах с температурой воды не менее 32 °C очень рекомендуют для пациентов с поражением суставов позвоночника и нижних конечностей, так как движения в воде осуществляют без нагрузки веса тела. При поражении тазобедренных суставов артрологи особенно рекомендуют езду на велосипеде (велотренажере) и на лошади, так как движения в этих суставах выполняют без весовой нагрузки, а при езде на лошади — и при воздействии тепла. Продолжительность курса лечения ездой на лошади — 10–14 дней.
Желательны для улучшения психологического состояния больных дозированные спортивные игры — городки, бадминтон. Элементами дозированности являются: сокращение продолжительности игры, включение пауз для отдыха (Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1987).
При выраженном нарушении ходьбы можно использовать и помощь при опоре. Обычную трость следует держать в руке, противоположной пораженному тазобедренному или коленному суставу. Она помогает корригировать распределение весовой нагрузки, что способствует уменьшению травматизации сустава. Массаж мышц (обходя суставы) также улучшает общее самочувствие, снимает болезненный спазм мышц, улучшает кровообращение, передачу нервных импульсов, тем самым обеспечивая улучшение питания суставного хряща (Каррей Х. Л. Ф., 1990).
Для больных ОА целесообразна диета с ограничением соли, сахара, крепкого чая, кофе, солений, копченостей, острых блюд. Это способствует улучшению чувствительности сосудистых рецепторов, восстановлению тонуса сосудов, нормализации обмена хондроцитов. Вместо соли можно добавить ароматические вещества: укроп, петрушку, тмин, пастернак, морскую капусту, которые будут оказывать и целебное действие. Целесообразно включение в рацион пищи, содержащей серу (чеснок, лук), так как сера необходима для построения костей, хряща и соединительной ткани. При ОА в старшем возрасте необходим достаточный прием воды (не менее 8 стаканов в день).
В то же время желательно снижение калорийности пищи, чтобы уменьшить массу тела, нагрузку на суставы позвоночника и нижних конечностей. Лишние килограммы увеличивают нагрузку на суставы в 4–5 раз. В сутки человеку необходимо всего 29 г животных белков для женщин и 34 г — для мужчин (мяса, рыбы, яиц, молока).
Для пожилых пациентов целесообразен рыбный пищевой рацион. Рыба содержит много фосфора, кальция, железа, что способствует нормализации минерального обмена. Кроме того, жир морских рыб (скумбрии, мойвы, трески) представлен высокополиненасыщенными жирными кислотами (эйкозогексоеновой и докозопентаеновой), которые увеличивают альфа-липопротеиды и способствуют удалению бета-липопротеидов, уменьшая проявления атеросклероза, улучшая кровоснабжение всех органов, в том числе и суставов.
Значительное количество фосфора содержат яичный желток, сыр, отруби, редис, огурцы, салат, бобовые, орехи, смородина. Кальция много в молочных продуктах (твороге, брынзе), яичном желтке, в которых также содержится большое количество жирорастворимых витаминов — А, Е и D. Значительное количество кальция, необходимого костно-мышечной ткани, содержат овощи, особенно цветная капуста, брюква, бобовые, а также фрукты, миндаль, инжир и ягоды. О. И. Балюк [и др.] (1991) выявили клиническую эффективность у больных ОА 14 — 21-дневных курсов разгрузочно-диетической терапии (РДТ). Положительное влияние РДТ авторы объясняют, помимо снижения массы тела и уменьшения нагрузки на суставы, прежде всего улучшением микроциркуляции, тканевого метаболизма в целом и обмена хряща. Для очищения организма от отработанных веществ, что будет увеличивать продолжительность жизни больных за счет улучшения обмена веществ и уменьшать дегенерацию хряща, необходим прием энтеросорбентов (активированного угля, отрубей). Энтеросорбенты — гемицеллюлоза и пектиды — содержат овощи (тыква, капуста, морковь, свекла). Их достаточно в фруктах и ягодах (яблоках, грушах, черной смородине, малине).
Биохимические процессы в хрящевой ткани улучшают хондропротекторы. Хондропротектор Дона (глюкозамина сульфат с низкой молекулярной массой) используют для синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов, формирующих полисахаридную сеть синовиальной жидкости, ткани хряща.
В настоящее время рекомендуют использование комбинации двух синергичных хондропротекторов — хондроитин сульфата и глюкозамина. Эти сочетания содержат артра, терафлекс, хондро КОНДРОнова. Помимо восстановления хряща, они снимают боль и воспаление в суставах.
Хондропротектором растительного происхождения является пиаскледин (экстракт авокадо). Особенность препарата состоит в том, что он усиливает синтез коллагена в хрящах и обладает противовоспалительными свойствами.
По типу хондропротекторов действуют, являясь метаболическими предшественниками гликозаминогликанов, витамин А, пантотенат кальция, глютаминовая кислота, метионин, галактоза, магнезия, соматомедин С (Митрович Д., 1993; Feitellvich Y. [et al.], 1983). Обмен хряща улучшают АТФ, фосфаден, так как фосфаты являются донаторами большого запаса энергии и регуляторами ферментных систем (Астапенко М. Г., 1989).
Деятельность хондроцитов при ОА стимулирует человеческий интерлейкин-I (Yanu V. S. [et al.], 1994). Коррелируют гипоксию антиоксиданты (витамины А, Е, С, рутин, каталаза, оргатеин-супероксиддисмутаза, мексидол, убинон-кофермент Q). Применение антиоксидантов, помимо нормализации обмена хрящевой ткани, увеличивает продолжительность жизни на 15–20 %. Г. С. Козлов [и др.] (1991) вводили при ОА супероксиддисмутазу внутрисуставно по 0,004 г 1 раз в неделю, 6 инъекций на курс. В качестве антигипоксантов авторы рекомендуют оксибутират натрия, ноотропил.
Состояние хондроцитов улучшают геропротекторы. В настоящее время считают, вероятно, канцерогенными анаболические стероидные гормоны (ретаболил и его аналоги). Особенно они опасны в пожилом возрасте при аденомах и опухолях предстательной железы. Более доступны и безопасны анаболические нестероидные препараты: фолиевая кислота, витамины В6, В12, В15, метилурацил, оротовая и аспарагиновая кислоты, а также близкие к ним — унитиол, церебролизин, которые необходимы в старшем возрасте и для лечения ряда сопутствующих заболеваний (атеросклероза, нарушений водно-солевого обмена и др.).
Для лечения ОА целесообразно использовать сосудорасширяющие вещества (нитраты продленного действия, спазмолитин и его аналоги). Использование нитратов целесообразно потому, что нитроглицерин, помимо расширения сосудов, стимулирует синтез и освобождение простагландинов из тканей, улучшая местный кровоток (Rey E. [et al.], 1983). При реовазографии мы регистрировали купирование гипертонуса и исчезновение боли после приема нитроглицерина.
Боль при ОА может быть обусловлена не только синовитом, но и растяжением суставной капсулы, связок, раздражением нервных окончаний в периосте, над остеофитами, микропереломами трабекул, внутрикостной гипертензией, мышечным спазмом. Следовательно, при ОА не всегда есть необходимость в противовоспалительных препаратах (Brandt K. D., 2000).
Парацетамол может быть альтернативой другим НПВП при ОА у больных со слабо выраженным болевым синдромом. Механизм его действия: понижение активности окисленных форм циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) в ЦНС и спинном мозге (Outllet M., Percival M. D., 2001). Парацетамол 4000 мг/сут давал не меньший эффект, чем ибупрофен, который имеет более высокую токсичность по отношению к пищеварительному тракту. Парацетамол не угнетает синтез простагландинов в эпителии почек, не влияет на функцию тромбоцитов (Коваленко В. Н., Борькевич О. П., 2003).
Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны при неосложненном ПОА и ВОА, так как они угнетают синтез простагландинов и, следовательно, нарушают местный кровоток в суставе, выработку протеогликанов, обменные процессы хондроцитов (Watson M. C. [et al.], 2002). Кроме того, нецелесообразно применение НПВП вследствие того, что полное снятие болевых ощущений скрывает опасность чрезмерной перегрузки пораженного сустава (Трнавски К., 1994).
НПВП угнетают ЦОГ, угнетают образование простагландинов: накопление простагландинов коррелирует с интенсивностью воспаления и гиперальгезией, повышает чувствительность специализированных нейронов-ноцицепторов к различным стимулам (Насонова В. А., 2001).
Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин и т. д.) оказывают отрицательное влияние на желудочно-кишечный тракт, которое возникает незаметно для больных (за счет обезболивающего эффекта) и проявляется тяжелыми осложнениями.
Терапевтические эффекты НПВП (противовоспалительный, анальгетический и жаропонижающий) связаны с их способностью ингибировать циклооксигеназу (ЦОГ) — фермент, регулирующий образование простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты. В настоящее время открыты две изоформы ЦОГ.
ЦОГ-1 — структурный фермент, постоянно присутствующий в клетках различных органов, который регулирует продукцию ПГ, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток, способствуя регуляции местного кровотока, в том числе в суставах, почках, вне зависимости от центральной регуляции кровотока, защищая слизистую желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов. Уровень активности ЦОГ-1 остается относительно постоянным, а экспрессия ЦОГ-2 повышается до 80 раз при воспалении (Cavanaugh P. F. Jr. [et al.], 1995). ЦОГ-2 участвует в злокачественной трансформации клеток (Насонов Е. Л., 2000). Обе изоформы ЦОГ имеют одинаковую молекулярную массу (71 KD), однако лишь 60 % их аминокислот гомологичны. ЦОГ-1 находится главным образом в цитоплазме или эндоплазматическом ретикулуме.
ЦОГ-2 располагается перинуклеарно и в эндоплазматическом ретикулуме. ЦОГ-2 обусловливает синтез простагландинов, которые вызывают воспаление, гиперальгезию, клеточную пролиферацию и деструкцию тканей. Стимулируя синтез оксида азота, они обусловливают гиперемию, повышение проницаемости сосудов. Индукторами активности ЦОГ-2 являются «провоспалительные» цитокины (ИЛ-1, ФНО, эпидермальный и тромбоцитарный факторы роста), которые принимают участие в продукции простагландинов, вовлеченных в процессы воспаления, мутагенеза, клеточной пролиферации и деструкции (Насонов Е. Л., 2001).
Положительные терапевтические эффекты НПВП (противовоспалительный, анальгетический, жаропонижающий) связаны с их способностью ингибировать ЦОГ-2, а нежелательные реакции (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) — с подавлением активности ЦОГ-1.
НПВП, угнетающие ЦОГ-1 и ЦОГ-2, относят к НПВП 1-го поколения (ацетилсалициловая кислота, все «стандартные» НПВП), а препараты, угнетающие преимущественно ЦОГ-2, — НПВП 2-го поколения. НПВП 2-го поколения (нимесулид 100 мг 2 раза в день, мелоксикам 7,5 мг/сут) обладают умеренной селективной активностью в отношении угнетения ЦОГ-2. Выраженной селективностью в отношении угнетения ЦОГ-2 обладают целекоксиб (целебрекс) 100 мг 1–2 раза в сутки, рофекоксиб (Михайлов И. Б. [и др.], 2003). Необходимо отметить, что НПВП 2-го поколения (в частности, мелоксикам) не ингибируют образование протеогликанов, т. е. являются «хондронейтральными» препаратами (Насонов Е. Л., 2001).
В связи с подавлением ЦОГ-1 НПВП могут нивелировать эффект антигипертензивных препаратов (ИАПФ, ББ). ЦОГ-2 (коксибы) вызывали повышение систолического и диастолического артериального давления, но удачно сочетаются с различными антигипертензивными препаратами при наличии риска тромбозов.
При периодических и кратковременных (до 3–5 дней) болях в суставах, возникающих после значительной нагрузки, «стартовых» болях, обусловленных преимущественно ишемией суставов, целесообразны нитраты продленного действия. Нитраты расширяют артериолы и периферические вены, что способствует увеличению функционирующих капилляров, стимулирует синтез простагландинов и протеогликанов. Способствуют улучшению кровоснабжения суставов папаверин, дибазол, андекалин, спазмолитин, трентал, препараты белладонны (беллатаминал, валокормид). Оказывает анестезирующее и сосудорасширяющее действие через рецепторы сосудов 2 % раствор новокаина. Его применяют внутримышечно по 5 мл ежедневно, 15 инъекций на курс, всего три курса в год.
При частых спазмах сосудов, наблюдаемых в период длительного психоэмоционального стресса, как и при выраженных морфологических изменениях хрящевой и костной тканей, в полости сустава возникает гипоксия, значительно изменяется обмен веществ. Вследствие этого, а также из-за раздражения синовиальной оболочки детритом, высвобождаются биологически активные вещества (кинины, серотонин, ацетилхолин, гистамин и др.) и активируются ферменты, которые, в свою очередь, раздражают болевые рецепторы, боль в суставах становится стойкой. Эти же вещества выделяются при присоединении воспаления (осложнения ОА реактивными синовитами, бурситами).
В этих случаях необходимы антигистаминные, антиферментные препараты, НПВП, но на непродолжительный срок, так как их прием способствует прогрессированию артроза (Астапенко М. Г., 1989;
Palmoski M. Y. [et al.], 1982). Из НПВП первого поколения при ОА более приемлем вольтарен (Сигидин Я. А. [и др.], 1994). Вольтарен, в отличие от других НПВП, не тормозит включение серы в протеогликаны и не угнетает их синтез. Вольтарен (ортофен, диклофенак натрия) сочетает выраженный противовоспалительный эффект с хорошей переносимостью. Быстро покидая сосудистое русло, вольтарен длительно задерживается в синовиальной жидкости воспаленных суставов. Вольтарен-драже применяют по 5 мг/сут. Целесообразен прием 2/3 дозы НПВП за 1 ч до максимальных болей, а остаток дозы — через 12 ч. Выраженным анальгетическим эффектом обладает артролизен (ОКИ), лизиновая соль кетопрофена в капсулах по 320 мг (в свечах; применяют также внутримышечно, внутривенно). Наиболее эффективны и безопасны НПВП 2-го поколения (целебрекс, мелоксикам, ацеклофенак). Целебрекс в дозе 100 мг 2 раза в сутки подавляет синтез провоспалительного простагландина Е2, достоверно увеличивает синтез протеогликанов и уменьшает их распад, не вызывая гастропатии, энтеропатии и кардиоваскулярных осложнений. Доза ибупрофена — 400–600 мг 3 раза в сутки, кетопрофена — по 100 мг/сут, диклофенака — 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикама — 12–16 мг/сут.
Наиболее эффективны и безопасны НПВП второго поколения (целебрекс, рофекоксиб, мелоксикам, этодолак). Показаниями к назначению ингибиторов ЦОГ-2 являются наличие факторов риска: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни и кровотечений из желудочно-кишечного тракта, одновременный прием глюкокортикоидов или антикоагулянтов, тяжелые сопутствующие заболевания (Walker-Bone K. [et al.], 2000).
По данным P. А. Bacon, S. Todesco (1994), у пожилых пациентов препаратом первой линии из НПВП является этодолак, рекомендуемый по 300–600 мг/сут. Этодолак стимулирует синтез коллагена и протеогликанов (Митрович Д., 1993).
При наличии у пациентов ОА сопутствующей язвенной болезни, гастродуоденита рекомендован артротек (сочетание диклофенака с миопростолом, пополняющим защитные простагландины, обволакивающие слизистую желудка). Однако курс лечения артротеком имеет высокую стоимость.
Несмотря на дифференцированный подход, НПВП у больных пожилого и старческого возраста нередко вызывают осложнения в желудочно-кишечном тракте, самыми опасными из которых являются кровотечения. По данным института ревматологии РАМН, частота язвенных кровотечений в России соответствует мировой — 0,4 % населения в год. Так как примерно 400 млн человек на земном шаре ежегодно постоянно принимают НПВП, то больных с язвенными кровотечениями оказывается 1,6 млн. Поэтому НПВП нецелесообразно принимать длительно. Желательно их использовать в период обострения короткими курсами (по 5–7 дней), а после уменьшения воспаления переходить на анальгетики в минимальных суточных дозах (учитывая опасность полного снятия болей).
K. С. Browning, K. Johnson (1994) рекомендуют после 14 дней приема НПВП внутрь переходить на использование мазей.
Используют противовоспалительные мази (индометациновую, перклюзоновую, бутадионовую, троксевазин, крем «Долгит», фастум-гель, гель найз, артрозилен аэрозоль 15 % и гель 5 %); отвлекающие мази (випратокс, випраксин, випросал); согревающие мази (финалгон) (Мазуров В. И., 2000). Мази наносят тонким слоем, не втирая, 2 раза в день в область пораженных суставов.
Для уменьшения экссудации при реактивных синовитах и бурситах назначают антигистаминные препараты, витамин С (до 1 г/сут), а также антибактериальные препараты(сульфаниламиды продленного действия, нитрофурановые (фурагин, фуразолидон), метронидазол, хиноксидин, никодин). Антибактериальные средства будут одновременно санировать очаги хронической инфекции, особенно частые в желудочно-кишечном тракте в пожилом возрасте (хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический энтерит). Очаги хронической инфекции ослабляют иммунную систему, препятствуют ликвидации осложнений ОА.
При лечении ОА следует учитывать зависимость усвоения лекарственных препаратов от состава пищи. Так, например, молоко, жиры затрудняют всасывание аскофена, цитрамона в кровь. Сахар и кофеин, напротив, ускоряют метаболизм лекарств. Они слишком быстро проходят свой путь в организме и не успевают в достаточной мере оказать лечебный эффект. Молоко, чай, кофе, орехи ограничивают всасывание препаратов железа (ферроплекса, ферамида, ферроградумента, тардиферона). Молоко не рекомендуют при приеме кальция, тетрациклина. При лечении сульфаниламидами нежелательны продукты, содержащие в большом количестве фолиевую кислоту (печень, дрожжи, яйца, свекла, шпинат). Применение мочегонных препаратов требует увеличения в пищевом рационе картофеля, фасоли, арахиса, семян подсолнечника, кураги. Бета-адреноблокаторы снижают артериальную гипертензию лишь при низком содержании натрия в организме.
При выраженном обострении вторичного синовита внутрисуставно вводят гиалурон, synocrom (гиалуронат натрия), артрон.
Уменьшают проявления реактивного синовита ингибиторы протеаз — альфа-антитрипсин, контрикал, трасилол. Трасилол в полость сустава вводят по 20–25 тыс. ЕД 1 раз в нед., 2–3 инъекции на курс. Помогает при реактивных синовитах внутрисуставное введение бета-микроглобулина, а также так называемой «искусственной суставной смазки» — поливинилпиррoлидона (гемодез, содержащий ионы магния, натрия, калия, кальция и хлора). Он особенно эффективен в комбинации с диметилсульфоксидом (ДМСО). Поливинилпиррoлидон применяют по 5 — 10 мл 1 раз в нед. При реактивном синовите, осложняющем гонартроз, отметили эффект внутрисуставного введения двух производных гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярная масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярный (молекулярная масса 6000 килодальтон) — synocrom (гиалуронат натрия), sodium hyaluronate (Kondo M. A., Nakatani T., 1995).
L. C. Lohmander [et al.] (1996) у пациентов в возрасте 60 лет и старше при длительности заболевания более 10 лет выявили эффективность лечения hyаluronat (25 мг внутрисуставно, еженедельно, 4 введения на курс). Б. Ф. Немцов, О. В. Симонова (2005) рекомендуют для внутрисуставного введения нолтрекс, полиакриламиновый гель, 2,5 мл в сустав, 2–3 инъекции на курс.
А. А. Матулис (1991) рекомендует внутрисуставно орготеин, который уменьшает перекисное окисление липидов (ПОЛ) и нейтрализует супероксидные анион-радикалы в очаге воспаления.
В. Загородный [и др.] (1991) с хорошим результатом при реактивном синовите внутрисуставно вводили даларгин (опиоидоподобный противовоспалительный препарат), используя на курс 3–4 инъекции с интервалом в 3 дня.
Периартикулярное или внутрисуставное введение глюкокортикоидов, например в область ахиллова сухожилия или дегенеративно измененной вращающей манжетки плеча, может ускорить возникновение разрыва в связи с прогрессированием дистрофии или асептического некроза, что особенно опасно в пожилом возрасте (Ейтс А., 1990).
При неэффективности традиционных методов терапии целесообразно использование альтернативных способов лечения.
Хороший эффект у больных ОА достигнут при проведении транскраниальной электростимуляции (ТЭС) опиоидных структур гипоталамуса и ствола мозга. Ее достигают с помощью аппарата «Трансаир», вызывающего эффект при воздействии прямоугольными импульсами с частотой 77 Гц и длительностью 2,5 мс. Курс лечения — 7 сеансов ежедневно (в пожилом возрасте через день), продолжительностью 30 мин (Заболотных И. И., 1989). Лечебный эффект можно объяснить возникновением нескольких патогенетических механизмов: анальгезией, стабилизацией вазомоторной регуляции и способностью активировать процессы репарации. Эндогенные опиоиды мобилизуют выработку защитных простагландинов — Ер Iр, улучшающих местный кровоток при его резком нарушении, обусловленном нарушением центральной гемодинамики. Благодаря нормализации тонуса сосудов уже в момент сеанса ТЭС происходит улучшение кровоснабжения суставов. Это подтверждено нами повышением кожной температуры над суставами, снижением термоасимметрии над ними и уменьшением боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после каждого сеанса ТЭС и в целом после курса лечения. Параллельно отмечены достоверное повышение в крови концентрации эндогенных опиоидов (бета-эндорфина) и уменьшение суставного и функционального индексов. Использование ТЭС при лечении ОА в пожилом возрасте позволяет одновременно снизить повышенное артериальное давление, улучшить психические процессы — кратковременную память, внимание, увеличивать эмоциональную активность и возможность самообслуживания (Заболотных И. И., Заболотных В. А., 2000).
Способствует уменьшению болей физиотерапия. Для общего воздействия, нормализации сосудистого тонуса через сосудодвигательный центр используют аппараты «Динара», «Электронаркон», «Трансаир». На область воротниковой зоны применяют дециметровую микроволновую терапию (ДМВ), крайне высокочастотную терапию (КВЧ) и лазеротерапию (красный и инфракрасный лазеры). Проводят лекарственный электрофорез с новокаином, ганглиоблокаторами, дибазолом.
На область суставов и при поражении позвоночника паравертебрально используют электрофорез или фонофорез с новокаином, даларгином, дифацилом, ДМСО. Применяют аппликации с хлористым кальцием, йодистым натрием, препаратами серы (ихтиол), салицилатов, новым хондропротектором — хонсуридом (Пастель Б. Б., 1991). Эффективны амплипульсфорез и постоянный ток с артрозиленом, с ихтиолом (Комарова Л. А., Егорова Г. И., 2007), сочетание лазероэлектромагнитного излучения аппаратами «Изель», «Soflaser-202», «AL-60», ДМВ— и КВЧ-терапия.
Диметилсульфоксид (димексид — ДМСО) особенно ценен при ОА. Он сочетает в себе противовоспалительные, спазмолитические, антикоагулянтные и противоотечные свойства, а также оказывает бактериостатическое и фунгицидное действие. Рекомендуют аппликации из марли, необильно смоченной 50 % раствором ДМСО, над суставом и околосуставными тканями. Поверх марли накладывают вощеную бумагу и прибинтовывают к пораженной области. Аппликация длится от 30 мин до 1 ч. Димексид, используемый при электрофорезе, улучшает проводимость в кожу других препаратов. При поражении позвоночника можно использовать электрофорез или ультразвук паравертебрально на область соответствующего сегмента.
Улучшают местное кровообращение индуктотерапия, лазеро-, баро— и магнитотерапия, диадинамические и интерферентные токи, коротковолновая терапия. Эффективны при ОА аппликации парафина, озокерита или грязи с температурой 38–40 °C на протяжении 15–20 мин. На курс — 12–14 процедур. Способствуют улучшению кровотока в суставах хлоридно-натриевые, сероводородные, кислородные («жемчужные») и радоновые ванны. Радоновые ванны особенно показаны при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и нервной систем. При нарушениях обмена и эндокринной дисфункции в пожилом возрасте целесообразны йодообменные ванны. Продолжительность лечения ваннами в пожилом возрасте 10–15 мин при температуре 36–37 °C. После гидротерапии — отдых в течение 1–1,5 ч.
Показания к физиотерапевтическому лечению определяют в зависимости от характера, локализации обострения и сопутствующей патологии. Следует осторожно подходить к использованию УВЧ для пожилых пациентов.
Особенности физиотерапевтического лечения у старых людей заключены в укорочении экспозиции сеанса, меньшей площади воздействия, значительных интервалах между сеансами.
При ОА целесообразна фитотерапия. Успокоительным, болеутоляющим и спазмолитическим действием, особенно при ночных болях, обладают настои из листьев мяты, корня валерианы и шишек хмеля (1 столовую ложку сбора залить 2 стаканами холодной воды на 2–3 ч, затем довести до кипения). Применять равномерно в течение дня при обострении процесса. Седативным эффектом обладают также ландыш, боярышник, пустырник, синюха.
Необходимо использовать официнальные растительные седативные средства (препараты валерианы, синюхи, ландыша, боярышника, пустырника, пиона). Можно рекомендовать официнальный чай, применяемый при нарушениях обмена веществ (черника, кукурузные рыльца, спорыш, листья брусники, створки фасоли, корень пырея).
А. А. Крылов [и др.] (1992) рекомендуют следующие рецепты:
· цветы липы, календулы по 3 части (ч.), корней девясила, травы тысячелистника по 2 ч., мяты, душицы, зверобоя по 1 ч. 5 г смеси залить стаканом кипятка, настоять 1 ч. Принимать по 200 мл утром и вечером до еды;
· листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, створки плодов фасоли по 3 ч., травы спорыша, хвоща, корней девясила по 2 ч. 20 г смеси настоять 12 ч в 1 л воды, кипятить 5 мин, настоять 30 мин, отжать и принимать по 100 мл 4 раза в день после еды.
При ОА вместо чайного листа и кофе рекомендуют чаи из листьев и соцветий маргаритки, травы и цветов пижмы, календулы, липы, тысячелистника, лабазника (таволги), душицы, мать-и-мачехи, малины, черемухи (цветы и листья), вишни. Целесообразны настои из корня, цветов, семян и листьев сельдерея, корня лопуха. Для приготовления настоев 1 столовую ложку сырья заливают 1 стаканом кипятка, настаивают 15 мин. Употребляют по 1 столовой ложке 3–4 раза в день.
Для снятия местного болевого синдрома целесообразны компрессы из настоек коровяка (медвежье ухо), сирени, цитварной полыни, валерианы. Настойки приготовляют следующим образом: банку сырья настоять на 500 мл водки около 3 нед.
Полезны компрессы из:
— листа лопуха, мать-и-мачехи, капусты, хрена (можно засушенные, размочить в теплой воде). Накладывать на ночь. Курс лечения — 2 нед.;
— 1,5 стакана сока редьки, 1 стакан меда, 1 столовую ложку соли и полстакана водки смешать. Накладывать на ночь. Курс лечения — 2 нед.
Б. М. Прокин [и др.] (1996) рекомендуют следующие мази:
· лист лавра благородного (6 ч.), хвою можжевельника (1 ч.) растереть в порошок и смешать с 12 ч. сливочного масла или свиного сала;
· 1 столовую ложку порошка из шишек хмеля растереть с 1 столовой ложкой свиного сала или сливочного масла.
Рекомендуют лечение маслом багульника: 2 столовые ложки измельченного болотного багульника смешивают с 5 столовыми ложками подсолнечного масла, настаивают 12 ч в закрытой посуде на горячей плите (изредка помешивая). Затем смесь процеживают.
Компрессы, настойки, мази, раздражая нервные окончания в коже, рефлекторно приводят к ее насыщению кислородом, что заглушает боль.
Целесообразно, особенно при болях в позвоночнике, использовать рефлексотерапию с кусочками перцового пластыря размером 1 1 см, наклеенного на биологически активные и болевые точки. Срок наклейки — 5–7 дней, до исчезновения болей. После одного дня перерыва наклейку можно повторить (Прокин Б. М., Прокина О. Б., 1996).
При поражении ОА нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника помогает снять боль аппликатор Кузнецова. Две пластинки аппликатора (размерами 10 7 см) прикладывают на 2 мин на подворотниковую, заднюю, поверхность шеи перед сном или в период дневного отдыха. Одновременно со стимуляцией биологически активных точек, со снятием боли, нормализуется деятельность вегетативной нервной системы вследствие рефлекторного раздражения вегетативных ганглиев, что проявляется в ощущениях тепла, успокоения, появлении чувства сонливости. Эта процедура ускоряет процесс засыпания.
Использование нетрадиционных методов, наряду с применением психотерапии, аутогенной тренировки, со стремлением справиться с болью, помогает прекращению приема анальгетиков, применяемых больными ОА в течение многих лет, особенно при сопутствующих головных болях.
Прекращение приема анальгетиков может быть достигнуто также с помощью специальных упражнений, излагаемых во многих изданиях по борьбе с хронической болью (Боллз Э. Б., 1995; Мартынов С., 1995; Forster R., 1993).
При резко выраженных местных изменениях в суставах, преимущественно при ВОА, больным необходима ортопедическая помощь. При поражении суставов ног целесообразно использовать трость, костыли, коляску. При изменениях позвоночника — применять шейный головодержатель и поясничный корсет. При стойких мышечных и неврологических расстройствах вследствие поражения шейного отдела позвоночника для ограничения его подвижности Институт геронтологии использует полужесткий высокий воротник, верхний край которого соответствует очертаниям челюсти и затылка, нижний — грудной клетки и надплечий. По шаблону делают выкройку из картона, который плотно окутывают ватой и обшивают мягкой тканью. На свободные концы его пришивают по две тесемки для завязывания на задней поверхности шеи (Подрушняк Е. П., Остапчук А. Д., 1982). Съемный корсет позволяет больным пожилого возраста периодически заниматься лечебной гимнастикой для формирования собственного мышечного корсета, который будет уменьшать раздражение сосудов и нервов при движении позвоночника. При выраженном гонартрозе помощь в передвижении оказывают ортезы, которые ограничивают подвывихи, не препятствуя сгибанию и разгибанию коленного сустава.
При резком болевом синдроме, значительном нарушении движений в суставах необходимо использовать хирургическое лечение ОА, чаще всего тазобедренных и коленных суставов. Преимущественно производят межвертельную остеотомию, резекционно-ангуляционную предвертельную остеотомию, подмыщелковую остеотомию. Ламинэктомия, артродез необходимы лишь в крайне тяжелых случаях (при нестихающей боли и неврологических осложнениях), так как эти операции, в свою очередь, вызывают значительные нарушения статики и движений.
С учетом данных литературы (Астапенко М. Г., 1989), особенностей клинических проявлений и нашего опыта лечения, целесообразно использование трех вариантов лечения ОА.
1-й вариант.Для всех форм ОА, протекающих без осложнений.
Наряду с диетой и достаточной, но без перегрузки, двигательной активностью, трижды в год профилактически или в период обострения заболевания проводить курсы комплексного лечения. На курс назначают 15 внутримышечных введений 2 % раствора по 5 мл новокаина одновременно с витаминами В1, В6, В12 и АТФ. Введение АТФ может быть заменено фосфаденом, рибоксином (2 мл 2 % раствора в/м или 0,05 г 2–3 раза в день) или глютаминовой кислотой, принимаемыми в течение месяца. Это необходимо сочетать с одновременным приемом миолитиков (папаверина, спазмолитина, андекалина, антагонистов кальция или атропина), а также малых седативных препаратов (валерианы, ландыша, пустырника, боярышника), микроэлементов, антиоксидантов (витаминов Е, А, С, Р), пантотената кальция.
Желательно дважды в год проводить курсы хондропротекторов — терафлекса, артры, препарата «ДОНЫ». В комплексное лечение необходимо включать лечебную гимнастику, физиотерапию, психотерапию. По возможности — ежегодно или через год проводить санаторно-курортное лечение с применением ванн (сероводородных, радоновых, соленых).
2-й вариант.Для больных с выраженным ПОА или ВОА, осложненными реактивным синовитом, бурситом или другими периартрозами.
Основные рекомендации те же, что и в 1-м варианте, но в период осложнений на 1,5–2 мес. добавить антибактериальные препараты (сульфаниламиды продленного действия, нитрофурановые, группы 8-оксихинолина, хиноксидин, никодин), НПВП и антигистаминные препараты, витамин С (до 1 г/сут). Местно рекомендовано введение в полость сустава или в сумку synocrom (гиалуронат натрия), артрона, нолтрекса, трасилола, орготеина, поливинилпирролидона с димексидом. Из физиотерапевтических средств — применять электроили фонофорез с анальгином, кальцием, новокаином, димексидом, лидазой, а также синусоидально-модулированные токи (СМТ) с ихтиолом, лазер, баровоздействие и ТЭС. При санаторно-курортном лечении в момент стихания обострения осложнений помимо средств общего воздействия необходимы процедуры направленного действия (СМТ с димексидом, ихтиолом, гелями, грязевые процедуры).
3-й вариант.Для больных ОА с выраженным спондилоартрозом, осложненным корешковыми болями, синдромом позвоночной артерии или другими нейродистрофическими синдромами.
Основные рекомендации те же, что в 1-м варианте. В период болевых синдромов назначают электрофорез с димедролом, новокаином, СМТ, иглорефлексотерапию, ТЭС, точечный массаж, хлорэтиловые и новокаиновые блокады. На курортах, кроме общих ванн и местных процедур, целесообразно проводить подводное вытяжение и горизонтальное провисание. Кратковременные, даже значительные подъемы артериального давления, не вызывающие выраженных клинических проявлений, изменений глазного дна, изменений ЭКГ, не должны являться противопоказанием для большинства процедур, проводимых на фоне сосудорасширяющих и седативных средств.
