КЛИНИКА
РА протекает различно. Это во многом зависит от возраста больных в начале заболевания. Чаще врачи у старых людей наблюдают РА, возникший в молодом или среднем возрасте. По данным анамнеза, типично начало заболевания через 1,5–2 мес. после значительного физического или психического переутомления при наличии очагов хронической инфекции. Возникают боли и отечность одного из мелких суставов кистей или стоп за счет накопления экссудата в его полости. Даже начальные проявления синовита затрудняют надевание колец (симптом кольца) (Доэрти М., Доэрти Д., 1993).
Суставной синдром. Преимущественно заболевают проксимальные межфаланговые или пястно-фаланговые суставы, за исключением I пястно-фалангового и V проксимального межфалангового суставов (Астапенко М. Г., 1989). Боли в суставах максимально выражены по утрам, сопровождаются скованностью многих суставов, которая при достоверном РА длится не менее часа. Через один-два месяца присоединяются боли и отечность других, чаще симметричных, суставов. Например, поражены проксимальные межфаланговые или пястно-фаланговые суставы с обеих сторон (II справа и II–IV слева и т. п.).
Пальцы становятся веретенообразными. Кожная температура над ними повышена, хотя яркая эритема не характерна для РА. Возникают болезненность в суставах при пальпации и при движениях, затруднения при сжатии кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе, особенно с утра. Воспаленные суставы больной удерживает в состоянии сгибания, чтобы максимально увеличить объем полости сустава и уменьшить растяжение капсулы. Затем развивается фиксированная деформация суставов, обусловленная контрактурой мягких тканей, фиброзным или костным анкилозом (Липски П. Е., 1996).
Рано появляются деформация и анкилозирование лучезапястных суставов вследствие их малой подвижности. Среди суставов стоп раньше всего заболевают плюснефаланговые (V, IV и III), а также проксимальные межфаланговые суставы с отечностью, болезненностью при поперечном их сжатии. При длительном течении заболевания возникает отклонение пальцев в латеральную («фибулярную») сторону. Ограничена и подвижность суставов стоп как за счет накопления экссудата в полости сустава, отека и пролиферации воспаленной синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, так и вследствие атрофии мышц и поражений сухожилий.
Из-за растяжения суставной капсулы и связок, их дискоординации, атрофии мышц, кожи, а также вследствие разрушения хряща и кости возникают подвывихи суставов. Наиболее типичная деформация при РА — ульнарная девиация — обусловлена дорсальным подвывихом шиловидного отростка локтевой кости разрастающимся паннусом. Характерна для РА деформация типа «лебединой шеи» из-за переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе и сгибательной контрактуры в дистальном межфаланговом суставе. Возможны сгибательные контрактуры других мелких суставов кистей и стоп, а также коленных, тазобедренных и локтевых суставов. Наблюдают вальгусную, реже — варусную деформацию коленных суставов. Иногда возникает подвывих в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи. В суставах стоп — деформация в виде «молоткообразных» пальцев. Вследствие повышения внутрисуставного давления — выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера).
Суставной синдром носит рецидивирующий характер, при обострении вовлекаются новые суставы.
РА является системным заболеванием, и в активную фазу суставному синдрому сопутствуют общие симптомы: общее недомогание, небольшое повышение температуры, вялость, ухудшение сна и аппетита, снижение массы тела. Признаком активности процесса является увеличение лимфоузлов. В коже, наряду с явлениями атрофии и воспаления, как проявления васкулитов развиваются геморрагические инфильтраты. Так, в области ногтевого ложа могут быть обнаружены инфильтраты кожи, так называемые дигитальные артерииты. Возникают кожные язвы нижней трети голени.
У 25–30 % больных РА с выраженной активностью процесса находят ревматоидные узелки. Они представляют местную реакцию на отложение иммунных комплексов, содержащих РФ, и расположены на проксимальной трети разгибательной поверхности предплечья, запястье, пальцах рук, ахилловом сухожилии, затылке, мелких суставах стоп, коленных суставах, седалищных буграх. Обычно ревматоидные узлы расположены подкожно, но могут формироваться и внутрикожно или в сухожилиях, а также прикрепляться к надкостнице (Варне К. Г., 1990). Ревматоидные узелки представляют собой веретенообразные плотные инфильтраты размерами около 2 3 см, болезненные или безболезненные при пальпации.
Мышечная слабость и атрофия мышц обусловлены как уменьшением мышечной активности из-за болей при движении, так и вследствие воспаления мышц — миозитов. Последние предопределены не только активностью воспаления, васкулитами, но и могут быть следствием лекарственной терапии (стероидами, Д-пеницилламином, хинолиновыми производными) (Сигидин Я. А. [и др.], 1994). В синовиальных сумках и сухожильных влагалищах также может развиваться воспаление. Тендовагинит диагностируют в области лучезапястного сустава. Тендиниты нередки в сухожилиях сгибателей и разгибателей пальцев кистей.
При тяжелых формах РА с высоким содержанием в крови РФ отражением активного иммунного процесса могут быть поражения сердца с развитием перикардита, васкулита эндокарда, гранулематозного поражения клапанов сердца, раннего атеросклероза. Поражения легких протекают в виде плеврита, интерстициального поражения легких, облитерирующего бронхиолита, ревматоидных узелков в легких (синдром Каплана). В почках возникает амилоидоз, иммунокомплексный гломерулонефрит. Поражение системы крови представлено анемией, нейтропенией, тромбоцитозом (Насонов Е. Л., 2006).
При РА можно наблюдать инфаркты кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы и яичек, редко — почек (Липски П. Е., 1996).
Поражение нервной системы представлено при РА в виде периферических сенсорных и сенсомоторных полинейропатий, множественных невритов и обусловлено васкулитами. Нередки компрессионные нейропатии, возникающие при ущемлении срединного нерва в области запястья (синдром запястного канала), локтевого нерва в области локтевого сустава и большеберцового нерва в области медиальной лодыжки (синдром тарзального канала). Эти нарушения иннервации вызывают тяжелые расстройства функции конечностей.
Глазная патология при РА чаще представлена иридоциклитом, эписклеритом, сухим кератоконъюнктивитом, склеромаляцией, периферической язвенной кератопатией. Но поражение глаз может быть вызвано не только ревматоидными узелками, но и влиянием стероидов, препаратов золота, хинолиновыми производными, применяемыми при терапии РА.
При высокоактивном, серопозитивном РА может быть диагностирован так называемый псевдосептический синдром. Вследствие значительного количества комплексов IgG — РФ в крови, их фагоцитоза и распада нейтрофилов при этом выделяется большое количество пирогенных факторов, что проявляется гектической температурой. Выявляют генерализованный васкулит, висцериты, анемию, лейкоцитоз. Быстро наступает деструкция костной ткани. Однако эта форма заболевания не является фатальной и может при адекватной терапии перейти в благоприятно протекающую.
Как видно из представленного, характер заболевания, интенсивность болей при РА во многом зависят от степени активности процесса. В настоящее время она подразделена на три степени (табл. 7).
Таблица 7
Степени активности РА
(АРР, 2003)
Первую, низкую, степень активности
Вторая, средняя, степень активности характеризуется упорными, постоянными болями в суставах, сопровождаемыми утренней скованностью до полудня. Последняя может уменьшаться к вечеру. В суставах отчетливые экссудативные изменения на фоне пролиферативных. Значительные изменения крови. Увеличение СОЭ до 45 мм/ч. Выраженная гипергаммаглобулинемия (22–23 %). РФ обнаруживают в крови при большом ее разведении (1: 81; 1: 64). Третья, высокая, степень активности проявляется интенсивными постоянными болями в суставах, сопровождаемыми скованностью в течение всего дня. Обнаруживают клинические проявления висцеритов (плевриты, миокардиты, невриты). Выраженные экссудативные изменения в суставах и резкая воспалительная реакция крови с высокими титрами РФ.
Ремиссию при РА диагностируют при отсутствии болей в суставах и скованности (см. табл. 7). Движения в суставах ограничены лишь вследствие пролиферативных процессов в суставах и периартикулярных тканях после предшествующих обострений. Лабораторные тесты на воспаление не дают патологических отклонений.
При оценке функциональной способности больного РА по опроснику (табл. 8) каждый признак оценивают по трехбалльной системе. При сумме баллов до 20 — функциональная способность пациента сохранена (I), от 20 до 40 баллов — ограничена (II) и утрачена (III) при сумме более 41 балла.
Таблица 8
Функциональная способность (опросник состояния здоровья HAQ)
Примечание. Без труда — 0 баллов; с некоторым затруднением — 1 балл; с большим трудом — 2 балла; не способен сделать — 3 балла.
По характеру течения РА подразделяют на быстро и медленно прогрессирующий и без заметного прогрессирования.
Однако необходимо отметить, что характер течения, как и активность процесса, а также форма РА (преимущественно суставная или с системными проявлениями) — понятия нестабильные. Наблюдают их трансформацию примерно в 15 % случаев, и это зависит от рациональности лечения.
