МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ АРТРИТАХ
Важнейшими факторами медико-социальной экспертизы при артритах (РА, АС, ПСА) являются:
· стойкость и выраженность активности артрита, отражающая степень нарушения функции иммунитета;
· характер течения процесса (медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий);
· частота обострений артрита (редкие, частые);
· продолжительность обострений (кратковременные, длительные);
· функциональное состояние пораженных суставов;
· локализация максимально измененных суставов (поражение проксимальных суставов — тазобедренных и плечевых — вызывает наибольшие ограничения функции конечностей);
· выраженность внесуставных проявлений заболевания;
· сопутствующие инвалидизирующие заболевания;
· эффективность и стойкость реабилитационных мероприятий;
· образование, профессия, специальность, квалификация;
· вид, характер и условия труда, возможности трудоустройства и переобучения;
· психологические особенности, трудовая направленность больных.
Всем больным артритами (РА, АС, ПСА) противопоказаны:
· тяжелый физический труд (даже эпизодический, особенно с перегрузкой наиболее пораженных суставов);
· работа с вынужденным длительным однообразным положением тела и фиксированными позами;
· работа на конвейере, с быстрым предписанным темпом, особенно с перегрузкой пораженных суставов;
· работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях (высокая и низкая температура, резкие перепады температуры и давления, значительная влажность, сквозняки);
· работа с аллергизирующими веществами, профвредностями (контакт с токсическими препаратами, длительное воздействие УФО, УВЧ-излучений;)
· при преимущественном поражении мелких суставов кистей противопоказаны работы, требующие сложных координированных движений пальцев, тонкого и точного обхвата инструментов, значительных усилий мышц кистей (гравер, стоматолог, доярка, вышивальщица). Особо вредна работа, связанная с выраженным напряжением кисти при одновременном воздействии холода (раздельщик рыбы, гальванщик, повар);
· при поражении плечевых суставов противопоказана работа, требующая подъема и удержания предметов (каменщик, штукатур);
· при выраженном поражении суставов нижних конечностей больным с артритами недоступна длительная ходьба, а также работы, выполняемые стоя или с длительной локальной нагрузкой на эти суставы (курьер, плотник);
· даже умеренное нарушение функции позвоночника, осложненное стойким болевым синдромом, препятствует выполнению работы с большим количеством быстрых однообразных движений конечностями, частыми наклонами туловища;
· при сопутствующих поражениях глаз — работа с напряжением зрения (программист, корректор, редактор).
Трудоспособнымипризнают больных РА, АС, ПСА при медленном прогрессировании процесса с активностью 1-й степени, умеренной выраженности процесса в наиболее важных в функциональном отношении суставах, при отсутствии значительного ограничения объема движений в них, стойких, тяжелых осложнений, сопутствующих инвалидизирующих заболеваний, работающих в доступных по состоянию здоровья видах и условиях труда.
Ограниченно трудоспособными (инвалидами III группы) признают больных РА, АС, ПСА при кратковременных, частых или редких, но длительных обострениях заболевания или при наличии воспалительного процесса в наиболее важных в функциональном отношении периферических и центральных суставах, что ограничивает объем производственной деятельности либо затрудняет трудоустройство лиц, занятых неквалифицированным трудом или ранее не работавших, а также больных с рецидивирующими артритами при наличии противопоказаний в выполняемой работе на период рационального трудоустройства или переобучения.
Нетрудоспособными (инвалидами II группы)признают:
· больных РА при частых обострениях заболевания или стойкой, не поддающейся терапии активности процесса 2 — 3-й степени с постоянной скованностью, стойкими экссудативно-пролиферативными изменениями и/или при наличии выраженного нарушения объема движений в наиболее важных в функциональном отношении суставах, с III–IV стадией рентгенологических изменений, подвывихами суставов (варусной или вальгусной деформацией нижних конечностей, ульнарной девиацией) с резким нарушением статики, передвижения больного, функции схвата и удержания предмета, а также при поражении многих внутренних органов с существенными изменениями их функции; наличии тяжелых, не поддающихся лечению осложнений, с непрерывно следующими друг за другом срывами в работе. В некоторых случаях инвалиды II группы могут работать в специально созданных условиях, чаще на дому (рис. 23, а);
Рис. 23
а — выраженные экссудативно-пролиферативные изменения, ульнарная девиация кистей, подвывихи концевых фаланг пальцев правой кисти, подвывихи в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах IV и V пальцев левой кисти. Нарушение функции схвата и удержания предмета. Нарушение функции суставов 3-й степени. Инвалидность II группы; б — резко выраженные пролиферативные изменения со сгибательными и разгибательными контрактурами, атрофией мышц в суставах правой кисти. Невозможность схвата и удержания предмета, самообслуживания. Нарушение функции суставов 3-й степени. Инвалидность I группы
· больных АС, преимущественно с периферической, скандинавской формами с быстро прогрессирующим течением, активностью процесса 2 — 3-й степени с постоянной скованностью, с выраженным изменением шейного и грудного отделов позвоночника, стойким шейно-грудным или пояснично-крестцовым радикулитом, поражением периферических суставов со стойкими экссудативными изменениями в них, со стойкими энтезопатиями (ахиллодинии, подошвенный фасцит), с выраженными висцеральными проявлениями (глазными симптомами, аортитом, миокардитом, амилоидозом);
· больных ПСА с переходом ограниченного вульгарного ПСА в распространенный вульгарный или в экссудативный, эритродермию, при прогрессирующем похудании, с выраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, с быстро прогрессирующим течением, с висцеральными проявлениями (пневмонитом, миокардитом, нефропатией) с развитием выраженной стойкой функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата.
Инвалидность I группыустанавливают:
— больным РА с развитием анкилозов крупных суставов в функционально невыгодном положении, с множественным поражением суставов при резко выраженных нарушениях их функции, выраженной атрофией и слабостью мышц, со стойко высокой 3-й степенью активности, псевдосептическими формами и генерализованным васкулитом, не поддающимся терапии, развитием дистрофических изменений многих органов, при значительных расстройствах статики и резком ограничении возможности самообслуживания и самостоятельного передвижения, что приводит к необходимости постоянного ухода и надзора за этими больными (рис. 23, б);
— больным АС со стойко высокой 3-й степенью активности, псевдосептическим вариантом течения, с постоянной скованностью, резким ограничением функции тазобедренных суставов, ригидностью позвоночника и при осложнении параличами, спинальными расстройствами, амилоидозом с ХПН II–III стадии и дистрофическими изменениями других внутренних органов, что сопровождается невозможностью самообслуживания и приводит к необходимости постоянного постороннего ухода;
— больным ПСА с пустулезным и эритродермическим вариантами, при распространенном вульгарном или экссудативном ПСА, с выраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, трофическими язвами, при усиленном выпадении волос, амиотрофии, наличии амилоидоза с ХПН II–III стадии, выраженной сердечной и дыхательной недостаточностью, развитием резко выраженной функциональной недостаточностью суставов верхних, нижних конечностей, позвоночника, что сопровождается резким ограничением самообслуживания, передвижения и необходимостью постоянного постороннего ухода.
Среди социальных реабилитационных мероприятий при артритах особая роль принадлежит рациональному трудоустройству. Общим критерием при рекомендациях профессии является соответствие функциональных возможностей больного требованиям, предъявляемым профессией.
Трудовой прогноз при артритах (РА, АС, ПСА) во многом зависит от их трудонаправленности. В то же время регулярная трудовая деятельность в доступных видах и условиях труда существенно влияет на течение заболевания, так как во время движения улучшается кровоснабжение суставов, предотвращается их анкилозирование, атрофия мышц.
В молодом возрасте реабилитация проходит успешнее при овладении престижными профессиями (экономист, бухгалтер, оператор компьютера, мастер по ремонту телевизоров, холодильников). В возрасте старше 50 лет часто приходится рекомендовать работу с ограничением объема производственной деятельности с учетом трудовых навыков и склонностей инвалида. Доступны работы контролера ОТК, лаборанта, нормировщика, слесаря по ремонту небольших приборов.
Целесообразно при наличии утренней скованности больным РА, АС, ПСА начинать трудовую деятельность с 10–11 ч.
Профилактике инвалидности будет способствовать снабжение больных РА, АС и ПСА молодого возраста спецавтотранспортом по показаниям.
Больные с артритами, признанные инвалидами I и II группы по заключению территориальных органов здравоохранения, могут быть направлены в учреждения социальной защиты населения для временного или постоянного проживания (дома-интернаты, дома сестринского ухода).
