ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Излечить подагру нельзя, но ее можно контролировать. Учитывая патогенетические особенности развития подагры, тактика ведения больных должна быть различной. Выявленная бессимптомная гиперурикемия ниже 0,54 ммоль/л лечения не требует. В то же время гиперурикемия более 0,54 ммоль/л из-за риска развития острого приступа подагры, тофусов, подагрической почки вызывает необходимость патогенетической терапии с учетом механизма развития гиперурикемии.

Всем больным при гиперурикемии необходимо устранение избыточной полноты. Снижение веса нередко приводит к уменьшению содержания мочевой кислоты без лекарственных препаратов. Пища больных подагрой должна быть бедна пуринами, белками и липидами. Потребление пищи, богатой пуринами, в течение суток увеличивает запасы мочевой кислоты в организме вдвое и более.

Всем больным гиперурикемией назначают обильное питье (2–3 л жидкости в сутки). Обезвоживание ухудшает функцию почек и ведет к повышению концентрации мочевой кислоты. Желательно щелочное питье, разбавленные соки. Необходимо лечение обменных заболеваний — атеросклероза, артериальной гипертензии. В то же время не рекомендуют применять без особой необходимости диуретики, особенно петлевые (лазикс, урегит), кофеин и его производные, эуфиллин и другие препараты пуринового ряда.

Больным подагрой в пожилом возрасте необходимо следить за уровнем сахара в крови и при наличии явного сахарного диабета принимать меры к его компенсации с целью исключения кетонемии. При выполнении значительной физической нагрузки, в том числе при занятиях спортом, больным следует рекомендовать обильный прием жидкости при отсутствии противопоказаний со стороны системы кровообращения и мочевыделения.

В острый период эффективны в 50 % бетаметазон внутримышечно однократно или метилпреднизалон по 500 мг внутривенно два дня. При сильной суставной боли — артрозилен внутримышечно и внутривенно 160 мг/2 мл № 6, кеторол по 10 мг 2 раза в сутки, 1 мл (30 мг) 1 раз в сутки внутримышечно, а также ингибиторы ЦОГ-2. После снятия приступа назначают аллопуринол, который является препаратом выбора при лечении подагры: по 100 мг вначале, повышая до целевого уровня мочевой кислоты.

При избыточной массе тела в межприступный период целесообразны на фоне гипокалорийной диеты разгрузочные дни (день голода и день реалиментации), с интервалом в 2 нед. Продолжительные курсы голодания нежелательны вследствие возможности развития кетонемии при них. Рекомендуют проведение овощных, фруктовых разгрузочных дней при приеме достаточного количества жидкости. Способствует выделению мочевой кислоты через желудочно-кишечный тракт энтеросорбция синтетическими активированными углями марки СКН-2Н в межприступный период и во время острого приступа подагры (Смоленский О. Г., Барац С. С., 1991). Авторы выявили одновременно со снижением мочевой кислоты в крови положительные сдвиги в показателях общих липидов — триглицеридов, холестерина, бета-липопротеидов. Энтеросорбция может быть проведена отрубями, активированным углем, овощами, богатыми пектинами: морковью, капустой, кукурузой, тыквой (сок, мякоть тыквы рекомендуют по ¹/2 — 1 стакану в день). Полезны как энтеросорбенты, богатые гемицеллюлозой и пектинами, яблоки, сливы, ягоды смородины, крыжовника. Овощи и фрукты, содержащие витамины А, Е и С, являются также антиоксидантами, связывая активные радикалы измененной липидной оболочки. Острый приступ подагрического артрита эффективно и быстро купирует внутримышечное введение 75 мг вольтарена (Сигидин Я. А. [и др.], 1994). Пик концентрации при приеме вольтарена внутрь наступает через 1 ч, быстрее — при введении вольтарена в свечах. В период острого приступа рекомендуют прием вольтарена 4 раза в день. Вольтаренретард принимают однократно. Вольтарен аккумулируется в местах воспаления.

При гиперурикемии > 0,47 ммоль/л и легком течении подагры (редкие приступы, отсутствие тофусов) допустимо лечение ограничивающей диетой.

Показаниями к медикаментозной терапии являются:

· более 2–3 острых подагрических атак за последний год;

· уратный нефролитиаз;

· образование тофусов;

· хронический подагрический артрит с появлением подагрической деструкции;

· асимптомная гиперурикемия с концентрацией мочевой кислоты > 0,72 ммоль/л.

При остром приступе подагры уменьшают отечность сустава и оказывают седативный эффект антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил, трексил). Для ликвидации сильной суставной боли используют артрозилен в/м и в/в 160 мг 2 раза в сутки, в виде аэрозоля 15 % и геля 5 %. Это неселективный ингибитор ЦОГ, один из лучших по анальгетическому эффекту, сопоставимый с морфином, но не действующий на опиатные рецепторы. Также назначают кеторол в виде таблеток 10 мг 2 раза в сутки, в/м 1 мл (30 мг) 1 раз в сутки в течение 2 дней.

Помимо лекарственных препаратов во время острого приступа подагры необходимы полный покой, малокалорийная или разгрузочная диета, обильное щелочное питье до 2,5 л/сут. Ощелачивание мочи препятствует превращению уратов натрия в менее растворимую мочевую кислоту (Астапенко М. Г., 1989).

Во время приступа пища должна быть преимущественно жидкая (молоко, кисломолочные продукты, овощные и фруктовые соки, овощные супы и жидкие каши). В период стихания обострения включают 1–2 раза в неделю по 100–150 г вареного мяса, яйца.

После прекращения острого приступа подагры следует решить вопрос о необходимости активной терапии по снижению мочевой кислоты в крови, так как, начав это лечение, целесообразно продолжать его неопределенно долго. Показаниями к проведению активной терапии, по данным Д. Т. Скотт (1990), являются следующие факторы:

· подагра с хроническим поражением суставов или тофусами;

· частые атаки острого подагрического артрита;

· признаки поражения почек;

· подагра с выраженной гиперурикемией, более 0,48 ммоль/л.

Нормализацию пуринового обмена проводят с помощью урикодепрессивных препаратов, ингибирующих ксантиноксидазу с уменьшением синтеза мочевой кислоты. Наиболее эффективен аллопуринол. Не рекомендуют начинать лечение аллопуринолом в период острого артрита. Однако, если больной уже принимает аллопуринол, лечение следует продолжать без перерыва (Скотт Д. Т., 1990). Аллопуринол легко устраняет гиперурикемию, связанную с приемом мочегонных препаратов. Он лечит мочекислый уролитиаз, а также предупреждает острую мочекислую нефропатию, возникающую при применении цитостатиков в лечении лейкозов, диффузных заболеваний соединительной ткани, когда происходит разрушение нуклепротеидов с выведением большого количества мочевой кислоты. Именно ее преципитация вызывает обструктивную анурию (Скотт Д. Т., 1990). В пожилом возрасте используют дозу препарата 0,2–0,4 г/сут, с уменьшением каждую неделю на 0,1 г/сут, принимая поддерживающую дозу многие годы с перерывами в 2–4 нед. при нормализации мочевой кислоты в крови. Изредка при приеме аллопуринола могут возникать как осложнения кожные высыпания. Вместо аллопуринола можно назначать гепатокаталазу по 10–25 ЕД внутримышечно 2–3 раза в неделю и оротовую кислоту по 2–5 мг/сут, ежемесячными циклами с перерывом в 1–2 нед.

Прием аллопуринола должен быть длительным, так как после его отмены могут возобновляться подагрические приступы. В случаях легкого течения заболевания или после 1–2 непродолжительных атак, сопровождаемых незначительными и нестойкими показателями выделения мочевой кислоты, можно воздержаться от длительного медикаментозного лечения.

Снижают урикемию урикозурические препараты (урикоэлиминаторы), блокируя канальцевую реабсорбцию и увеличивая клубочковую фильтрацию. Одновременно урикозурическим и урикодепрессивным действием обладает алламарон.

Метаболический тип подагры с высокой, 0,8–0,9 ммоль/л, гиперурикемией сопровождается высокой, более 3,6 ммоль/сут, урикурией. При этом вероятен высокий риск преципитации. Метаболический тип подагры, таким образом, является противопоказанием к применению урикозурических средств. Их нецелесообразно использовать при мочекаменной болезни.

При почечном типе гиперурикемия незначительна, выделение мочевой кислоты с мочой недостаточно, урикурия ниже нормы, менее 1,8 ммоль/сут. Преципитация (отложение уратов) — реже. Урикозурические препараты показаны. Прием урикозурических средств необходимо сочетать с обильным употреблением щелочной воды (содовой, боржоми). Для ощелачивания мочи А. Н. Вапра [и др.] (1991) предлагают использование блемарина по 3–6 г 2–3 раза в день. Наиболее длительным урикозурическим эффектом, на протяжении 24 ч, обладает пробенецид (бенемид), аналог фенилбутазона. В пожилом возрасте его применяют по 0,5 г 2 раза в день. Антуран (сульфинпиразон) оказывает эффект на протяжении 8 ч. Его назначают по 100 мг 3 раза в день. Пробенецид и антуран противопоказаны при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, гастрите, язве желудка, гепатите, лейкопении. Меньше дает осложнений, но и обладает более слабым урикозурическим свойством этамид, применяемый в пожилом возрасте по 0,7 г 2–3 раза в день, циклами по 7 — 10 дней. Обычно проводят два цикла с недельным перерывом 3–4 раза в год (Астапенко М. Г., 1989).

Систематический прием урикодепрессивных и урикозурических средств способствует снижению гиперурикемии, прекращению приступов, исчезновению тофусов и даже рассасыванию кристаллов в кости, ликвидации костной деструкции. Но вследствие мобилизации уратов из депо в первые месяцы лечения приступы могут даже участиться. Для профилактики этого целесообразны непрерывная терапия, обильный прием жидкости.

Выбор схемы лечения зависит как от индивидуальных свойств организма, так и от характера течения процесса. При легком течении и небольшой гиперурикемии, менее 0,47 ммоль/л, достаточно диеты, периодического приема оротовой кислоты и этамида. При среднетяжелом и тяжелом течении с более высокими цифрами гиперурикемии необходима непрерывная комплексная терапия при учете осложнений, сопутствующих заболеваний. После курсового лечения в течение года возможны перерыв на 2 мес. или смена препарата.

При частых длительных приступах подагры, ее тяжелом течении можно применить уриколитическое средство — уратоксидазу, которая разлагает мочевую кислоту до алантоина и двуокиси углерода, не влияя на синтез мочевой кислоты и ее экскрецию. Концентрация мочевой кислоты снижается уже через 3 ч, а к концу суток — почти вдвое. Уратоксидазу назначают внутримышечно по 200 ЕД ежедневно курсом в 10–12 дней.

В случаях непереносимости антиподагрических медикаментов и угрозы развития подагрической нефропатии назначают экстракорпоральный плазмообмен, плазмофорез, гемосорбцию.

Всем больным подагрой необходимы ортомолекулярные комплексы: витамины С, Е, В₁₂, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, кверцетин и другие биофлавоноиды, включая олигомерные проантоцианидины (OPC), минералы (селен), аминокислоты (аланин, аспартат, глутамин, глицин, цистеин), полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, пробиотики/пребиотики, клетчатку, ферменты, отдельные биологически активные вещества, лекарственные растения (электронный ресурс — www.ortho.ru).

Для обезболивания, улучшения трофики тканей, рассасывания уратов используют физиотерапевтические методы. В острой фазе назначают УФО в субэритемных дозах, как всегда в пожилом возрасте, — более короткими сеансами, с небольшой зоной облучения и длительными интервалами между сеансами. Эти же требования следует выполнять и при других процедурах. Используют фонофорез с кальцием, димедролом, ионофорез с литием.

В период острого приступа целесообразно использовать методы рефлексотерапии, точечного массажа, транскраниальную стимуляцию опиоидных структур.

В межприступный период назначают диатермию, грязевые и парафиновые аппликации. Наиболее избирательно действуют на подагру родоновые ванны, так как они, влияя на обмен пуринов, тем самым способствуют выведению солей мочевой кислоты. Родоновые ванны есть на курортах Пятигорск, Ессентуки, Цхалтубо. На курс обычно рекомендуют 12–14 ванн через день. Санаторно-курортное лечение можно проводить на курортах с сероводородными ваннами (Горячий Ключ, Пятигорск, Минеральные Воды, Сочи — Мацеста, Хоста).

Грязевые аппликации рекомендуют проводить в Анапе, Пятигорске, Саках, Светлогорске, Старой Руссе. Целесообразно использовать минеральные источники в Ессентуках, Горячем Ключе, Железноводске, Нальчике, Старой Руссе, Трускавце, Феодосии на протяжении 3–7 лет. Хлоридно-натриевые ванны можно делать и в домашних условиях. На ванну необходимо 1,5–2 кг поваренной соли, которую растворяют при температуре 37–38 °C. Время пребывания в ванне 20 минут, курс лечения — 10–15 процедур.

Фитотерапевты рекомендуют при острых приступах подагры компрессы:

· листья капусты, лопуха, мать-и-мачехи, хрена, свеклы (засушенные листья можно размочить в теплой воде);

· настойки корней лабазника (таволги) пополам с водой;

· настойки цветов пижмы;

· настойки конского каштана;

· мятые листья сныти;

· настои цветов лаванды (60 г цветов на 1 л кипятка);

· используют также ванны из настоев цветов лаванды, пижмы, ноготков, череды.

Настои приготовляют из 60 г сырья на 1 л кипятка. На ванну — 1 л настоя.

В период острого приступа наружно применяют мазь Вишневского, а также приготовленные мази следующих составов:

· 1 столовую ложку порошка из шишек хмеля смешать с 1 столовой ложкой свиного сала или свежего сливочного масла;

· 4 столовые ложки измельченных цветов лаванды, или ноготков, или лаврового листа, или плодов кориандра (каждый вид отдельно) смешать с 500 г свиного сала. Предварительно жир растапливают, недолго отстаивают, смешивают с зеленью.

Снова подогревают, но не до кипения, и процеживают.

Мазь на основе свиного сала

Добавить 1 часть сильно измельченного листа индийского лука к 15 частям топленого или нутряного свиного сала. Тщательно размешивая, довести массу до однородной консистенции. Полученную мазь использовать в компрессах: вечером смазать ею больной сустав, сверху наложить слой пергаментной бумаги (или полиэтилена) и укутать шерстяной тканью. В состав мази можно ввести небольшое количество меда.

Настойка индийского лука и чистотела

10 г сушеной или 50 г измельченной свежей травы чистотела поместить в стеклянную тару, добавить туда 15 г измельченного листа индийского лука и залить 0,5 л водки. Настаивать 2 нед. в темном месте при комнатной температуре. Готовую настойку процедить. Использовать для примочек во время обострения подагры.

Настойка индийского лука и цветков каштана

10 г цветков каштана поместить в стеклянную посуду, залить 0,25 л медицинского спирта, настоять 3–5 дней, затем добавить четверть листа индийского лука в измельченном виде и настаивать еще неделю. Готовую настойку процедить и использовать для примочек при обострении подагры.

Профессор В. Ф. Корсун полагает, что можно начинать лечить подагру диетой и травами на любом этапе. Главное при этом:

— проводить мероприятия по ощелачиванию мочи. Здесь хороши тыквенный, кабачковый, огуречный соки;

— желательно увеличить растворимость солей мочевой кислоты. Для этого нужно принимать настой и отвар корней барбариса, бессмертника, брусники, земляники, толокнянки;

— иметь возможность тормозить повторное всасывание солей в кишечнике настоями черники, астрагала, хвоща;

— стремиться к угнетению образования уратов и мочевой кислоты в организме. Здесь можно использовать кукурузные рыльца и китайский лимонник;

— насыщать организм витаминами А, В₂, В₆ за счет смородины, земляники, черники, клевера, крапивы.

Рецепт от В. Ф. Корсуна: листья земляники — 3 части, листья березы — 2 части, кукурузные рыльца — 2 части, листья крапивы — 3 части, трава репешка — 2 части. Одну чайную ложку сбора залить стаканом некрутого кипятка, настоять 30 мин, процедить, принимать по одной трети стакана 3 раза в день.

Способствуют выделению мочевой кислоты при подагре:

· отвар корней марены, 1: 10. Принимать по ¹/2 стакана 2–3 раза в день;

· отвар корней крапивы, 1: 10 (принимать так же);

· отвар корней лопуха, 1: 10 (принимать так же);

· настой травы череды, 2 столовые ложки на 500 мл кипятка (принимать так же);

· настой листьев сныти, 2 чайные ложки на стакан кипятка (принимать так же);

· настой цветов ноготков. Приготовление и прием такие же;

· настой цветов и листьев вероники. Приготовление и прием такие же.

Усиливает выделение мочевой кислоты чай «Уралит», содержащий марену, хвощ, арнику, золотарник, ландыш, рудбекию. Так же действуют чаи, приготовленные из 2 столовых ложек на 1 стакан кипятка листьев черной смородины, цветов лабазника. Рекомендуют настоянные в термосе в течение 12 ч измельченные плоды шиповника, яблок, лимона, ягоды черной смородины.

Рекомендуют при подагре сок капусты (по 1 стакану в день 2 нед.), сок моркови (по 1 столовой ложке 3 раза в день), свежий лук. Особенно эффективна при этой патологии тыква. Ее сок рекомендуют выпивать по 2–3 стакана в день или принимать тыкву в виде каши 2 раза в день. Можно 15–20 г нарезанной тыквы варить 15 мин в 2 стаканах воды и принимать этот отвар в течение дня на протяжении 2–4 нед. Используют на протяжении этого же времени 100 г пюре из свежего огурца натощак или сок редьки пополам с медом по 1 чайной ложке 3 раза в день. Рекомендуют настой из 1 столовой ложки листьев и семян петрушки на 1 стакан кипятка, выпивать его в течение дня.

Способствуют снижению гиперурикемии регулярная лечебная гимнастика, занятия спортом, умеренная физическая нагрузка, прогулки.

Временную утрату трудоспособности определяют больным подагрой на период острого приступа подагры — на 7 — 10 дней.

При хронической форме подагрического артрита, осложненной вторичным деформирующим остеоартрозом, противопоказанные виды и условия труда, критерии инвалидности те же, что и при ОА (см. гл. 3 «Остеоартроз»).