ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ
Для оценки степени тяжести любой суставной патологии важно определение частоты поражения суставов (ЧПС). Определяют ЧПС количеством суставов, в которых хотя бы периодически возникают боли и/или отмечены деформации и рентгенологические признаки, типичные для суставной патологии.
Одним из важнейших клинических признаков при заболеваниях суставов является артралгия (боль в суставах). Необходимо обращать внимание на характер суставного болевого синдрома: периодичность, длительность сохранения и причины возникновения или усиления болей (время суток, покой и движение, метеорологические условия).
Минимальную интенсивность болей в каждом из суставов (1 балл) регистрируют при относительно быстром исчезновении болевых ощущений, возникающих при значительных перегрузках сустава, охлаждении, по ночам, при засыпании (ОА) или по утрам (РА, АС, ПСА). Умеренную интенсивность болей (2 балла) определяют при постоянной и средней степени интенсивности боли в суставе, усиливающейся при небольших нагрузках его, при длительном покое, в начале движения (стартовые боли), при охлаждении. Значительную интенсивность (3 балла) устанавливают при резко выраженной боли в суставе постоянного характера, сопровождаемой рефлекторно-тоническим синдромом, затрудняющим движение в суставе. Для оценки тяжести состояния пациента интенсивность болей в разных суставах суммируют.
Хруст(крепитацию) легкой степени выраженности, ощущаемый лишь больным и возникающий в момент значительных перегрузок в суставе, оценивают в 1 балл. Умеренно выраженный хруст, отмечаемый лишь больным, но возникающий при любом движении сустава, приравнивают к 2 баллам. Резко выраженный хруст, слышимый на расстоянии, выявляемый при любом движении в суставе, оценивают в 3 балла. Выраженность хруста в разных суставах суммируют.
Довольно часто при заболеваниях суставов пациентов беспокоят парестезии. Парестезии считают минимальными (1 балл) при возникновении слабых ощущений онемения конечностей либо при появлении кратковременных судорог икроножных мышц или мелких мышц стопы, кистей в покое (по ночам). Умеренными (2 балла) следует считать парестезии при частых, хотя и нерезких ощущениях онемения, сочетающихся с судорогами. При частых, длительных и выраженных онемениях конечностей в покое (особенно по ночам), сочетающихся с судорогами, побледнением и цианозом конечностей в момент их возникновения, но при отсутствии стойких трофических изменений кожи, следует считать парестезии значительными (3 балла).
Болезненность при пальпации суставов определяют в величинах суставного индекса (Doyle D. V. [et al.], 1981). Болезненность позвоночника, тазобедренных и голеностопных суставов выявляют путем пассивного перемещения, осуществляемого врачом, а болезненность остальных суставов — посредством умеренного надавливания на сустав в области суставной щели.
Надавливание на сустав безболезненно — 0 баллов; минимальная болезненность при давлении — 1 балл; больной чувствует боль и вздрагивает — 2 балла; больной чувствует боль, вздрагивает и отдергивает сустав — 3 балла.
Каждый сустав рассматривают как отдельную единицу, и его болезненность при пальпации характеризуют одной оценкой. Суставной индекс является суммарной оценкой болезненности всех пораженных суставов.
Целесообразно визуальное определение числа припухших суставов (индекс Ричи):
· отсутствие припухлости — 0 баллов;
· наличие сомнительной или слабо выраженной припухлости — 1 балл;
· явная припухлость — 2 балла;
· сильная припухлость — 3 балла.
Оценивают припухлость в локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, коленных и голеностопных суставах.
Оценку клинической симптоматики, интенсивность болевого синдрома можно определять по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Отмечают максимальную интенсивность когда-либо переносимой боли на 100-миллиметровой (10-сантиметровой) отметке линейки; отсутствие боли — на отметке 0 см. Это позволяет объективизировать субъективное ощущение боли. Оценивают в миллиметрах:
1. Боль.
2. Скованность.
3. Функциональную подвижность суставов.
4. Функциональную способность организма.
Перечисленная количественная оценка степени поражения суставов может быть использована как для наблюдения в динамике за эффективностью лечебных мероприятий, так и для определения степени ограничения жизнедеятельности пациента при медико-социальной экспертизе (МСЭ). Для этого же целесообразно определение степени нарушения функции суставов (Кристаль Н. А., 1967; Заболотных И. И., 1986):
1-я степень (умеренная) — небольшое ограничение объема движений в суставах (амплитуда движений в локтевых, коленных, лучезапястных суставах сохранена не менее чем на 50 % нормального объема движений; в плечевых и тазобедренных суставах объем движений ограничен на 30–20°; умеренно нарушена опорная функция стопы);
2-я степень (выраженная) — значительное ограничение объема движений (амплитуда движений в плечевых и тазобедренных суставах не превышает 50°; в локтевых, коленных, голеностопных объем движений уменьшен до 20–45°; подвывихи суставов с выраженной девиацией кисти, стопы за счет периартикулярных, рубцовых изменений, а также атрофии мышц; выраженное нарушение функции схвата, удержания предметов; существенное расстройство опорной функции стопы, значительная одеревенелость, скованность в течение всего дня);
3-я степень (резко выраженная) — значительные затруднения при ходьбе (может делать несколько шагов по комнате) или больной не может вставать с постели из-за болей и деформаций в тазобедренных и коленных суставах (амплитуда движений не превышает 15° или артродезы); серьезные нарушения в позвоночнике (кифоз, спондилолистез); подвывихи многих суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых), практически невозможно самообслуживание.
Оценить функциональную деятельность помогает опросник суставного больного (функциональный индекс) (Трофимова Т. М. [и др.], 1980): 1) стояние; 2) ходьба; 3) ходьба по лестнице вверх; 4) ходьба по лестнице вниз; 5) ходьба на носках; 6) вытягивание вверх; 7) бег; 8) приседание и подъем; 9) возможность сидеть; 10) вставание из положения сидя; 11) вставание в постели; 12) возможность поворачиваться в постели; 13) одевание и раздевание; 14) умывание; 15) пользование туалетом; 16) еда; 17) возможность писать. Каждая из перечисленных функциональных характеристик имеет трехбалльную систему: 0 — полная возможность; 1 — небольшое затруднение; 2 — умеренное; 3 — значительное. Функциональный индекс является суммой этих оценок.
Удобен для оценки функциональный индекс Ли, выясняющий возможность выполнения элементарных бытовых действий с участием различных групп суставов, со сходной оценкой возможности:
1. Можете ли Вы поворачивать голову из стороны в сторону?
2. Можете ли Вы расчесывать Ваши волосы?
3. Можете ли Вы расстегнуть пуговицы?
4. Можете ли Вы открывать двери?
5. Можете ли Вы поднять полный чайник?
6. Можете ли Вы поднять чашку одной рукой, чтобы пить из нее?
7. Можете ли Вы повернуть ключ в замке?
8. Можете ли Вы резать мясо ножом?
9. Можете ли Вы намазать хлеб маслом?
10. Можете ли Вы завести часы?
11. Можете ли Вы ходить?
12. Можете ли Вы ходить без посторонней помощи:
— без костылей?
— без трости?
13. Можете ли Вы подниматься по лестнице?
14. Можете ли Вы спускаться по лестнице?
15. Можете ли Вы подняться со стула прямо?
16. Можете ли Вы стоять на пальцах?
17. Можете ли Вы нагнуться, чтобы поднять что-нибудь?
Ответы и их оценка: да, без труда (0 баллов); да, но с трудом (1 балл); нет (2 балла).
