Опухоли хориоидеи

Доброкачественные опухоли возникают редко, представлены гемангиомой, остеомой и фиброзной гистиоцитомой.

Гемангиома – редкая врожденная опухоль, относится к гамартомам. Обнаруживают ее случайно либо при нарушении зрительных функций. Снижение зрения – один из ранних симптомов растущей гемангиомы у взрослых, в детском возрасте прежде всего обращает на себя внимание косоглазие. В хориоидее гемангиома почти всегда имеет вид изолированного узла с достаточно четкими границами, округлой или овальной формы, максимальный диаметр опухоли 3–15 мм. Проминенция опухоли варьирует от 1 до 6 мм. Обычно цвет опухоли бледно–серый или желтовато–розовый, может быть интенсивно–красным. Вторичная отслойка сетчатки, ее складчатость наблюдаются практически у всех больных, при больших опухолях она становится пузыревидной. Калибр ретинальных сосудов в отличие от такового при хориоидальной меланоме не изменяется, но на поверхности опухоли могут образовываться мелкие геморрагии. При слабовыраженном субретинальном экссудате кистовидная дистрофия сетчатки создает картину ,,aжypнocти,, опухоли.

Диагностика кавернозной гемангиомы затруднена. Расхождение клинических данных и результатов гистологического исследования отмечаются в 18,5% случаев. В последние годы диагноз стал более достоверным благодаря использованию флюоресцентной ангиографии. Лечение долгое время считали бесперспективным. В настоящее время используют лазеркоагуляцию или брахитерапию (контактное облучение с помощью радиоактивных офтальмоаппликаторов). Резорбция субретинальной жидкости способствует уменьшению отслойки сетчатки и повышению остроты зрения. Прогноз для жизни благоприятный, но зрение при нелеченой гемангиоме или отсутствии эффекта от лечения может быть потеряно безвозвратно в результате тотальной отслойки сетчатки. В ряде случаев тотальная отслойка заканчивается вторичной глаукомой.

Пигментные опухоли. Источником развития пигментных опухолей служат меланоциты (клетки, продуцирующие пигмент), которые распространены в строме радужки и цилиарного тела, а также в хориоидее. Степень пигментации меланоцитов различна. Увеальные меланоциты начинают продуцировать пигмент в поздней стадии эмбрионального развития.

Невус – наиболее часто встречающаяся доброкачественная внутриглазная опухоль, почти в 90% случаев локализуется в заднем отделе глазного дна. При офтальмоскопии невусы выявляют у 1–2% взрослого населения. Есть основание полагать, что частота невусов в действительности значительно выше, так как часть их не содержит пигмента. Большинство невусов врожденные, но пигментация их появляется значительно позже, и обнаруживают эти опухоли случайно после 30 лет. На глазном дне они имеют вид плоских или слегка проминирующих очагов (высотой до 1 мм) светло–серого или серо–зеленого цвета с перистыми, но четкими границами, диаметр их колеблется от 1 до 6 мм (рис. 20.14). Беспигментные невусы имеют овальную или округлую форму, границы их более ровные, но менее четкие в связи с отсутствием пигмента. У 80% пациентов обнаруживают единичные друзы стекловидной пластинки. По мере увеличения невуса увеличиваются дистрофические изменения в пигментном эпителии, что приводит к появлению большего количества друз стекловидной пластинки и субретинального экссудата, вокруг невуса возникает желтоватый ореол. Окраска невуса становится более интенсивной, границы – менее четкими. Описанная картина свидетельствует о прогрессировании невуса.

Больным со стационарными невусами не требуется лечение, но они нуждаются в диспансерном наблюдении, так как в процессе жизни опухоли могут расти, переходя в стадию прогрессирующего невуса и даже начальной меланомы. Прогрессирующие невусы с учетом потенциальной возможности их перерождения и перехода в меланому подлежат лечению. Наиболее эффективный метод разрушения прогрессирующего невуса – лазеркоагуляция. При стационарном невусе прогноз как для зрения, так и для жизни хороший. Прогрессирующий невус следует рассматривать как потенциально злокачественную опухоль. Существует мнение, что 1,6% невусов обязательно перерождаются в меланому. Как правило, озлокачествляются до 10% невусов, диаметр которых более 6,5 мм и высота более 3 мм.

Меланоцитома – крупноклеточный невус с доброкачественным течением, обычно локализуется на диске зрительного нерва, но может располагаться и в других отделах сосудистой оболочки. Опухоль бессимптомна, и у 90% больных ее выявляют случайно. При больших меланоцитомах могут отмечаться небольшие нарушения зрения и увеличение слепого пятна. Опухоль представлена одиночным узлом, она плоская или слегка проминирующая (1–2 мм), границы достаточно четкие. Размеры и локализация различны, но чаще меланоцитома расположена у диска зрительного нерва, прикрывая один его квадрант. Цвет опухоли у большинства больных интенсивно–черный, на поверхности могут быть светлые очажки – друзы стекловидной пластинки (рис. 20.15). Лечение не требуется, но пациенты должны находиться под систематическим наблюдением офтальмолога. При стационарном состоянии опухоли прогноз для зрения и жизни хороший.

Злокачественные опухоли представлены в основном меланомами.

Возможны три механизма развития хориоидальной меланомы: возникновение как первичной опухоли – de novo (чаще всего) на фоне предшествующего хориоидального невуса либо существующего окулодермального меланоза. Меланома начинает развиваться в наружных слоях хориоидеи и, согласно последним данным, представлена двумя основными клеточными типами: веретеноклеточным А и эпителиоидным. Веретеноклеточная меланома метастазирует почти в 15% случаев. Частота метастазирования эпителиоидной меланомы достигает 46,7%. Таким образом, клеточная характеристика увеальной меланомы является одним из определяющих факторов прогноза для жизни. Более половины меланом локализуется за экватором. Опухоль, как правило, растет в виде солитарного узла. Обычно больные предъявляют жалобы на ухудшение зрения, фото– и морфопсии.

В начальной стадии опухоль представлена небольшим очагом коричневого или темно–серого цвета диаметром 6–7,5 мм, на поверхности и вокруг которого видны друзы (келоидные тельца) стекловидной пластинки (рис. 20.16). Кистовидные полости в прилежащей сетчатке образуются в результате дистрофических изменений в пигментном эпителии и появления субретинальной жидкости. Поля оранжевого пигмента, обнаруживаемые на поверхности большинства меланом, обусловлены отложением зерен липофусцина на уровне пигментного эпителия сетчатки. По мере роста опухоли окраска ее может стать более интенсивной (иногда даже темно–коричневой) или же остается желтовато–розовой, беспигментной (рис. 20.17). Субретинальный экссудат появляется при сдавливании хориоидальных сосудов или в результате некробиотических изменений в быстро растущей опухоли. Увеличение толщины меланомы вызывает дистрофические изменения в мембране Бруха и пигментном эпителии сетчатки, в результате чего нарушается целость стекловидной пластинки и опухоль прорастает под сетчатку – формируется так называемая грибовидная форма меланомы (рис. 20.18). Такая опухоль имеет обычно достаточно широкое основание, узкий перешеек в мембране Бруха и шаровидную головку под сетчаткой. При разрыве мембраны Бруха могут возникать кровоизлияния, являющиеся причиной увеличения отслойки сетчатки или ее внезапного появления. При юкстапапиллярной локализации меланомы субретинальная экссудация в ряде случаев вызывает застойные явления в диске зрительного нерва, что при беспигментных опухолях иногда ошибочно расценивают как неврит или односторонний застойный диск зрительного нерва.

Чрезвычайно трудно распознать меланому хориоидеи при непрозрачных средах. В таких случаях уточнить диагноз помогают дополнительные методы исследования (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография). До решения вопроса о характере лечения онколог должен провести тщательное обследование больного с увеальной меланомой с целью исключения метастазов. Следует помнить, что при первичном обращении к офтальмологу метастазы обнаруживают у 2–6,5% больных с крупными опухолями и у 0,8% с небольшими меланомами.

Более 400 лет единственным лечением меланомы хориоидеи была энуклеация глазного яблока. С 70–х годов XX столетия в клинической практике начали использовать органосохраняющие методы лечения, целью которых является сохранение глаза и зрительных функций при условии локального разрушения опухоли. К таким методам относятся лазеркоагуляция, гипертермия, криодеструкция, лучевая терапия (брахитерапия и облучение опухоли узким медицинским протонным пучком). При преэкваториально расположенных опухолях возможно их локальное удаление (склероувеоэктомия). Естественно, органосохраняющее лечение показано только при небольших опухолях.

Меланома метастазирует гематогенным путем, чаще всего в печень (до 85%), второе место по частоте возникновения метастазов занимают легкие. Применение химио– и иммунотерапии при метастазах увеальной меланомы пока ограничено в связи с отсутствием положительного эффекта. Прогноз для зрения после брахитерапии определяется размерами и локализацией опухоли. В целом хорошее зрение после брахитерапии удается сохранить почти у 36% больных при локализации опухоли вне макулярной зоны. Глаз как косметический орган сохраняется у 83% больных. После лечения больные должны находиться под наблюдением практически до конца жизни. После лучевой терапии и локального удаления опухоли врач должен осматривать больных каждые 3 мес в первые 2 года, затем 2 раза в год в течение 3–го и 4–го года, далее 1 раз в год.

Похожие книги из библиотеки

Тайм-менеджмент для детей. Книга продвинутых родителей

Чем раньше ваш ребенок научится грамотно организовывать свое время, тем более спокойно, бесстрессово и эффективно пройдут его школьные годы, и тем более радостную, насыщенную и наполненную событиями жизнь он проживет. Книга Марианны Лукашенко обобщает многолетний опыт «детского» тайм-менеджмента и дает технологии, с помощью которых родители смогут сами освоить с детьми весь инструментарий организации времени, наведения порядка, поддержания дисциплины, постановки и достижения целей. В книге описано множество тайм-менеджерских приемов, адаптированных для использования школьниками и помогающих им стать более успешными и эффективными: успевать больше, уставать меньше, смело и решительно идти к своей мечте. Эта книга не для школьников, а для родителей: во-первых, тайм-менеджмент легче и интереснее осваивать всей семьей и, во-вторых, привлечь внимание ребенка ко времени и его эффективной организации стоит как можно раньше, например сразу же, как только ребенок пошел в школу, а лучше всего это смогут сделать только родители.

Французское воспитание. Метод мадам Дольто

Сегодня как никогда актуальны идеи знаменитого в XX веке психолога Франсуазы Дольто. Она с легкостью распознавала мотивы любого поведения детей, проникая в их внутренний мир. До сих пор ходят легенды о том, как мадам Дольто моментально успокаивала младенцев, тонко чувствуя, о чем ребенок хотел ей сообщить. Как научить детей достойно вести себя в обществе взрослых? Почему нужно обсуждать с детьми тему сна? На эти и многие другие вопросы отвечают авторы книги, руководствуясь методом Франсуазы Дольто.

Умный ген. Какая еда нужна нашей ДНК

«Умный ген. Какая еда нужна нашей ДНК» — это революционные открытия в области эпигенетики, написанные простым и понятным языком. Между едой, красотой и здоровьем есть прямая взаимосвязь. Информация, содержащаяся в пище, способна включать или выключать маркеры мутаций в нашей ДНК. Понимая, как функционирует система, каждый из нас может не просто изменить свое будущее, мы можем наконец выиграть в генетическую лотерею! One of the Best Health and Wellness Books of 2017 ? *Sports Illustrated * A self-published phenomenon examining the habits that kept our ancestors disease-free?now with a prescriptive plan for “The Human Diet” to help us all live long, vital, healthy lives. Physician and biochemist Cate Shanahan, M.D. examined diets around the world known to help people live longer, healthier lives?diets like the Mediterranean, Okinawa, and “Blue Zone”?and identified the four common nutritional habits, developed over millennia, that unfailingly produce strong, healthy, intelligent children, and active, vital elders, generation after generation. These four nutritional strategies?fresh food, fermented and sprouted foods, meat cooked on the bone, and organ meats?form the basis of what Dr. Cate calls “The Human Diet.” Rooted in her experience as an elite athlete who used traditional foods to cure her own debilitating injuries, and combining her research with the latest discoveries in the field of epigenetics, Dr. Cate shows how all calories are not created equal; food is information that directs our cellular growth. Our family history does not determine our destiny: what you eat and how you live can alter your DNA in ways that affect your health and the health of your future children. offers a prescriptive plan for how anyone can begin eating The Human Diet to: Eliminate cravings and the need to snack Sharpen cognition and memory Build stronger bones and joints *Get younger, smoother skin cuts through today’s culture of conflicting nutritional ideologies, showing how the habits of our ancestors can help us lead longer, healthier, more vital lives. ** Deep Nutrition Improve mood Boost fertility and have healthier children Eliminate allergies and disease Deep Nutrition

Соколечение

В книге предлагается рецептура и технология изготовления в домашних условиях фруктовых, ягодных, овощных, травяных соков и на их основе – напитков здоровья. Рассказывается о целебных свойствах и благотворном влиянии соков на организм человека, об их применении для лечения функциональных расстройств и хронических заболеваний, в том числе по методикам известных натуропатов – Нормана Уокера (США), Вальтера Шененбергера (Швейцария), впервые издающегося немецкого ученого Ойгена Хойна и украинского ученого Б.В. Болотова. Пользуясь рекомендациями данной книги, под контролем лечащего врача вы избавитесь от многих недугов, уймы больничных листов и приема лекарственных средств. Соки – это жизнь.