— группа острых и хронических воспалительных заболеваний печени, характеризующихся некрозом ее клеток.
Гепатит острый.
Этиология.
Различают гепатиты инфекционные, токсические, лекарственные и др.
Возможные возбудители инфекционного гепатита — вирусы гепатита, а также цитомегаловирус, вирусы инфекционного мононуклеоза (Эпштейна-Барр), желтой лихорадки, краснухи, кори, простого герпеса, Коксаки, эховирусы, лептоспиры, микоплазмы, риккетсии. Токсические гепатиты вызываются алкоголем и некоторыми другими химическими веществами (например, четыреххлористым углеродом), токсинами бледной поганки, сморчков (мускарин, афалотоксин и др.). Лекарственный гепатит вызывают изониазид, метилдофа, ингибиторы МАО, индометацин и другие лекарственные средства.
Патогенез острого гепатита заключается либо в непосредственном действии повреждающего фактора на печеночную паренхиму, либо в иммунологических нарушениях, возникающих в ответ на первичное поражение печени, с последующим цитолизом пораженных и интактных гепатоцитов.
В некоторых случаях дополнительное значение имеют нарушение микроциркуляции в печени и внутрипеченочный холестаз.
Симптомы, течение. В легких случаях острый гепатит протекает практически бессимптомно, выявляясь лишь при случайном либо целенаправленном обследовании (например, на производстве среди лиц, контактирующих с гепатотропными ядами).
В более тяжелых случаях клинические симптомы заболевания развиваются быстро, часто в сочетании с признаками общей интоксикации и токсического поражения других органов и систем.
В разгар болезни характерны желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, беловато-глинистого цвета стул,- насыщенно-темного цвета («цвета пива») моча, геморрагические явления. Цвет кожных покровов бывает оранжевым или шафранным. Однако в легких случаях желтуха видна только при дневном освещении, наиболее рано появляется желтушное окрашивание склер и слизистой оболочки мягкого неба. Нередки носовые кровотечения, петехии; больных беспокоит кожный зуд, отмечаются брадикардия, угнетенное психическое состояние, повышенная раздражительность больных, бессонница и другие признаки поражения центральной нервной системы. Печень и селезенка несколько увеличены и слабо болезненны.
При особо тяжелых поражениях и преобладании некротических изменений в печени (острой дистрофии) ее размеры могут уменьшаться.
Лабораторные исследования обнаруживают гипер-билирубинемию (100-300 мкмоль/л и более); повышение активности ряда сывороточных ферментов — альдолазы, аспартатаминотрансферазы и особенно ала-нинаминотрансферазы (значительно выше 40 ед.), лактатдегидрогеназы; гипоальбуминемию, гиперглобулинемию (преимущественно повышается содержание а2- и реже гамма-глобулинов). Отклонены от нормы показатели белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и др.). Нарушена выработка печенью фибриногена, протромбина, VII, V факторов свертывания, вследствие чего возникают геморрагические явления. Течение, осложнение, прогноз.
При своевременном лечении часто наступает полное выздоровление.
В части случаев острый гепатит переходит в хронический, а затем в цирроз печени.
В отдельных случаях развивается острая дистрофия печени с клиникой острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности, от которой больные могут погибнуть.
Дифференциальный диагноз.
Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, установление возможности профессиональных или бытовых интоксикаций, учет эпидемиологической обстановки в выявлении характера и причины заболевания.
В неясных случаях прежде всего следует подумать о вирусном гепатите. Механическая (подпеченочная) желтуха возникает остро обычно лишь при закупорке общего желчного протока камнем при желчнокаменной болезни. Но в этом случае появлению желтухи предшествует приступ желчной колики; билирубин в крови в основном прямой, стул — обесцвеченный.
При гемолитической надпеченочной желтухе в крови определяется свободный (непрямой) билирубин, стул интенсивно окрашен, осмотическая резистентность эритроцитов обычно снижена.
В случае ложной желтухи (например, вследствие окрашивания кожи каротином при длительном и обильном употреблении в пищу апельсинов, моркови, тыквы) склеры обычно не окрашены, гипербилирубинемия отсутствует.
Лечение. Больных острым вирусным гепатитом (и при подозрении на него), а также инфекционными гепатитами другой этиологии обязательно госпитализируют в специальные отделения инфекционных больниц, а в очаге инфекции проводят санитарно-противо-эпидбмические мероприятия.
Больных токсическими гепатитами госпитализируют в центры отравлении, где проводят мероприятия по удалению яда из организма (промывания желудка и т. д.), дезинтоксикационную терапию. Назначают поще.льный режим, щадящую диету с ограничением жиров и увеличением содержания углеводов, большое количество фруктовых соков.
В тяжелых случаях, особенно при выраженной анорексии и рвоте, в/в капельно вводят 5-10% раствор глюкозы (до 500 мл).
При появлении признаков загруженности или комы по показаниям проводят нлазмаферез; если нет стойкого улучшения (прояснения сознания, нарастания уровня протромбина), на следующий день и далее процедуру повторяют.
Прогноз зависит от этиологии заболевания, тяжести поражения печени, своевременности лечебных мероприятий.
Профилактика острых гепатитов, учитывая многообразие их этиологических факторов, заключается в четком проведении санитарно-противоэпидеми-ческих мероприятий, соблюдении правил личной гщи-ены, обеспечении соответствующего санитарно-техни-ческого надзора на предприятиях, предотвращающего возможность производственных отравлений гепато-тропными ядами. Не следует употреблять в пищу заведомо несъедобные или неизвестные, а также съе^ добные, но старые грибы.
Хронический гепатит — группа воспалительных заболеваний печени, характеризующихся различной степенью гепатоцеллюлярного некроза и воспаления длительностью течения более 6 мес. Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит является наиболее частым.
Этиология, патогенез.
Различают хронические вирусный, аутоиммунный и лекарственный гепатиты.
Наиболее частой причиной хронических гепатитов являются вирусы гепатита В, С, D (развивается на фоне гепатита В) и G (открыт в 1995 г.). Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного эффекта.
В результате репликации вируса на поверхности инфицированных гепатоцитов появляются антигены, развивается иммунный ответ с повреждением паренхимы печени лимфоцитами. Репликация вируса происходит не только в печени, но и вне ее — в мононуклеарных клетках крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, половых, щитовидной, слюнной железах: эти органы также становятся мишенями иммунологической реакции. Вирусы гепатита С и D оказывают на гепатоциты прямой цитопатогенный эффект (см. также Вирусные гепатиты в главе Инфекционные болезни).
Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна.
В основе его патогенеза может лежать продуцирование аутоантител против поверхностных антигенов гепатоцитов, либо наличие аутоантигенов на поверхности гепатоцитов, что так или иначе приводит к разрушению клеток печени собственными лейкоцитами. Лекарственный гепатит может быть обусловлен прямым токсическим действием лекарственных средств (тетрациклина, парацетамола и др.), либо развитием идиосинкразии к ним (возможна при использовании изониазида, вальпроата натрия, индометацина и др.).
Клиническая картина хронического гепатита наблюдается также при некоторых наследственных заболеваниях (при недостаточности otj -антитрипсина и гепатолентикуляриой дегенерации — наследственный гепатит), гемохроматозе, злоупотреблении алкоголем (алкогольный гепатит); возможно также сочетание причинных факторов (смешанный гепатит). Помимо хронических гепатитов, представляющих собой самостоятельное заболевание, встречаются также хронические неспецифического характера гепатиты, возникающие на фоне различных хронических заболеваний пищеварительного тракта (язвенная болезнь, рак желудка), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит и др.), эндокринных заболеваний (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и т. д. (вторичные, или реактивные, гепатиты). Наконец, во многих случаях этиология хронического гепатита остается невыясненной (так называемый крип-тогенный гепатит).
Симптомы, течение. Часты снижение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, снижение трудоспособности, гипергидроз.
Характерны боль или чувство тяжести, полноты в правом подреберье, диспепсические явления, увеличение печени; реже выявляются желтуха, потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, субфебрилитет. Увеличение печени встречается у подавляющего большинства больных, однако чаще всего оно умеренное. Увеличение селезенки отсутствует или она увеличена незначительно.
Боль в области печени тупого характера, постоянная.
У трети больных выявляется нерезко выраженная (субиктеричность склер и неба) или умеренная желтуха.
При хроническом гепатите В и аутоиммунном гепатите могут преобладать внепеченочные проявления — кожные высыпания, артралгии, полиневропатия, гломерулонефрит и др. Часты, но неспецифичны увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно гамма-фракции. Положительны результаты белково-осадочных проб — тимоловой, сулемовой и др. Приблизительно у половины больных находят незначительную или умеренную гипербилирубинемию преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина.
В сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансфераз: Ал AT, Ac AT и ЛДГ, при затруднении оттока желчи — щелочной фосфатазы. Уровень повышения трансаминаз может использоваться для клинической оценки тяжести течения гепатита, хотя и не всегда отражает истинную тяжесть поражения печени.
При легком течении гепатита отмечается повышение уровня трансаминаз на три нормальных значения от верхней границы, при среднем — на 3-10 норм, при тяжелом — более чем на 10 норм. Состояние печени помогают оценить ультразвуковое исследование, радионуклидное сканирование (уточняются размеры печени; при гепатитах иногда отмечается уменьшенное или неравномерное накопление радиофармацевтического препарата в ткани печени, иногда с повышенным его накоплением в селезенке). Пункционная биопсия печени позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить активность процесса (с учетом наличия перипортальных некрозов, внутридольковых фокальных некрозов и дистрофии гепатоцитов, портального воспаления), а также стадию процесса (степень фиброза, наличие цирроза печени).
При хроническом вирусном гепатите В в крови в большинстве случаев выявляется HbsAg; о репликации вируса свидетельствуют HbeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV.
При гепатитах С и D выявляют РНК соответствующего вируса и антитела к нему.
Диагноз аутоиммунного гепатита основывается на характерных клинических и биохимических признаках (особенно характерна гипергаммаглобулинемия), гистологических данных (наличие ступенчатых некрозов), наличии высоких титров характерных ауто-антител — к гладкой мускулатуре (SMA), антинуклеарных (ANA), к печеночно-почечным микросомам I тира (анти-LKM-I).
Диагноз аутоиммунного гепатита требует исключения хронического гепатита вирусной или другой известной этиологии; важным диагностическим критерием является быстрый эффект глюкокортикоидной терапии.
В отличие от других форм, аутоиммунный гепатит не требует 6 мес наблюдения для подтверждения диагноза; при наличии соответствующих признаков его можно диагностировать на любой стадии клинического течения.
Дифференциальный диагноз в случаях с яркой клинической картиной диффузного поражения печени в первую очередь нужно проводить с циррозом печени.
При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах (атрофическая фаза цирроза).
Как правило, наблюдается спленомегалия, часто выявляются печеночные «знаки» (телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной гипертензии.
Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы результатов так называемых печеночных проб; при пункционной биопсии — дезорганизация структуры печени, значительное разрастание соединительной ткани.
При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом гепатите, селезенка не увеличена, решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.
Дифференциальный диагноз с функциональными гипербилирубинемиями основывается на особенностях их клинической картины (легкая желтуха с гиперби-лирубинемией без яркой клинической симптоматики и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени). Амилоидозу с преимущественной печеночной локализацией в отличие от хронического гепатита свойственны симптомы и других органных локализаций процесса, положительная проба с конго красным .или метиленовым синим; диагноз подтверждается пункционной биопсией печени.
При очаговых поражениях (опухоль, киста, туберкулема и др.) печень неравномерно увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной паренхимы.
Течение. Традиционно выделяют персистирующий и активный гепатит. Персистирующий гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами.
Характерно постоянное повышение уровня трансаминаз, изменения других лабораторных показателей незначительны. Обострения процесса нехарактерны.
Хронический активный (агрессивный) гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками.
У некоторых больных наблюдаются системные аутоаллергические проявления заболевания (полиартралгия, кожные высыпания, гломерулонефрит и т. д.).
Характерны частые рецидивы болезни, иногда наступающие под воздействием даже незначительных фак- торов (погрешность в диете, переутомление и т. д.). Частые рецидивы приводят к значительным морфологическим изменениям печени и развитию цирроза.
В связи с этим прогноз при активном гепатите более тяжелый.
Лечение. Больные хроническим гепатитом вне обострения должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жареной пищи. Рекомендуются творог (ежедневно до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта -рыбы в отварном виде (треска и др.).
При обострении гепатита показана госпитализация, постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным количеством белков и витаминов. Единственным препаратом с доказанной эффективностью при лечении хронических вирусных гепатитов является альфа-интерферон.
При хроническом гепатите В терапия интерфероном показана при обнаружении маркеров репликации вируса (HbeAg, анти-Hbc IgM, ДНК HBV) и повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза. Альфа-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др.) вводят внутримышечно по 5 000 000 ЕД 3 раза в нед в течение б мес или по 10 000 000 ME 3 раза в нед в течение 3 мес.
При хроническом гепатите С интерферонотерапия показана при обнаружении в сыворотке крови анти-HCV, РНК, HCV и повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза. Альфа-интерферон вводят в/м в дозе 3 000 000 ME 3 раза в нед на протяжении 2 мес; при снижении уровня трансаминаз терапию продолжают еще в течение 6 мес, при отсутствии положительной динамики лечение интерфероном прекращают.
При хроническом гепатите D (при наличии в сыворотке крови HbsAg и (или) анти-Hbs и РНК, HDV альфа-интерферон вводят в/м по 5 000 000-10 000 000 ME в течение 12 мес. Критериями эффективности лечения интерфероном являются исчезновение маркеров репликации вируса и нормализация уровня трансаминаз: Возможные побочные эффекты интерферонотерапии: гриппо-подобный синдром (лихорадка, миалгии, артралгии, головная боль через 3-5 ч после введения препарата), тромбоцитопения, лейкопения, редко — анорексия, снижение массы тела, депрессия. Противопоказания к терапии интерфероном — декомпенсированный цирроз печени, тяжелые соматические заболевания, тромбоцитопения (менее 100 000/мкл), лейкопения (менее 3000/мкл), продолжение употребления наркотиков или алкоголя, наличие в анамнезе психических заболеваний (особенно депрессии). Дезинтоксикационная терапия при хронических вирусных гепатитах включает внутривенное капельное введение гемодеза (200-400 мл в течение 3 дней), прием внутрь лактулозы (30—40 мл в сутки в течение месяца).
При лечении аутоиммунного гепатита патогенетическая иммуносупрессивная терапия проводится глю-кокортикоидами. Обычно применяют преднизолон в дозе 30 мг в сутки в течение 1 мес, далее ежемесячно дозу снижают на 5 мг до уровня поддерживающей (10 мг в сутки), которую пациент принимает в течение нескольких лет.
При недостаточной эффективности глюкокортикоидов, рецидивировании активности гепатита на фоне снижения дозы преднизолона, при развитии побочных эффектов глюкокортикоидов к терапии добавляют азатиоприн в начальной дозе 50 мг в сутки, поддерживающая доза — 25 мг в сутки. Через 2-4 года при стойкой ремиссии (исчезновении клинических и биохимических признаков заболевания) возможна полная отмена препаратов.
Симптоматическая терапия аутоиммунного гепатита включает применение полиферментных препаратов (креон, панцитрат и др.).
При алкогольном поражении печени ключевую роль в терапии играет полный отказ пациента от приема алкоголя.
Для нормализации липидного обмена в печени при отсутствии признаков холестаза применяют эссенциале (4-6 капсул в сутки в течение 6-8 нед).
При наличии признаков внутрииеченочного холестаза используют адеметионин (гептрал — по 800 мг в сутки в/в в течение 16 дней с последующим переходом на прием препарат внутрь в дозе 1600 мг в сутки).
Препарат обладает также антидепрессивным действием.
При лекарственных гепатитах необходима отмена препарата, вызвавшего повреждение печени.
В качестве вспомогательного средства используют гепатопротекто-ры (легалон 210-420 мг в сутки в течение 3-6 нед).
Профилактика хронических гепатитов сводится к профилактике вирусных гепатитов, борьбе с алкоголизмом, исключению возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, а также к своевременному выявлению и лечению острого и подострого гепатита.
Больные хроническим гепатитом нуждаются в трудоустройстве (ограничение тяжелой физической нагрузки, освобождение от работ, связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания).
Больные подлежат диспансерному наблюдению, 2 раза в *год проводится активное наблюдение с оценкой жалоб, объективного статуса, уровня трансаминаз, при необходимости проводится более полное обследование.
Гепатит острый.
Этиология.
Различают гепатиты инфекционные, токсические, лекарственные и др.
Возможные возбудители инфекционного гепатита — вирусы гепатита, а также цитомегаловирус, вирусы инфекционного мононуклеоза (Эпштейна-Барр), желтой лихорадки, краснухи, кори, простого герпеса, Коксаки, эховирусы, лептоспиры, микоплазмы, риккетсии. Токсические гепатиты вызываются алкоголем и некоторыми другими химическими веществами (например, четыреххлористым углеродом), токсинами бледной поганки, сморчков (мускарин, афалотоксин и др.). Лекарственный гепатит вызывают изониазид, метилдофа, ингибиторы МАО, индометацин и другие лекарственные средства.
Патогенез острого гепатита заключается либо в непосредственном действии повреждающего фактора на печеночную паренхиму, либо в иммунологических нарушениях, возникающих в ответ на первичное поражение печени, с последующим цитолизом пораженных и интактных гепатоцитов.
В некоторых случаях дополнительное значение имеют нарушение микроциркуляции в печени и внутрипеченочный холестаз.
Симптомы, течение. В легких случаях острый гепатит протекает практически бессимптомно, выявляясь лишь при случайном либо целенаправленном обследовании (например, на производстве среди лиц, контактирующих с гепатотропными ядами).
В более тяжелых случаях клинические симптомы заболевания развиваются быстро, часто в сочетании с признаками общей интоксикации и токсического поражения других органов и систем.
В разгар болезни характерны желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, беловато-глинистого цвета стул,- насыщенно-темного цвета («цвета пива») моча, геморрагические явления. Цвет кожных покровов бывает оранжевым или шафранным. Однако в легких случаях желтуха видна только при дневном освещении, наиболее рано появляется желтушное окрашивание склер и слизистой оболочки мягкого неба. Нередки носовые кровотечения, петехии; больных беспокоит кожный зуд, отмечаются брадикардия, угнетенное психическое состояние, повышенная раздражительность больных, бессонница и другие признаки поражения центральной нервной системы. Печень и селезенка несколько увеличены и слабо болезненны.
При особо тяжелых поражениях и преобладании некротических изменений в печени (острой дистрофии) ее размеры могут уменьшаться.
Лабораторные исследования обнаруживают гипер-билирубинемию (100-300 мкмоль/л и более); повышение активности ряда сывороточных ферментов — альдолазы, аспартатаминотрансферазы и особенно ала-нинаминотрансферазы (значительно выше 40 ед.), лактатдегидрогеназы; гипоальбуминемию, гиперглобулинемию (преимущественно повышается содержание а2- и реже гамма-глобулинов). Отклонены от нормы показатели белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и др.). Нарушена выработка печенью фибриногена, протромбина, VII, V факторов свертывания, вследствие чего возникают геморрагические явления. Течение, осложнение, прогноз.
При своевременном лечении часто наступает полное выздоровление.
В части случаев острый гепатит переходит в хронический, а затем в цирроз печени.
В отдельных случаях развивается острая дистрофия печени с клиникой острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности, от которой больные могут погибнуть.
Дифференциальный диагноз.
Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, установление возможности профессиональных или бытовых интоксикаций, учет эпидемиологической обстановки в выявлении характера и причины заболевания.
В неясных случаях прежде всего следует подумать о вирусном гепатите. Механическая (подпеченочная) желтуха возникает остро обычно лишь при закупорке общего желчного протока камнем при желчнокаменной болезни. Но в этом случае появлению желтухи предшествует приступ желчной колики; билирубин в крови в основном прямой, стул — обесцвеченный.
При гемолитической надпеченочной желтухе в крови определяется свободный (непрямой) билирубин, стул интенсивно окрашен, осмотическая резистентность эритроцитов обычно снижена.
В случае ложной желтухи (например, вследствие окрашивания кожи каротином при длительном и обильном употреблении в пищу апельсинов, моркови, тыквы) склеры обычно не окрашены, гипербилирубинемия отсутствует.
Лечение. Больных острым вирусным гепатитом (и при подозрении на него), а также инфекционными гепатитами другой этиологии обязательно госпитализируют в специальные отделения инфекционных больниц, а в очаге инфекции проводят санитарно-противо-эпидбмические мероприятия.
Больных токсическими гепатитами госпитализируют в центры отравлении, где проводят мероприятия по удалению яда из организма (промывания желудка и т. д.), дезинтоксикационную терапию. Назначают поще.льный режим, щадящую диету с ограничением жиров и увеличением содержания углеводов, большое количество фруктовых соков.
В тяжелых случаях, особенно при выраженной анорексии и рвоте, в/в капельно вводят 5-10% раствор глюкозы (до 500 мл).
При появлении признаков загруженности или комы по показаниям проводят нлазмаферез; если нет стойкого улучшения (прояснения сознания, нарастания уровня протромбина), на следующий день и далее процедуру повторяют.
Прогноз зависит от этиологии заболевания, тяжести поражения печени, своевременности лечебных мероприятий.
Профилактика острых гепатитов, учитывая многообразие их этиологических факторов, заключается в четком проведении санитарно-противоэпидеми-ческих мероприятий, соблюдении правил личной гщи-ены, обеспечении соответствующего санитарно-техни-ческого надзора на предприятиях, предотвращающего возможность производственных отравлений гепато-тропными ядами. Не следует употреблять в пищу заведомо несъедобные или неизвестные, а также съе^ добные, но старые грибы.
Хронический гепатит — группа воспалительных заболеваний печени, характеризующихся различной степенью гепатоцеллюлярного некроза и воспаления длительностью течения более 6 мес. Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит является наиболее частым.
Этиология, патогенез.
Различают хронические вирусный, аутоиммунный и лекарственный гепатиты.
Наиболее частой причиной хронических гепатитов являются вирусы гепатита В, С, D (развивается на фоне гепатита В) и G (открыт в 1995 г.). Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного эффекта.
В результате репликации вируса на поверхности инфицированных гепатоцитов появляются антигены, развивается иммунный ответ с повреждением паренхимы печени лимфоцитами. Репликация вируса происходит не только в печени, но и вне ее — в мононуклеарных клетках крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, половых, щитовидной, слюнной железах: эти органы также становятся мишенями иммунологической реакции. Вирусы гепатита С и D оказывают на гепатоциты прямой цитопатогенный эффект (см. также Вирусные гепатиты в главе Инфекционные болезни).
Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна.
В основе его патогенеза может лежать продуцирование аутоантител против поверхностных антигенов гепатоцитов, либо наличие аутоантигенов на поверхности гепатоцитов, что так или иначе приводит к разрушению клеток печени собственными лейкоцитами. Лекарственный гепатит может быть обусловлен прямым токсическим действием лекарственных средств (тетрациклина, парацетамола и др.), либо развитием идиосинкразии к ним (возможна при использовании изониазида, вальпроата натрия, индометацина и др.).
Клиническая картина хронического гепатита наблюдается также при некоторых наследственных заболеваниях (при недостаточности otj -антитрипсина и гепатолентикуляриой дегенерации — наследственный гепатит), гемохроматозе, злоупотреблении алкоголем (алкогольный гепатит); возможно также сочетание причинных факторов (смешанный гепатит). Помимо хронических гепатитов, представляющих собой самостоятельное заболевание, встречаются также хронические неспецифического характера гепатиты, возникающие на фоне различных хронических заболеваний пищеварительного тракта (язвенная болезнь, рак желудка), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит и др.), эндокринных заболеваний (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и т. д. (вторичные, или реактивные, гепатиты). Наконец, во многих случаях этиология хронического гепатита остается невыясненной (так называемый крип-тогенный гепатит).
Симптомы, течение. Часты снижение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, снижение трудоспособности, гипергидроз.
Характерны боль или чувство тяжести, полноты в правом подреберье, диспепсические явления, увеличение печени; реже выявляются желтуха, потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, субфебрилитет. Увеличение печени встречается у подавляющего большинства больных, однако чаще всего оно умеренное. Увеличение селезенки отсутствует или она увеличена незначительно.
Боль в области печени тупого характера, постоянная.
У трети больных выявляется нерезко выраженная (субиктеричность склер и неба) или умеренная желтуха.
При хроническом гепатите В и аутоиммунном гепатите могут преобладать внепеченочные проявления — кожные высыпания, артралгии, полиневропатия, гломерулонефрит и др. Часты, но неспецифичны увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно гамма-фракции. Положительны результаты белково-осадочных проб — тимоловой, сулемовой и др. Приблизительно у половины больных находят незначительную или умеренную гипербилирубинемию преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина.
В сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансфераз: Ал AT, Ac AT и ЛДГ, при затруднении оттока желчи — щелочной фосфатазы. Уровень повышения трансаминаз может использоваться для клинической оценки тяжести течения гепатита, хотя и не всегда отражает истинную тяжесть поражения печени.
При легком течении гепатита отмечается повышение уровня трансаминаз на три нормальных значения от верхней границы, при среднем — на 3-10 норм, при тяжелом — более чем на 10 норм. Состояние печени помогают оценить ультразвуковое исследование, радионуклидное сканирование (уточняются размеры печени; при гепатитах иногда отмечается уменьшенное или неравномерное накопление радиофармацевтического препарата в ткани печени, иногда с повышенным его накоплением в селезенке). Пункционная биопсия печени позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить активность процесса (с учетом наличия перипортальных некрозов, внутридольковых фокальных некрозов и дистрофии гепатоцитов, портального воспаления), а также стадию процесса (степень фиброза, наличие цирроза печени).
При хроническом вирусном гепатите В в крови в большинстве случаев выявляется HbsAg; о репликации вируса свидетельствуют HbeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV.
При гепатитах С и D выявляют РНК соответствующего вируса и антитела к нему.
Диагноз аутоиммунного гепатита основывается на характерных клинических и биохимических признаках (особенно характерна гипергаммаглобулинемия), гистологических данных (наличие ступенчатых некрозов), наличии высоких титров характерных ауто-антител — к гладкой мускулатуре (SMA), антинуклеарных (ANA), к печеночно-почечным микросомам I тира (анти-LKM-I).
Диагноз аутоиммунного гепатита требует исключения хронического гепатита вирусной или другой известной этиологии; важным диагностическим критерием является быстрый эффект глюкокортикоидной терапии.
В отличие от других форм, аутоиммунный гепатит не требует 6 мес наблюдения для подтверждения диагноза; при наличии соответствующих признаков его можно диагностировать на любой стадии клинического течения.
Дифференциальный диагноз в случаях с яркой клинической картиной диффузного поражения печени в первую очередь нужно проводить с циррозом печени.
При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах (атрофическая фаза цирроза).
Как правило, наблюдается спленомегалия, часто выявляются печеночные «знаки» (телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной гипертензии.
Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы результатов так называемых печеночных проб; при пункционной биопсии — дезорганизация структуры печени, значительное разрастание соединительной ткани.
При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом гепатите, селезенка не увеличена, решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.
Дифференциальный диагноз с функциональными гипербилирубинемиями основывается на особенностях их клинической картины (легкая желтуха с гиперби-лирубинемией без яркой клинической симптоматики и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени). Амилоидозу с преимущественной печеночной локализацией в отличие от хронического гепатита свойственны симптомы и других органных локализаций процесса, положительная проба с конго красным .или метиленовым синим; диагноз подтверждается пункционной биопсией печени.
При очаговых поражениях (опухоль, киста, туберкулема и др.) печень неравномерно увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной паренхимы.
Течение. Традиционно выделяют персистирующий и активный гепатит. Персистирующий гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами.
Характерно постоянное повышение уровня трансаминаз, изменения других лабораторных показателей незначительны. Обострения процесса нехарактерны.
Хронический активный (агрессивный) гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками.
У некоторых больных наблюдаются системные аутоаллергические проявления заболевания (полиартралгия, кожные высыпания, гломерулонефрит и т. д.).
Характерны частые рецидивы болезни, иногда наступающие под воздействием даже незначительных фак- торов (погрешность в диете, переутомление и т. д.). Частые рецидивы приводят к значительным морфологическим изменениям печени и развитию цирроза.
В связи с этим прогноз при активном гепатите более тяжелый.
Лечение. Больные хроническим гепатитом вне обострения должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жареной пищи. Рекомендуются творог (ежедневно до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта -рыбы в отварном виде (треска и др.).
При обострении гепатита показана госпитализация, постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным количеством белков и витаминов. Единственным препаратом с доказанной эффективностью при лечении хронических вирусных гепатитов является альфа-интерферон.
При хроническом гепатите В терапия интерфероном показана при обнаружении маркеров репликации вируса (HbeAg, анти-Hbc IgM, ДНК HBV) и повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза. Альфа-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др.) вводят внутримышечно по 5 000 000 ЕД 3 раза в нед в течение б мес или по 10 000 000 ME 3 раза в нед в течение 3 мес.
При хроническом гепатите С интерферонотерапия показана при обнаружении в сыворотке крови анти-HCV, РНК, HCV и повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза. Альфа-интерферон вводят в/м в дозе 3 000 000 ME 3 раза в нед на протяжении 2 мес; при снижении уровня трансаминаз терапию продолжают еще в течение 6 мес, при отсутствии положительной динамики лечение интерфероном прекращают.
При хроническом гепатите D (при наличии в сыворотке крови HbsAg и (или) анти-Hbs и РНК, HDV альфа-интерферон вводят в/м по 5 000 000-10 000 000 ME в течение 12 мес. Критериями эффективности лечения интерфероном являются исчезновение маркеров репликации вируса и нормализация уровня трансаминаз: Возможные побочные эффекты интерферонотерапии: гриппо-подобный синдром (лихорадка, миалгии, артралгии, головная боль через 3-5 ч после введения препарата), тромбоцитопения, лейкопения, редко — анорексия, снижение массы тела, депрессия. Противопоказания к терапии интерфероном — декомпенсированный цирроз печени, тяжелые соматические заболевания, тромбоцитопения (менее 100 000/мкл), лейкопения (менее 3000/мкл), продолжение употребления наркотиков или алкоголя, наличие в анамнезе психических заболеваний (особенно депрессии). Дезинтоксикационная терапия при хронических вирусных гепатитах включает внутривенное капельное введение гемодеза (200-400 мл в течение 3 дней), прием внутрь лактулозы (30—40 мл в сутки в течение месяца).
При лечении аутоиммунного гепатита патогенетическая иммуносупрессивная терапия проводится глю-кокортикоидами. Обычно применяют преднизолон в дозе 30 мг в сутки в течение 1 мес, далее ежемесячно дозу снижают на 5 мг до уровня поддерживающей (10 мг в сутки), которую пациент принимает в течение нескольких лет.
При недостаточной эффективности глюкокортикоидов, рецидивировании активности гепатита на фоне снижения дозы преднизолона, при развитии побочных эффектов глюкокортикоидов к терапии добавляют азатиоприн в начальной дозе 50 мг в сутки, поддерживающая доза — 25 мг в сутки. Через 2-4 года при стойкой ремиссии (исчезновении клинических и биохимических признаков заболевания) возможна полная отмена препаратов.
Симптоматическая терапия аутоиммунного гепатита включает применение полиферментных препаратов (креон, панцитрат и др.).
При алкогольном поражении печени ключевую роль в терапии играет полный отказ пациента от приема алкоголя.
Для нормализации липидного обмена в печени при отсутствии признаков холестаза применяют эссенциале (4-6 капсул в сутки в течение 6-8 нед).
При наличии признаков внутрииеченочного холестаза используют адеметионин (гептрал — по 800 мг в сутки в/в в течение 16 дней с последующим переходом на прием препарат внутрь в дозе 1600 мг в сутки).
Препарат обладает также антидепрессивным действием.
При лекарственных гепатитах необходима отмена препарата, вызвавшего повреждение печени.
В качестве вспомогательного средства используют гепатопротекто-ры (легалон 210-420 мг в сутки в течение 3-6 нед).
Профилактика хронических гепатитов сводится к профилактике вирусных гепатитов, борьбе с алкоголизмом, исключению возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, а также к своевременному выявлению и лечению острого и подострого гепатита.
Больные хроническим гепатитом нуждаются в трудоустройстве (ограничение тяжелой физической нагрузки, освобождение от работ, связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания).
Больные подлежат диспансерному наблюдению, 2 раза в *год проводится активное наблюдение с оценкой жалоб, объективного статуса, уровня трансаминаз, при необходимости проводится более полное обследование.
