Очерк 9
Предотвращение потерь здоровья детского населения – концептуальные подходы
А.?А. Баранов, В.?Ю. Альбицкий, Р.?Н. Терлецкая, Д.?И. Зелинская
Динамика показателей, характеризующих состояние здоровья, в течение длительного периода наблюдения показывает негативные тенденции, несмотря на осуществление мер социальной политики государства, направленных на охрану здоровья населения, а также интенсивный рост расходов на здравоохранение. Это обусловило необходимость поиска принципиально новых подходов к оценке здоровья, которые позволили бы более эффективно и рационально планировать и расходовать ресурсы здравоохранения [1].
По мере развития эпидемиологического перехода (замены острых инфекционных заболеваний в структуре смертности на хронические неинфекционные заболевания) эффективность системы здравоохранения стала все чаще ставиться под сомнение. Это в первую очередь было вызвано тем, что растущие расходы системы здравоохранения не сопровождались адекватным улучшением показателей здоровья населения и ростом продолжительности жизни. Проблема распределения ресурсов еще более усугубилась в последние годы, т.?к. научные исследования в области медицины и огромные ресурсы медицинской промышленности дали инструменты диагностики лечения и профилактики болезней, которые во много раз превышают экономические возможности по их внедрению.
На рубеже 1970?х гг. в европейских странах сформировалась идеология, которая предлагала сосредоточиться на тех проблемах, средства для решения которых разработаны медицинской наукой, а технологии доступны специалистам лечебно-профилактических учреждений [2].
Поиск адекватных индикаторов для корректной оценки здоровья в соответствии с современной концепцией воплощает понимание того, что состояние здоровья населения далеко не исчерпывается лишь характеристикой преждевременной смертности, что необходимы сведения о несмертельных последствиях болезней, о качестве жизни больных, имеющих хронические заболевания, о социальных аспектах ухудшения здоровья. Ключевое место в оценке бремени болезней принадлежит инвалидности с учетом ее высокой распространенности, выраженности и разнообразия социально значимых последствий.
Первоначально основой для расчета служили сведения о распространенности инвалидности в отдельных возрастных группах по данным опросов или исследований, при этом предполагалось, что статус инвалида ведет к полной утрате здоровья (DFLE – disability free life expectancy[49]). Учет степени инвалидности привел к разработке показателей, учитывающих влияние патологии на КЖ пациента (QALY-Quality – Adjusted Life Years[50]). Наиболее детальная проработка методологических и статистических вопросов использования демографических методов для обобщенной количественной оценки здоровья населения нашла свое выражение в подходе, ориентированном на использование новой идеологии – глобального бремени болезней населения [3, 4]. Через 20 лет после появления показателей QALY в рамках того же самого концептуального подхода были сформированы показатели DALY для расчета числа человеколет жизни с коррекцией на ограничение жизнедеятельности в связи с нарушениями здоровья. Эти показатели также имеют комплексную структуру. Показатель DALY (Disability-Adjusted Life Years)[51] учитывает, во?первых, потери в результате преждевременной смертности, которая определяется как разница между фактическим возрастом на момент смерти и ожидаемой продолжительностью жизни в этом возрасте для населения с низким уровнем смертности, и, во?вторых, утрату здоровых лет жизни в результате наступления инвалидности, тяжесть которой дифференцирована. Дальнейшим развитием этих идей является оценка продолжительности жизни, скорректированной с учетом нарушений здоровья (DALE-disability adjusted life expectancy), для чего используют оценки распространенности нарушений здоровья, взвешенные с учетом тяжести таких нарушений.
Эти разработки основаны на определении продолжительности жизни в здоровом состоянии или с нарушениями (потерянные годы жизни). Концептуальной основой таких моделей («моделей индексов статуса здоровья») является представление здоровья человека как непрерывно изменяющегося «мгновенного состояния здоровья» (instantaneous total health), коэффициенты которого на оси времени (континууме) принимают значения от соответствующего оптимальному самочувствию до соответствующего максимальному уровню болезни (смерти).
С течением времени популярность методов анализа с использованием QALY постоянно увеличивалась, хотя дебаты по теоретической обоснованности и практическому значению показателей продолжаются и в настоящее время. Начало дебатов было положено в 1980 г., когда были определены условия вычисления QALY для оценки эффективности мероприятий по повышению уровня здоровья [5]. Авторы показали, что постановка задачи максимизации QALY в условиях многофакторного влияния мероприятий правомерна при ряде ограничений, снижающих практическую значимость результатов анализа. После продолжительных обсуждений показатели QALY были рекомендованы как стандарт при анализе рентабельности медицинских мероприятий [6–8]. На сегодняшний день в большинстве экономических оценок используется вся структура показателей QALY.
С начала нового века ВОЗ включила показатель ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности в систему показателей мониторинга деятельности систем здравоохранения и публикует в своем ежегодном докладе «О состоянии здравоохранения в мире» показатели ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности по всем странам. На сегодняшний день опубликованы данные за 1999–2002 гг. За 2002 г. были представлены показатели DALY при всех причинах (болезнях) по 194 странам. В России этот показатель (27?353 лет на 100?000 населения) более чем в 2 раза выше, чем в Англии (12?790), США (14?266) и в 3 раза выше, чем в Японии (10?430). Самый низкий показатель DALY при всех причинах в целом в 2002 г. был зарегистрирован в Исландии – 9?863, самый высокий – в Сьерра Леоне (94?806 лет на 100?000 населения) [9].
Анализ данных зарубежной литературы показал, что DALY также широко используется в эпидемиологических исследованиях (эффективность программ при малярии, лепре, различных эпидемиях у взрослых и детей) и клинических исследованиях (эффективность лечения онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, травм) [10–12].
В России существуют определенные трудности в использовании системы показателей «моделей индексов статуса здоровья» в связи с отсутствием ряда базовых аутентичных коэффициентов [13]. Исследования состояния здоровья показали, что на региональном уровне в России отсутствуют закономерности, характерные для всего мира. Принимаемые решения не подкрепляются экономическими обоснованиями, принятыми сегодня в международной практике и основанными на современной теории глобального бремени болезней населения. Кроме этого, большинство территорий страны по критериям экономического развития пока могут быть охарактеризованы как территории с довольно низкими показателями уровня жизни населения [14].
В европейских странах сведения о распространении нарушений здоровья и связанных с ними ограничений жизнедеятельности формируются на основе опросов и специальных обследований населения. В России сведения об инвалидности получают в рамках ведомственной статистики по результатам медико-социальной экспертизы [15].
Это обстоятельство требует адаптации разработанных методик оценки потерь здоровой жизни к условиям отечественной информационной среды и определения особенностей их интерпретации. Актуальность такого подхода в текущих условиях обусловлена высокой заболеваемостью российского населения, чрезмерно высокими показателями инвалидности и смертности населения, а также неоконченной реорганизацией системы здравоохранения, слабой экономикой страны.
Следует особо отметить, что в настоящее время исследование предотвратимой смертности в России практически не включает проблемы смертности детей, прежде всего – детей раннего возраста. Это представляется важным, т.?к. установлено, что до 60 % случаев смерти на первом году жизни и до 80 % – в подростковом возрасте обусловлены предотвратимыми причинами [16]. Кроме того, в российских исследованиях учитывается опыт европейских стран и возможности их систем здравоохранения по предупреждению летальных исходов, но не имеется национальной классификации и списка причин, скорректированных с учетом возможностей системы здравоохранения [17].
Для создания системы научно-обоснованного моделирования управленческих решений по сокращению потерь здоровья детского населения страны и систематизации исследований в этой области НЦЗД РАМН была разработана «Концепция сокращения предотвратимых потерь здоровья детского населения России». В основу концептуального подхода положена идея расчета потерь лет здоровой жизни детей на разных этапах утраты здоровья (жизнь с хроническим заболеванием, инвалидностью и смерть как максимальный уровень болезни), а также возможность их предотвращения исходя из современных знаний и практики здравоохранения.
Формирование Концепции проводилось по следующим направлениям:
– создание понятийного аппарата в целях Концепции;
– определение необходимых источников информации для оценки предотвратимых потерь здоровья детского населения и описание тех сведений, которые можно и необходимо из них получить;
– разработка классификации предотвратимых причин при хронических заболеваниях, инвалидности и преждевременной смертности, рейтинг которых будет неодинаковым;
– модификация расчета потерь лет здоровой жизни в детском возрасте;
– моделирование программ сокращения потерь здоровья у детскогонаселения.
Настоящая Концепция предполагает определение потерь продолжительности здоровой жизни за счет хронического заболевания, инвалидности или смертности на основании возраста ребенка в момент начала события. Предполагается, что к потерям здоровья относятся такие состояния, которые, начавшись, сопровождают ребенка в течение последующей жизни. При этом жизненный цикл ребенка может включать все стадии последовательного перехода состояний от изначально длительно/пожизненно текущего заболевания или формирования при определенных условиях хронической формы болезни к инвалидности и далее смерти, а также разные варианты сочетания стадий перехода.
Предотвратимость потерь здоровья может изучаться по классам болезней или отдельным нозологическим формам в гендерном аспекте как среди детского населения в целом, так и по отдельным возрастам или возрастным группам, а также в разрезе административных делений (город, район, регион, РФ).
Источниками информации являются официальные статистические данные. Помимо этого используют сведения различных баз данных, в том числе системы ОМС, и регистров больных различными заболеваниями, содержащих общие сведения о ребенке и подробную информацию о самом заболевании. Для установления параметров предотвратимости исходов болезней производят анализ медицинских документов, а также социологическое исследование мнения врачей и родителей о качестве медицинской помощи и возможности предотвращения данного конкретного состояния ребенка.
К параметрам предотвратимости отнесены этапы, на которых могут возникать или быть предупреждены те или иные исходы болезни – на этапе профилактики поведенческих факторов риска, своевременной диагностики и адекватного лечения. Данные этапы выделены в соответствии с Европейской классификацией предотвратимых потерь населения [18].
Изучение и анализ статистической информации, случаев хронических заболеваний, инвалидности и смертности, данных социологического исследования является основой для разработки классификации предотвратимых причин при этих состояниях, а также даст основание для их ранжирования, что важно для моделирования алгоритмов принятия решений. Разработка классификации предотвратимых причин осуществляется и по данным опроса компетентных специалистов с учетом специальности, места и стажа работы.
На основании полученных данных проводят оценку груза потерянных лет здоровой жизни с помощью критерия DALY, который служит задаче обнаружения основных проблем, стоящих перед службами общественного здоровья в определенном регионе.
Определены необходимые сведения для расчета критерия DALY у детей (средняя продолжительность жизни при рождении, возраст наступления случая хронизации процесса/инвалидности/смерти, число случаев, численность изучаемого населения и др.).
Особенностью расчета критерия DALY у детей, по нашему мнению, является отсутствие необходимости дисконтирования, которое используется для уравнивания в правах на вмешательства, направленных на продление и сохранение здоровой жизни молодых и пожилых членов общества. В данном случае детское население относят к молодому возрасту.
Данные медико-статистического анализа, изучения качества медицинской помощи и социологического исследования дают информацию о том, какая патология и в каком возрасте приводит к наиболее выраженным потерям лет здоровой жизни в количественном выражении. На основании этих данных возможен расчет экономических затрат/потерь в связи с различными состояниями. Рассчитывают рейтинг предотвратимости заболеваний, классов болезней, их степень (полностью или частично предотвратима, непредотвратима), а также значимые факторы для предотвращения инвалидности и смертности для разных классов болезней или отдельных заболеваний.
Следующим важным компонентом Концепции сокращения потерь здоровья является непосредственно моделирование решений о приоритетных действиях на различных этапах возможного сокращения потерь здоровья: профилактика, своевременная диагностика, адекватное лечение – на основании полученных данных и в соответствии с медико-экономическими расчетами эффективности помощи. На этапе организационного моделирования предполагается определение последовательности решения проблем, в нашем случае – сокращение потерь здоровья детей. – и четкий алгоритм их решения, в первую очередь концентрируя внимание на зонах неэффективности.
Таким образом, используются основные свойства организационной модели: она отвечает на вопросы «что, как, где, кто, когда, почему» в той строго очерченной области, в которой для нее имеются алгоритмы и данные; удовлетворяет принципам минимальности и полезности (охватывает только то, что необходимо для принятия важных решений, все остальное не учитывается).
Раздел моделирования предлагает схему (алгоритм) поэтапного проведения оценки потерь здоровья в детском возрасте в различных ситуациях и выбора мер для их сокращения. Для этого потребуется дополнительное изучение взаимосвязи заболеваемости, инвалидности и смертности с ресурсами здравоохранения, разработка «турнирной» таблицы эффективности вмешательств.
С целью определения возможности использования критерия DALY для оценки динамики потерь здоровья у детей исследования проведены при болезнях органов дыхания (БОД) на региональном уровне на примере Калужской области.
Изучали тенденции заболеваемости, инвалидности и смертности при болезнях органов дыхания среди детского населения Калужской области по данным официальной статистики за период 2004–2008 гг. (форма 12, 19, демографические сборники). Объектом исследования послужило детское население в возрасте от 0 до 17 лет, численность которого составляла около 152,1 тыс. человек. Показатели заболеваемости, инвалидности и смертности также сравнивали с данными официальной статистики по Центральному федеральному округу (ЦФО) и Российской Федерации (РФ) в целом. Тенденцию процесса определяли путем моделирования трендов с применением прикладных программ.
Средний возраст возникновения БОД, признания инвалидности и смерти изучали на основании данных медицинских документов (формы 111/у, 096/у, 097/у, 112/у, 003/у). С этой целью проведена экспертная оценка 280 случаев заболеваемости, 58 случаев инвалидности и 48 случаев смерти в связи с БОД.
Анализ данных официальной статистики позволил установить неблагоприятные тенденции в заболеваемости БОД среди детского населения Калужской области. На фоне интенсивного снижения инвалидности заболеваемость и смертность повышаются, и трудно оценить истинные тенденции процесса в связи с данной патологией (рис. 1–3). Только расчет интегрированного показателя даст ответ, каковы на самом деле потери здоровья детей различных возрастных групп при БОД.
Рисунок 1.
Рисунок 2.
Рисунок 3.
В результате исследований были получены все необходимые данные для расчета DALY в связи с заболеваниями БОД детского населения Калужской области. Так, известно население в возрасте до 17 лет включительно, число случаев БОД и наиболее значимых (в плане инвалидности и смертности) заболеваний (таких, как бронхиальная астма и пневмония). Рассчитан средний возраст возникновения БОД в целом, бронхиальной астмы и инвалидности при них, а также средний возраст смертности при пневмонии. Ожидаемая продолжительность жизни рассчитана на основе ожидаемой продолжительности жизни при рождении в Калужской обрасти, данные о которой ежегодно публикуются в демографических сборниках Росстата. Сравнивали два крайних года периода наблюдения.
В связи с тем, что случаи смерти детей от бронхиальной астмы отмечаются очень редко, в расчет не включали потерянные годы здоровой жизни в связи со смертностью, при пневмонии не включали потерянные годы в связи с заболеваемостью и инвалидностью.
При проведении сравнения показателей DALY 2004 г. с показателями 2008 г. было установлено увеличение потерянных лет как в целом, так и на 100?000 детского населения (табл. 1). При этом при бронхиальной астме и пневмонии данные различия были достоверными с 45?484,09 до 65?920,91 (p < 0,05) и c 215,34 до 337,15 (p < 0,05) лет на 100?000, соответственно.
Таблица 1. DALY при болезнях органов дыхания детей в Калужской области (абс./лет на 100 000 детского населения)
Примечание.
Повышение DALY при БОД в целом отмечалось на 10,7 % и, хотя, это повышение не было достоверным, разница была значительной и составляла 25?535,56 лет.
Вместе с этим потерянные годы требуют внесения поправки в связи с тем, что в возрасте 20 лет и далее КЖ здоровых людей снижается в силу возраста, поэтому нами было проведено дисконтирование (приведение к сопоставимости показателей) с 3 % поправкой. Число потерянных лет здоровой жизни сократилось, но сохранилось то же соотношение, т.?е. повышение DALY, которое было достоверным при бронхиальной астме и пневмонии.
Таким образом, оценку груза потерянных лет здоровой жизни возможно проводить при помощи критерия DALY. Предлагаемый критерий DALY, адаптированный для детского возраста, это среднее число лет жизни одного ребенка определенного возраста, прожитых с хроническим заболеванием/инвалидностью или же потерянных в связи с преждевременной смертью.
При некоторых заболеваниях для расчета критерия DALY используют не все составляющие (заболеваемость, инвалидность и смертность), что определяется их значимостью для потери здоровья. Одни заболевания не приводят к формированию инвалидности, другие очень редко бывают причиной смерти.
Критерий DALY можно использовать для оценки эффективности системы медицинской помощи, медицинской службы и реабилитации, здравоохранения в целом, при планировании и экспертизе программ, проектов (национальных, региональных), мероприятий, для определения медико-экономической эффективности и построения прогнозов применительно к предотвратимости хронических форм заболеваний, инвалидности и смертности.
Список литературы
1. Михайлова Ю.?В., Шестаков М.?Г., Мирошникова Ю.?В. и др. Предотвратимые потери здоровья населения как объект анализа // Экономика здравоохранения. – 2008; 2: 37–42.
2. Rutstein D.?D., Berenberger W., Chalmers T.?C., Child G.?C., Fischmen A.?P., Pen-in E.?B. Measuring the quality of medical care // N. Engl. J. Med. – 1976; 294: 582–588.
3. Murray C.?J.?L. and Lopez A.?D. Quantifying Disability: Data, Methods and Results // Bulletin of the World Health Organization. – 1994; 72: 481–494.
4. Murray CJ.?L. Quantifying the Burden of Disease: the Technical Basis for Disability-Adjusted Life Years//Bulletin of the World Health Organization. – 1994; 72: 429–445.
5. Pliskin J.?S., Shepard D.?S., Weinstein M.?C. Utility functions for life years and health status // Operations Research. – 1980; 28: 206–224.
6. Bleichrodt H., Johannesson M. The validity of QALYS: an experimental test of constant proportional trade-off and utility independence // Medical Decision Making. – 1996; 17: 21–32.
7. Gold M.?R., Siegel J.?E., Russell L.?B. (Eds). Cost-effectiveness in health and medicine. – New York: Oxford University Press, 1996.
8. McPake B., Kumaranayake L., Normand C. Health economics. An inter-national perspective. – London: Routledge, 2002. – 84 p.
9. World Health Organization Organisation. Mondiale de la Sante Department of Measurement and Health Information. December 2004. – URL: www.who.int/evidence/bod
10. Aran Bares M., Gispert R., Puig X, Puigdefabregas A., Tresserras R. Geographical distribution and time trends in avoidable mortality in Catalonia, Spain (1986–2001) // Gac. Sanit. – 2005; 19 (4): 307–315.
11. The Global Burden of Disease. 2004 update. – WHO. Library Cataloguing-in-Publication Data. – 2008. – 160 p.
12. Treurniet H.?F., Boshuizen Н.?С., Harteloh P.?P. Avoidable mortality in Europe (1980–1997): a comparison of frends // J. Epidemiol Community Health. – 2004 Apr. – 58 (4). – P. 290–295.
13. Орлов В.?И., Сабгайда Т.?П., Антонюк В.?В. Этапы развития методов оценки экономических потерь, связанных со здоровьем населения // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. – 2009. – № 5. – http://vestnik.mednet.ru
14. Баранов А.?А., Альбицкий В.?Ю. Смертность детского населения России. – М.: Союз педиатров. – 2009. – 392 с.
15. Социально-экономические аспекты инвалидности / под ред. Ю.?В. Михайловой, А.?Е. Ивановой.?М.: РИО ЦНИИОИЗ. – 2006. – 136 с.
16. Westerling R. Commentary: evaluating avoidable mortality in developing countries-an important issue for public health // Int. J. Epidemiol. – 2001. – V. 30, № 5. P. 973–975.
17. Баранов А.?А., Яковлева Т.?В., Альбицкий В.?Ю. и др. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения – стратегия социальной педиатрии // Российский педиатрический журнал. – 2008. – № 4. – С. 6–8.
18. Holland W.?W. European Community Atlas of Avoidable Death. Second edition. Volume one. Commission of the European Communities Health Services Research Series No. 6. Oxford Medical Publications 1991.
