Очерк 13
Младенческая смертность: уроки истории и перспективы снижения
А.?А. Баранов, В.?Ю. Альбицкий
Хотелось бы предварить данную статью следующим заявлением. Мы считаем себя воспитанниками Казанской школы социал-гигиенистов, учениками видных ее представителей – профессоров Товия Давидовича Эпштейна и Мухамета Хайрутдиновича Вахитова. Именно по их предложению мы начали свою научную деятельность в 60?е гг. ХХ в. с изучения проблем младенческой смертности в Татарстане и получили доступ к закрытым в то время для публики медико-демографическим рукописным статьям своих учителей.
По определению ВОЗ, младенческая смертность (МС) или смертность детей первого года жизни наравне со средней продолжительностью жизни является интегральным индикатором качества жизни населения любой страны. В РФ проблема снижения МС приобретает особую значимость в связи с неблагоприятной демографической ситуацией, когда сохранение каждой состоявшейся жизни воистину становиться фактором национальной безопасности государства.
МС всегда считалась чутким барометром социального благополучия общества. Если проанализировать историю вопроса, то этот постулат не требует особых доказательств. В средневековой Киевской и Московской Руси МС была чрезвычайно высокой: в пределах 35–45 %. Однако благодаря, с одной стороны – высокому, фактически физиологическому уровню рождаемости, а с другой – тысячелетнему эмпирическому народному опыту, народной медицине, не позволявшим этому уровню быть выше, все же обеспечивался естественный прирост населения страны.
В ХVIII и первой половине XIX столетий МС находилась на уровне 30 %. Идеологом борьбы с ней стал М.?В. Ломоносов, который в своем знаменитом письме видному государственному деятелю графу И.?И. Шувалову «О сохранении и размножении российского народа» (1761) предложил систему мер по охране материнства и младенчества. Он, в частности, рекомендовал широко распространять специальную литературу для повивальных бабок, учредить народные богадельни и дома для незаконнорожденных детей. Предложения великого ученого реализовала Екатерина II, повелев открыть воспитательные дома для внебрачных детей в Москве (1763 г.) и Петербурге (1770 г.). В 30–40?х гг. ХIХ столетия в обеих наших столицах также открываются первые детские больницы. В 1833 г. Вольно-экономическое общество объявило конкурс на лучшее сочинение о причинах детской смертности и мероприятиях по борьбе с нею. В 1847 г. увидело свет первое в области педиатрии отечественное фундаментальное руководство С.?Ф. Хотовицкого «Педиятрика». Названные деяния фактически положили начало созданию государственной системы ОМД, становлению и развитию педиатрии как науки и предмета преподавания.
Высокая МС в Российской империи сохранялась и во второй половине XIX – начале XX столетий. Ее показатели с 1867 по 1913 гг. колебались в пределах 240–270 на 1000 родившихся живыми и, по сравнению с экономически развитыми странами, были более чем в 2 раза выше. Значительный уровень МС прежде всего обусловливали социальные условия – низкий материальный и культурный уровень народных масс. А вторым решающим фактором, определяющим слишком частую гибель детей, являлось то, что в Российской Империи так и не была создана эффективная медико-социальная система охраны материнства и детства. На всю страну в 1913 г. насчитывалось всего 6824 родильных коек, только 5,2 % родов протекали с медицинской помощью, функционировало лишь 9 детских консультаций и 19 яслей на 550 мест. Другими словами, уже было понимание проблемы, а также апробированы организационные формы и методы работы по сохранению здоровья матери и ребенка (женские и детские консультации, молочные кухни – т.?н. «капли молока», ясли и др.), но лишь в 1913 г. было учреждено «Всероссийское попечительство по охране материнства и детства», на которое возлагалось объединение всех мер и начинаний по охране материнства и детства. Однако начавшаяся Первая мировая война не позволила реализовать эти планы.
Сразу же после Октябрьской революции воистину революционными методами начинается строительство советской системы ОМД. С 1 января 1918 г. при Народном комиссариате государственного призрения начинает функционировать отдел охраны материнства и младенчества, переданный в 1920 г. в ведение Наркомздрава. Если в 1918 г. в РСФСР насчитывалось всего 28 учреждений по охране материнства и детства, то к 1927 г.?– уже 2475. В Москве (1922) и Ленинграде (1925) создаются специальные НИИ Охраны материнства и младенчества. С 1930 г. впервые в мире начинается подготовка детских врачей на специальных факультетах. Создаваемая советская государственная система охраны здоровья матери и ребенка, приоритетным направлением которой стала профилактика, приносит первые положительные результаты – к концу 20?х гг. МС снижается до уровня 180‰.
Однако к середине 30?х годов МС заметно возросла (на 20,2 % по данным официальной статистики, на 42,4 % по оценочным данным экспертов[67]). Данный скачок был обусловлен преступлениями сталинизма, прежде всего, голодом, охватившим ряд регионов страны. В 1940 г. показатель МС вновь достиг уровня 180‰.
В годы Великой Отечественной Войны правительство приняло комплекс чрезвычайных мер, направленных на сохранение жизни и укрепление здоровья детей, беременных, кормящих матерей. Данному контингенту стали выделять дополнительное питание. Для обеспечения специализированной помощью женщин-работниц в медико-санитарных частях промышленных предприятий были организованы акушерско-гинекологические кабинеты. В стране дополнительно развернули 14 тысяч ясельных мест, около 7 тысяч коек – в домах ребенка, 800 коек – в домах матери и ребенка. Во второй половине 1941 и 1942 г. МС младенческая смертность в стране значительно возросла, но уже в 1943 г. ее уровень по сравнению с 1940 г. оказался в 1,5 раза ниже. Конечно, этой тенденции в какой-то степени способствовали названные мероприятия по охране ОМД, но несомненно главенствующим фактором стало резкое снижение рождаемости в хорошо понятных условиях военного времени. Кроме того, можно предположить, что имел место большой в условиях невиданной войны недоучет случаев смерти детей.
В 1946 г. показатель МС оказался равным 85,9 %, т.?е. по сравнению с последним предвоенным годом снизился более чем в 2 раза и фактически оставался стабильным до 1952 г. Из комплекса факторов, обусловивших этот феномен, несомненное значение имели: заметное снижение рождаемости (в 1940 г. ее показатель составлял 31,2 на 1000 населения, 1950 г.?– 26,7); повышенное в связи с колоссальными потерями в войне внимание государства, медицинских работников, самих родителей к грудным детям; получившие широкое применение сульфамиды; начало эры антибиотиков.
С 1951 по 1971 гг. МС в СССР сократилась в 3,7 раза. Темпы ее снижения не уступали таковым в экономически развитых странах. Об этом убедительно свидетельствуют данные табл. 16, характеризующие темпы убыли младенческой смертности в некоторых странах, непосредственно участвовавших во Второй мировой войне.
Неуклонное снижение МС в СССР обусловил комплекс факторов. Это, во?первых, рост социально-экономического благополучия общества. Во?вторых, широкое использование антибиотиков. В?третьих, дальнейшее снижение рождаемости (с 26,7‰ в 1950 г. до 17,4‰ в 1970 г.). В?четвертых, значительно окрепла материальная база ОМД. Наконец, доказала свою высокую эффективность окончательно сложившаяся к середине 50?х гг. система диспансерного наблюдения за беременными, новорожденными и детьми первого года жизни.
В 1972–1976 гг. уровень МС в стране резко возрос (на 37,1 %). Этот скачок был обусловлен рядом причин. Во?первых, он совпал по времени с периодом застойных явлений в экономической и социальной сфере. Здесь особую негативную роль сыграл остаточный принцип финансирования здравоохранения, в первую очередь, службы ОМД. Во?вторых, предыдущие успехи были обусловлены снижением смертности в постнеонатальном периоде, а отсюда все больший удельный вес в смертности стал приобретать неонатальный компонент – смертность на 1?м мес жизни. Однако стратегия борьбы с МС не была пересмотрена, и в первую очередь не получили должного развития перинатология и неонатология.
Таблица 16. Динамика снижения младенческой смертности в некоторых странах (на 1000 родившихся живыми)
Однако ведущую роль в повышении уровня МС сыграл следующий фактор. До 70?х гг. регистрируемый органами государственной статистики уровень МС не соответствовал действительному, т.?е. был занижен, особенно в сельской местности. С начала 70?х гг. учреждениям родовспоможения вменили в обязанность сообщать в органы государственной статистики о случаях перинатальной смертности. Другими словами, рост МС в значительной степени обусловила более полная ее регистрация.
Из данных табл. 17 видно, что с 1988 г. в СССР начался период заметного снижения уровня МС. За 3 года ее уровень уменьшился на 14,2 %, достигнув в 1990 г. 21,9‰; среднегодовой темп убыли составил 5 %. Фактически в этот период под руководством заместителя министра здравоохранения СССР А.?А. Баранова создается стратегия снижения МС в стране.
Таблица 17. Младенческая смертность в СССР в 70–80-е гг. (на 1000 родившихся живыми)
Основополагающими пунктами данной стратегии стали:
– реализация комплексных региональных программ по снижению МС для территорий с высоким, средним и сравнительно низким ее уровнем;
– пренатальная диагностика патологии плода;
– внедрение ультразвукового пренатального скрининга;
– диагностика внутриутробных инфекций;
– планирование семьи, внедрение современных контрацептивов;
– развитие и внедрение на всех этапах реанимации и интенсивной терапии новорожденных;
– изменение организационной структуры работы акушерских стационаров, их интеграция в структуру больничных комплексов; создание учреждений нового типа – перинатальных центров.
Именно реализацией этой стратегии следует объяснить тот выдающийся феномен, когда в 90?е гг. прошлого века на фоне обвального ухудшения большинства показателей в социально-экономической и демографической сферах уровень МС в России не только не повысился, а даже имел тенденцию к снижению (см. табл. 18). Реализация указанной стратегии, обогащенной последними достижениями науки и практики, позволила добиться впечатляющего результата и в ХХI столетии.
Таблица 18. Младенческая смертность в Российской Федерации 1990–2009 гг.
О значимых результатах по снижению младенческой смертности в России за первые 15 лет ее существования в статусе РФ свидетельствует:
– уровень показателя снизился с 19,9 в 1993 г. до 8,2 в 2009 г. на 1000 живорожденных;
– если бы смертность младенцев сохранялась на уровне 1993 г., то в стране за 15 лет было бы потеряно 85?000 детей на 1?м году жизни;
– снижение младенческой смертности на 0,6 года увеличило среднюю продолжительность жизни населения России;
– только за счет снижения числа предотвратимых случаев смерти детей в возрасте до 1 года в стране сохранилось более 200 тыс человеколет.
Здесь хочется поделиться важным, с нашей точки зрения, наблюдением, о котором ярко свидетельствует динамика МС в нашей стране. Успехи в постреволюционном обществе опираются на интеллектуальные достижения отвергнутого (свергнутого) общества. Так было в первые советские, так стало и в первые постсоветские годы. Хотя бы только за это следует с большим уважением относиться к прошлому нашего Отечества!
На этой оптимистической ноте хотелось бы завершить статью, если б не одно «но»! В экономически развитых странах Запада показатель МС в настоящее время находится на уровне 3–6‰. У нас его уровень в 2010 г. составил 7,5‰, т.?е. мы вроде бы приблизились к величинам западных стран. Однако это не так.
В отечественной статистике МС (хотя это и рекомендует ВОЗ) мы до сих пор не учитываем умерших новорожденных, родившихся с весом 500–999 г., что давно делает большинство стран. Более того, еще жива привычка «улучшать» (фальсифицировать!) показатель путем переброса в мертворожденные живорожденных. Расчет уровня МС с учетом новорожденных с экстремально низкой массой тела (500–999 г) показал, что ее недоучет составляет целых 7–8‰. При переходе на международные критерии регистрации рождений, когда будет исключена возможность искажения статистики, уровень МС составит 14–15‰.
Если говорить о перспективах снижения МС в России, то мы их оцениваем как весьма обнадеживающие. Во?первых, с 2012 г. страна переходит на регистрацию МС по ВОЗовским критериям, и система здравоохранения к этому активно готовится. Достаточно сказать, что в регионах будет построено 22 современных перинатальных центра, из них – 2 центра федерального значения. Во?вторых, есть четкое понимание, что и как нужно делать далее.
Основные направления и мероприятия по дальнейшему снижению младенческой смертности в Российской Федерации Государственный (законодательный) уровень:
1. Принятие закона РФ «Об охране здоровья детей в Российской Федерации». Внесение дополнений и изменений в федеральный закон «Об иммунопрофилактике».
2. Приоритетное финансирования службы охраны материнства и детства (не менее 35 % консолидированного бюджета здравоохранения).
3. Пролонгирование федеральной целевой программы «Дети России».
4. Приведение критериев перинатальной смертности, живорождения и мертворождения в соответствие с международными требованиями.
Отраслевой уровень (система здравоохранения)
1. Реорганизация на принципе регионализации перинатальной помощи, оказывающей все виды квалифицированной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской стационарной помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии и хирургии новорожденных.
2. Приоритетное оснащение учреждений системы охраны материнства и детства современной диагностической и лечебной медицинской техникой и оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами.
3. Оценка и диагностика анатомического развития и состояния плода (врожденные аномалии и пороки развития, наследственные заболевания и внутриутробные инфекции) современными методами.
4. Широкое внедрение современных методов терапии на этапах неотложной помощи новорожденным.
5. Активное развитие кардиохирургии и нейрохирургии новорожденных.
6. Профилактика врожденной патологии (элиминация патологических эмбрионов и плодов, управление экспрессивностью генов).
По нашим прогнозам, если не произойдёт никаких экстремальных событий, то к 2015–2017 гг. уровень МС в Российской Федерации будет находиться в пределах истинных 5–7 на 1000 родившихся живыми, и тем самым вполне соответствовать ВОЗовским стандартам. Принципиального отставания от Европы не будет! Хочется надеяться, что все мы доживем до этого времени и порадуемся, что прогноз оправдался!
