Очерк 5 Какой должна быть медицинская помощь детскому населению?

Очерк 5

Какой должна быть медицинская помощь детскому населению?[41]

А.?А. Баранов, В.?Ю. Альбицкий

7 Января 2005 г. Министр здравоохранения и социального развития РФ М.?Ю. Зурабов подписал Приказ № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)». Фактически с выходом в свет этого Приказа более чем 10?летний период подготовки к реформе первичной медико-санитарной помощи населению по принципу врача общей практики (ВОП) завершен и дан старт к ее реализации.

Мы не касаемся содержания, смысла и сути этой реформы, таких основополагающих ее вопросов как, например: что даст замена фигуры участкового врача врачом общей практики? Где гарантии, что последний будет лучше, и не останется таким же диспетчером, как первый? Что от этого выиграет потребитель медицинских услуг? И т.?д. и т.?п. Все эти вопросы важны, но являются отдельными темами для дискуссии.

В данном случае мы хотим обсудить лишь один вопрос: выиграет ли от реформы медицинское обеспечение детского населения в условиях, когда первичную медицинскую помощь детям будет оказывать ВОП, а не специально подготовленный для этого врач-педиатр?

В своих выступлениях адепты реформы заявляют, что никто не собирается ликвидировать первичную медицинскую помощь детям, оказанную врачом-педиатром. Однако в Приказе черным по белому написано, что ВОП «осуществляет профилактическую работу … путем диспансеризации прикрепившегося контингента в установленном порядке, в том числе детей…», «осуществляет патронаж беременных и детей раннего возраста, в том числе новорожденных». Приведенные выдержки из Приказа однозначно свидетельствуют об одном: Минздравсоцразвития взяло твердый курс на передачу первичной медицинской помощи детям в руки ВОП.

Правда, идеологи реформы успокаивают: «В приказе нет ни слова об устранении педиатров. Пока эти две системы – классическая и врачей общей практики – будут существовать параллельно… Просто между ними будет здоровая конкуренция»[42] (выделено нами. – прим. авт.). Но о какой здоровой конкуренции может идти речь, если в Приказе (пункт 5) четко написано: «Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации предусмотреть стимулирующие выплаты при формировании фонда оплаты труда медицинских работников, работающих в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по принципу общей врачебной практики (семейной медицины)». Нетрудно предположить, кем будет стремиться стать участковый педиатр, если у его коллеги ВОП зарплата будет в 3–4 раза выше.

Попытаемся трезво, опираясь на факты, обсудить проблему.

Теоретические посылы создания первичной педиатрической помощи в России

В России еще в середине ХIХ в. врачи пришли к осознанию глубоких отличий «детской» медицины от «взрослой». В первом отечественном руководстве «Педиятрика» (1847) Степан Фомич Хотовицкий обосновал необходимость как выделения самостоятельного раздела медицины – «медицины детства», так и того, что врач-педиатр должен обладать особыми признанием и навыками, глубокими знаниями о постоянно развивающемся и меняющемся детском организме. Такое понимание проблемы привело к тому, что именно в России 140 лет назад, в 1865 г., в стенах Петербургской Медико-хирургической академии создается первая в мире кафедра педиатрии.

Особенности и характер системы охраны здоровья детей в России сформированы закономерностями общественного, экономического и культурного развития страны. К ним, в частности, можно отнести: общественный характер российской медицины, т.?н. общественную медицину в России 2?й половины XIX в.; идею общинного самоуправления, нашедшую яркое выражение в системе земской медицины. Именно основополагающие принципы земской медицины – бесплатность (доступность), профилактическая направленность, участковость – стали основой впервые в мире разработанной советской государственной системы медицинского обслуживания детей.

Основополагающей причиной ее создания было то, что чрезвычайно высокая младенческая и детская смертность, инфекционная заболеваемость и заболеваемость социальными болезнями (рахит, диспепсии, ревматизм, туберкулезное инфицирование и т.?д.) в стране требовали принятия экстраординарных мер. Была поставлена задача в короткие сроки обеспечить население специализированной педиатрической врачебной помощью в максимальном приближении к дому.

В СССР создается специальная служба охраны материнства и детства (развертывание сети яслей, домов ребенка, детских консультаций и поликлиник, стационаров; формируется участковый принцип обслуживания). Особенностью этой системы стало и то, что впервые в мире первичную врачебную помощь детям стали оказывать специально подготовленные специалисты на специальных факультетах медицинского вуза. Здесь хотелось бы подчеркнуть своеобразие отечественного опыта подготовки врачей-педиатров на специальном факультете. Ему исполняется в этом году уже 80 лет.[43]

В основу обучения на педиатрических факультетах прежде всего было положено то, что с первых часов преподавания в вузе в общих предметах (анатомии, физиологии, биохимии и т.?д.) стали освещаться вопросы возрастного развития ребенка, проблемы профилактики и диагностики нарушений развития, заболеваний детского возраста. Это, а также раннее (со второго курса), длительное общение со здоровыми и больными детьми в клиниках и детских учреждениях позволяло решать проблему подготовки детского врача в течение общепринятых сроков вузовского обучения. Такая постановка преподавания полностью оправдала себя как альтернатива западной медицинской школе обучения педиатрии.

Самый любимый аргумент критиков отечественной системы подготовки детских врачей: следует готовить педиатров по той схеме, как это веками осуществляется в экономически развитых странах. Но при этом, во?первых, не учитываются российские особенности (масштабы страны, климат, состояние экономики и т.?д.) и российские менталитет, традиции, обычаи, а, во?вторых, забывают об одной «мелочи» – за рубежом такой единой службы охраны материнства и детства, как в России, которая осуществляет комплексное медико-социальное обеспечение здоровья детского населения, не имеется. Конечно, там тоже готовят специалистов?педиатров, но готовят в системе постдипломной подготовки в течение 4 лет после получения единого врачебного диплома (7 лет обучения в ВУЗе). Таким образом, чтобы стать специалистом в области педиатрии, необходима одиннадцатилетняя подготовка.

Оправдано ли слепое копирование зарубежного опыта? Осмелимся утверждать: подготовка врачей-педиатров на специальных факультетах есть достижение отечественной медицинской мысли, ее самобытность, если хотите, ее весомый вклад в мировую систему медицинского образования (многие зарубежные коллеги говорили нам об этом). Как поздно начинать воспитание ребенка с 5 лет, а не с пеленок, так, может быть, уже не воспитать будущего специалиста, настоящего (глубокого, органичного) педиатрического мышления после 6 курса университета.

Аргументы и контраргументы за проведение реформы

1. Мировой стандарт. Главный аргумент реформаторов – что система ВОП существует во всех государствах, кроме России. По этому поводу хотелось бы сказать о том, что нет убедительных доказательств в пользу того, что европейский стандарт оказания первичной медико-санитарной помощи лучше. Ибо лучшие показатели здоровья населения и качества медицинского обслуживания в западных странах обусловлены лучшими условиями жизни населения, большими объемами финансирования здравоохранения, такой организацией работы врача, при которой он лично заинтересован в своей эффективной работе.

Во?вторых, система ВОП многими за рубежом воспринимается далеко не как оптимальная (см. например, статью «Суперхирургический план свидетельствует – «пришел конец семейному врачу» в лондонской «Таймс» от 28 марта 2005 г.). Вот мнение известного специалиста в области организации зарубежного здравоохранения, профессора Н. Мелянченко: «…на Западе принципы работы общепрактикующих врачей сегодня уже не пользуются столь однозначной поддержкой специалистов, как это было в прошлом. По крайней мере, аналитики развитых зарубежных стран признают, что широкое внедрение последних достижений научно-технического прогресса в системе первичной помощи становится уже невозможным без консолидации технологий и организации обслуживания на основе коллективных действий медицинского персонала. В этих условиях работа независимых врачебных практик в их традиционной форме на Западе представляется многим излишне консервативной, а тенденция к развитию групповых и поликлинических форм проявляется все более отчетливо».[44]

И здесь опять уместны и справедливы слова другого эксперта – профессора И. Деревянко: «Внедрение медицинскими чиновниками семейного врача в практику российского здравоохранения проводится на фоне того, что в зарубежных странах семейные врачи начинают объединяться и работать группами (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог и др.) по типу мини-поликлиник. Жизнь заставляет их это делать. Наши же руководители вопреки здравому смыслу стремятся к прошлому».[45]

В?третьих, и это – главное! Все в большем числе европейских стран первичную врачебную помощь детям чаще оказывают врачи-педиатры, т.?е. явно просматривается тенденция оказания первичной медицинской помощи детям по «российской модели».

Так, по данным профессора И.?М. Воронцова, даже страны с многолетней историей системы врачей общей практики сегодня стали ориентироваться на первичную педиатрическую помощь. Вот недавняя статистика по США (2002): в 1999 г. обращения с детьми моложе 18 лет распределились следующим образом: 67 % – к педиатру, 26 % – к семейным врачам и 7 % – к другим специалистам. И переход семей на обслуживание детей педиатром имеет стойкую возрастающую тенденцию. Аналогичные тенденции и в Европе. Там остро не хватает педиатров, и принимаются все меры для увеличения их количества. К началу нового столетия в Европе (34 страны) было 158 млн детей и 167?444 педиатра (943 ребенка на одного врача). В зависимости от местных особенностей организации службы здравоохранения на 1 педиатра приходилось от 401 до 2094 детей. В 12 странах Европы уже функционируют системы с первичной педиатрической помощью – дети лечились только у педиатров, в 6 странах они обслуживались врачами общей практики или семейными врачами, сочетанное по выбору семьи обслуживание больных детей зарегистрировано в 16 странах. Убедительно показано, что в тех странах, где детей наблюдают и лечат педиатры, зафиксированы существенно лучшие показатели и по смертности, и по здоровью детей. В 14 странах Европы существуют и развернутые более узкие педиатрические службы – педиатры первичной помощи, специалисты по контролю развития детей, специалисты по ведению здоровых детей, школьные педиатры и т.?д.

Американский Сенат уже 2 года рассматривает меры по улучшению медицинской помощи детям через создание типовых специальных учреждений специализированной помощи детям – «Медицинский дом ребенка», где будут сконцентрированы врачи-педиатры, некоторые детские специалисты, диагностические кабинеты и службы по медицинскому просвещению родителей и самих детей по вопросам гигиены, питания, антиалкогольного и антитабачного воспитания. Чем же это не вариант нашей детской поликлиники?

2. Другой аргумент в пользу ВОП заключается в следующем: «Сегодня врачи общей практики лучше подготовлены, чем участковые врачи, которые обучаются в одногодичной интернатуре, а врачи общей практики – в двухгодичной ординатуре».[46] Аргумент весьма спорный, ибо, если ввести в номенклатуру специальность «участкового терапевта» и «участкового педиатра», и готовить этих специалистов целенаправленно к работе в первичном звене, то проблема будет решена без болезненного реформирования. По крайней мере, мы давно убеждены в том, что необходимо вводить специальность участкового педиатра (педиатра первого контакта, педиатра общей практики) и готовить его в медицинском ВУЗе на кафедрах социальной и поликлинической педиатрии (амбулаторной педиатрии).

3. Проводники реформы убеждают общественность в том, что с введением ВОП резко повысится качество первичной врачебной медицинской помощи, поскольку получив госзаказ на обслуживание семьи, врач общей практики может стать личным доктором семьи. Такой доктор, в отличие от прикрепленного к поликлинике, должен быть доступен пациенту 24 часа в сутки.[47]

Комментируя это утверждение, стоит отметить, что здесь происходит подмена функции врача общей практики функцией семейного врача. Следует четко понимать, что семейный доктор и врач общей практики (как, впрочем, участковые терапевты и педиатры) осуществляют первичную медицинскую помощь, т.?е. работают в области семейной медицины, семейной медицинской практики. Но: семейного врача нанимает (заключает контракт, платит деньги) семья, а врача общей практики – государство (муниципалитет). В связи с этим врач общей практики никогда ночью не пойдет по вызову семьи, резонно заявив, что это функция «скорой помощи».

Изъяны предложенной реформы

Почему, на наш взгляд, преждевременна, непродуктивна и даже, если хотите, разрушительна по своей сути передача первичной педиатрической помощи врачу общей практики (семейному врачу)? Приведем наиболее важные с нашей точки зрения соображения.

Первое. Введение института ВОП противоречит положениям Конвенции о правах ребенка. Нарушается требование Конвенции о том, что во всех действиях, принимаемых государством в отношении детей, первоочередное внимание должно уделяться наилучшему обеспечению интересов ребенка (п. 1 ст. 3); не существует ни одного аргумента в пользу «заинтересованности» детей перейти из системы педиатрической службы в систему обслуживания врачом общей практики. В соответствии с Конвенцией (ст. 4) Российская Федерация обязалась обеспечивать права детей в максимальных рамках имеющихся ресурсов. Ликвидация педиатрической службы является нарушением этой нормы, т.?к. направлена на минимизацию этих рамок.

Второе. Инфраструктуры для осуществления семейной медицинской практики в стране не имеется. В программе перехода на систему ВОП полностью отсутствует финансовое обоснование. А вопросов, связанных с финансированием, немало, и прежде всего – о том, какие средства потребуются на повышение заработной платы врачам общей практики, на переучивание участковых терапевтов и педиатров, на оснащение офисов общей практики.

Легко подсчитать, из расчета 150 млн жителей и 1200 человек нагрузки на врача общей практики, что потребуется более 120 тыс. таких специалистов, а их в стране по самым оптимистичным подсчетам только около 4 тыс. Очевидно, что создание указанной инфраструктуры – весьма дорогой экономически и весьма продолжительный по времени проект. И передача в этих условиях функции врача-педиатра врачу общей практики может нанести непоправимый вред профилактической и лечебной составляющей медицинского обслуживания детей, что, следовательно, крайне отрицательно скажется на состоянии здоровья детского населения.

Третье. Превращение педиатра в узкого специалиста, исключение его из первичного звена оказания медицинской помощи детям несомненно скажется со знаком минус на ее качестве. Приведем только один аргумент. Заболевший ребенок попадает к педиатру по направлению ВОП. Нетрудно предположить, что у педиатра может быть очередь, а также он территориально может находиться достаточно далеко от офиса ВОП. В этих условиях вероятность возникновения кризисных ситуаций в состоянии здоровья ребенка, а то и его гибели значительно увеличится.

Четвертое. Вызывает серьезные возражения, даже опасения система педиатрической подготовки врача общей практики из врача-лечебника и его лечебной подготовки из врача-педиатра. На наш взгляд, это иллюзия, что можно в течение полугода осуществить такую трансформацию. Ведь общепризнанно, что полноценного специалиста в области семейной медицины можно подготовить при самом минимальном сроке за 2 года после окончания медицинского ВУЗа. И опять же экономика страны вряд ли готова к таким затратам.

Пятое. Передача функций врача-педиатра врачу общей практики, по существу, потребует ликвидации педиатрических факультетов и подготовки врачей-педиатров в системе постдипломной подготовки. Зачем отказываться от хорошо зарекомендовавшего себя, по сути выдающегося отечественного опыта?

Шестое. По вопросам педиатрии уровень квалификации врача общей практики, по сравнению с уровнем квалификации педиатра, всегда будет ниже. Вот, к примеру, мнение профессора детской хирургии из Петрозаводска И. Григовича: «Будучи в командировке в США, я встречался со специалистами в двух университетских клиниках в штате Вермонт и Нью-Гемпшир. Из этих бесед выяснилось, что наибольшее количество диагностических и тактических ошибок у детей допускают именно семейные врачи. Ну не может и не сможет семейный врач расписать правильное питание и уход для ребенка грудного возраста, знать особенности течения острых хирургических и соматических заболеваний у младенцев!».[48]

Можно смело постулировать следующее утверждение. Для накопления опыта диагностики и лечения и поддержания знаний на должном уровне для педиатра (и врача любой специальности) объект медицинской деятельности должен быть достаточно однороден. «Разбавление» контингента пациентов педиатра взрослыми больными приведет к резкому снижению частоты «встречаемости» случаев той или иной детской патологии в его практике и снижению или утрате напрямую зависящего от нее опыта диагностики и лечения.

Седьмое. Нельзя сбрасывать со счета социальную составляющую обсуждаемой реформы. В ракурсе обсуждаемого реформирования педиатрической службы врач-педиатр по своей сути становится узким специалистом. Следовательно, легко прогнозировать, с учетом опыта развития специализированной помощи населению России в последние годы, коммерциализацию педиатрической помощи. В итоге она станет менее доступной. Прогнозируемое резкое повышение коммерциализации педиатрической помощи приведет к еще большему расслоению населения по признаку «возможности или невозможности» получения платных педиатрических услуг. Следует предвидеть возрастание среди значительной части родителей эффекта «понимания несправедливости в отношении собственных детей», что будет способствовать широкому росту их недовольства и протеста против социальной политики власти. В современных социально-экономических условиях этого допустить нельзя.

Заключение

Изложенные выше соображения о нецелесообразности передачи функций участкового педиатра ВОП не новы, неоднократно и продолжительное время высказывались врачебной и педиатрической общественностью в СМИ, на профессиональных форумах. Только в последнее время о неприемлемости данной реформы было заявлено на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10?летию Союза педиатров России (июнь, 2004), на Юбилейной, посвященной 60?летию сессии РАМН, обсудившей проблемы охраны здоровья детей (декабрь, 2004), на Х съезде педиатров России (февраль, 2005). В Исполком Союза педиатров России поступили отклики на Приказ № 84 более чем из 30 региональных отделений. Ни в одном из них не имеется даже намека на согласие с его идеологией, сутью и содержанием.

Следовало бы помнить и о том, что по мнению ВОЗ (Конференция ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, 1978 г.), в России в первой половине ХХ в. была создана лучшая в мире система детского здравоохранения, обеспечивающая быструю, квалифицированную, бесплатную помощь детям уже с первого дня болезни.

Говоря о нашей позиции, подчеркнем: мы также за реструктуризацию первичной медицинской помощи детям, в ней действительно накопился чрезмерный груз проблем. Наши предложения в контексте поднятой в статье проблемы сводятся к следующему.

1. Считаем целесообразным создавать службу ВОП по двум направлениям: 1) для взрослого населения; 2) отдаленных и малонаселенных районов, где он обслуживает взрослых и детей.

2. Как вариант института ВОП использовать групповой (бригадный) метод, когда первичную медико-санитарную помощь населению оказывает группа специалистов – терапевт, педиатр, акушер-гинеколог.

3. Узаконить как самостоятельную специальность участкового педиатра (педиатра первого контакта, педиатра общей практики).

4. Специально готовить педиатра в медицинском ВУЗе для работы в первичном звене на специализированных кафедрах (поликлинической и социальной педиатрии).