Очерк 10
Проблемы и результаты изучения заболеваемости детского населения России
А.?А. Баранов, В.?Ю. Альбицкий, А.?А. Модестов
Изучение заболеваемости, в том числе заболеваемости детского населения, является темой традиционной темой для социально-гигиенической науки в России. Эта особенность имеет глубокие исторические корни. Начало было положено земской медицинской статистикой, представители которой изучали заболеваемость в связи с условиями жизни населения.
Исследование заболеваемости выходит далеко за рамки интересов академической науки, т.?к. в результатах заинтересовано множество потребителей: медицинские учреждения, органы управления здравоохранением, страховщики, территориальные фонды ОМС, фарм. производители и др., каждый из которых использует информацию для решения своих вопросов.
Широкомасштабное исследование заболеваемости детского населения России проводится с 2007 г. в отделе социальной педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН. Это вызвано несколькими причинами:
– в последний раз подобное исследование выполняли более 40 лет назад;
– изменилась социально-экономическая ситуация в стране, что отразилось как на здоровье детского населения, так и на системе организации медицинской помощи;
– оценка состояния здоровья является одним из главных критериев выбора приоритетов оказания профилактических и лечебно-реабилитационных услуг;
– появились новые информационные возможности для изучения заболеваемости на всех уровнях, начиная от муниципального учреждения здравоохранения и заканчивая территориальными фондами ОМС.
К настоящему времени в стране накоплен колоссальный опыт, демонстрирующий как позитивные стороны, так и проблемы, связанные с изучением заболеваемости, к которым относятся:
– понятийный аппарат;
– методическое обеспечение;
– информационные ресурсы (электронные базы ОМС, медицинских учреждений, страховых медицинских организаций).
Понятийный аппарат заболеваемости значительно сложнее, чем, например, дефиниция смертности уже потому, что болезнь – явление динамичное, в том числе порой не препятствующее выполнению ребенком деятельности, адекватной возрасту и нервно-психическому развитию. Именно поэтому существует значительное число определений понятия «заболеваемость», и дискуссия по этому предмету, в том числе и на международном уровне, до сих пор продолжается (табл. 2.)
Таблица 2. Основные определения заболеваемости
Разнообразие в терминологии есть во многом отражение сложности самого феномена заболеваемости. В целях сопоставимости результатов научных исследований существует потребность в стандартизации терминологического аппарата.
Наиболее достоверно состояние здоровья отражают показатели накопленной и исчерпанной заболеваемости, дефиниция которых требует особого внимания исследователей.
Накопленная заболеваемость включает в себя все заболевания, зарегистрированные в течение календарного года, дополненные случаями хронических заболеваний, по которым были обращения в анализируемом году и в двух предшествующих анализу годах [6]. Дефиниция «исчерпанная заболеваемость» по В.?А. Медику [4] применительно к взрослому и детскому населению представляет собой общую заболеваемость по обращаемости, дополненную случаями заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах и данными по причинам смерти.
Под исчерпанной заболеваемостью применительно к детскому населению нами понимается показатель накопленной заболеваемости за 3 года, дополненный случаями заболеваний, диагностированных при углубленных медицинских осмотрах.
Следующий аспект проблемы – методический. Существует значительное число подходов к изучению заболеваемости. Сюда относят статистические методы, создание и анализ электронных баз данных, анкетирование населения, экспертный метод в разных его вариациях, метод моментных наблюдений, углубленные медицинские осмотры и многое другое. Применение каждого из них тесно связано с наличием определенного вида информации.
Наиболее универсальным источниками информации о заболеваемости являются сведения об обращаемости за медицинской помощью. Однако, здесь существуют следующие ограничения:
– в содержательном отношении это неполнота регистрации событий (при заболевании не всегда обращаются за медицинской помощью);
– в методическом отношении – несопоставимость объектов исследования;
– в информационном плане – значительная потеря доступных полицевых данных при своде информации из учетных в отчетные формы.
Современные методы изучения заболеваемости по обращаемости предполагают использовать накопленные случаи болезней за 3 календарных года. Это позволяет зафиксировать заболевания, требующие наблюдения с той или иной периодичностью, но отмеченные как диагноз однократно. (А.?М. Мерков и соавт., 1968).
Ограничения источника медицинской статистики хорошо известны. Достаточно сказать, что возрастные группировки, отраженные в форме ф. 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ (0–14 лет и 15–17 лет)», не дают информации о каждой возрастной группе детского населения, что в конечном итоге отражается на всех видах планирования, в том числе и обеспечения потребности в продукции фармрынка. Из-за значительных недостатков, ведущих к искажению результатов в отчетах учреждений, этот метод подвергался справедливой критике.
В содержательном отношении это неполнота регистрации событий, обусловленная тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью, что далеко не отражает истинную картину распространенности патологии и ее последствий.
В методическом плане главной проблемой является несопоставимость объектов исследования: учитываются случаи обращения за медицинской помощью, а не лица, страдающие определенными видами патологии. Существующая система медицинской статистики не позволяет свести сведения о заболеваемости по обращаемости в различные виды медицинских учреждений на одно лицо.
С учетом представленных выше особенностей в НЦЗД РАМН выполнено НИР «Комплексное медико-социальное исследование заболеваемости детского населения РФ».
Методы
Особенностью проведения работ по изучению заболеваемости является полнота регистрации патологии в связи с дифференциацией специальных видов помощи. Традиционно в нашей стране достаточно широко используется методика выкопировки заключительных диагнозов из больших массивов амбулаторных карт ф. 112/у «История развития ребенка», которая позволяет установить повозрастную заболеваемость детей. Полученные сведения заносят в специально разработанные таблицы для последующей обработки. На обработку одной амбулаторной карты уходит в среднем 10–12 мин. Примером такой технологии являются исследования общей (В.?Ф. Капитонов [4] на сельском врачебном участке) и накопленной заболеваемости (З.?Н. Айвазова в г. Махачкала) [1].
Большое внимание изучению заболеваемости детского населения уделяется в Республике Беларусь [3]. Авторы описывают формы государственной статистической отчетности, введенные в с 1997 г. и позже. На их основе формируется информация о повозрастной заболеваемости детей и результатах их профилактических осмотров. Создана автоматизированная система учета результатов диспансеризации и их обработки.
В РФ в настоящее время одним из информационных ресурсов, позволяющим проанализировать уровень заболеваемости детей и подростков, является база данных системы обязательного медицинского страхования (ОМС). В лаборатории медико-социальных проблем охраны здоровья детей отдела социальной педиатрии НЦЗД РАМН разработано программное обеспечение «SOC/PEDIATRIA-3» (свидетельство о регистрации № 2011610938), которое позволило получить необходимую информацию и произвести автоматизированный расчет показателей накопленной и исчерпанной заболеваемости.
Для работы были использованы файлы dbf-формата из базы данных программы по регистрации пациентов «Поликлиника», куда вводятся сведения из учетной формы № 025/у, а именно – paspor.dbf, содержащий паспортные данные (неперсонифицированная информация), и diagn.dbf, содержащий данные по заболеваемости, отражающие учет заболеваемости по обращаемости. В связи с тем, что электронная запись посещений АПУ регистрируется медицинскими статистами с начала информационного обеспечения поликлиники, сами файлы не ограничивают временной интервал исследования, а также объем исследуемого контингента. Для текущей работы были экспортированы данные за 3 года – 2006, 2007 и 2008 гг., с 1 января по 31 декабря включительно. Обработка полученных файлов позволила рассчитать накопленную и исчерпанную заболеваемость.
Результаты исследования
Исследование проводилось в 3 этапа. На первом осуществлялась разработка методологии изучения заболеваемости. Этому разделу были посвящены методические рекомендации по изучению заболеваемости (2008), инструкция по изучению заболеваемости и алгоритм изучения заболеваемости (2009).
На втором этапе осуществляется подбор территорий для исследования по разработанному алгоритму.
На третьем этапе произведен углубленный анализ, сопоставлены территориальные особенности заболеваемости, уточнялись региональные здоровье формирующие факторы.
В рамках первого этапа исследования по материалам государственной статистики была изучена динамика заболеваемости и инвалидности детского населения России.
Было выявлено 2 типа динамики показателей. Первый тип – соответствие трендов заболеваемости и инвалидности. В качестве примера мы использовали показатели по следующим классам: эндокринные заболевания, болезни уха и сосцевидного отростка, врожденные аномалии и психические расстройств (рис. 4).
Рисунок 4.
Второй тип – обратная зависимость динамики показателей – снижение инвалидности при росте заболеваемости при патологии органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной и мочеполовой систем (рис. 5).
Рисунок 5.
Следовательно, в первом случае полученные результаты свидетельствуют об ухудшении ситуации по данным видам патологии, поздней диагностике, некачественном лечении и реабилитации. Во втором случае – о своевременной диагностике и достаточно эффективном лечении указанных болезней.
Важное значение для анализа имеет регистрация заболеваемости по обращаемости. Электронные базы поликлиник и статистика ОМС открывают большие возможности, поскольку впервые позволяют свести заболеваемость на одно лицо и получить уникальные данные в части возраста, пола, повода обращения, длительности страхового случая, стоимости лечения и т.?д.
Форма государственной отчетности № 12 дает возможность оценить ситуацию по заболеваемости только по двум возрастным периодам (0–14 и 15–17 лет). Во втором случае у подростков имеет место половая дифференциация.
Таблица 3. Возрастные особенности общей заболеваемости на 1000 соответствующего детского населения по базе ОМС
При анализе электронной базы фонда ОМС Красноярского края нами установлены возрастные особенности общей заболеваемости в части заболеваний органов пищеварения и эндокринной системы, где, начиная с возраста 1–14 лет, преобладают девочки (табл. 3). Следует отметить, что рост болезней органов пищеварения напрямую связан со стоматологической патологией, которая учитывается в этом же классе. Данное обстоятельство может свидетельствовать либо о более частой обращаемости с профилактической целью, обусловленной медицинской активностью родителей о стоматологическом здоровье ребенка, либо о том, что стоматологическое здоровье у девочек в возрасте 1–14 лет исходно хуже, чем у мальчиков, что и будет установлено нами в рамках третьего этапа исследования.
Представляет интерес и сезонность обращаемости за помощью на примере заболеваний органов дыхания (рис. 6).
Рисунок 6.
Данный феномен не является открытием, но вполне может быть использован в качестве оценки эффективности планирования профилактических мероприятий, эффективности лечения, диспансеризации у различных групп детского населения на уровне муниципального здравоохранения. На разработку подобных критериев оценки эффективности работы учреждений здравоохранения обращает внимание Минздравсоцразвития РФ.
Особенностью нашего исследования является методология, базирующаяся на изучении накопленной заболеваемости по обращаемости за 3 года. Авторство этого подхода принадлежит А.?А. Роменскому (1969), который организовал обработку вручную нескольких десятков тысяч амбулаторных карт. Сорок лет спустя нужно было найти инструментарий, соответствующий современным возможностям, позволяющий получить на просто накопленную заболеваемость за 3 года, но получить такие данные на одно лицо. Именно этим и отличается наш подход в рамках специально разработанной компьютерной программы Соцпедиатрия-2.
Исследованием были охвачены дети, проживающие в краевых (областных центрах), малых городах и сельских районах.
Накопленная заболеваемость по обращаемости в 2006–2008 гг., сравнивалась с общей за 2008 г. Исследование показало, превышение накопленной заболеваемости над общей у детей составило от 1,3 до 1,7 раза, у подростков – от 10 % до 30 %.
Таким образом, накопленная по данным трехлетней обращаемости заболеваемость обнаружила существенно более высокие уровни, чем фиксирует текущая статистика. Однако и эти показатели могут оказаться не полными за счет тех категорий пациентов, которые крайне редко обращаются в амбулаторно-поликлинические учреждения.
Следующий этап нашего исследования был связан с комплексными медицинскими осмотрами детей и интеграцией этих данных для расчета исчерпанной заболеваемости.
Результаты сравнительного анализа накопленной и исчерпанной заболеваемости для детей 0–14 лет по г. Красноярску представлены в табл. 4.
Таблица 4. Соотношение накопленной и исчерпанной заболеваемости детей 0–14 лет в г. Красноярске
В целом, превышение исчерпанной заболеваемости составило всего 3,8 %, т.?е. показатели оказались очень близки. По отдельным видам патологии результаты различаются. Так, в случае болезней крови и болезней глаза показатели исчерпанной заболеваемости оказались ниже накопленной в пределах 18–15 %, т.?е. довольно заметно. Полученные результаты возможны лишь в том случае, если в ходе медицинских осмотров диагнозы у части пациентов были сняты. По остальным видам патологии отмечается превышение показателей исчерпанной заболеваемости над уровнями накопленной. По отдельным заболеваниям оно составляет от 2–3 % до 16–17 %. Это болезни органов пищеварения и врожденные аномалии.
Таким образом, сведения о накопленной заболеваемости, полученные с использованием современных информационных возможностей, лишь незначительно отличаются от уровней, полученных с применением традиционных подходов – медицинских осмотров, потребовавших привлечения на территориях значительных людских и финансовых ресурсов. Те коррективы, которые в уровни заболеваемости вносят результаты осмотров, не меняют принципиально представления о состоянии здоровья детей, так, как это было получено при сравнении текущей и накопленной заболеваемости. Можно предположить, что сведения об истинных уровнях детской заболеваемости, могут быть оперативно получены с использованием инновационных подходов и использованы для принятия оперативных и тактических организационных решений.
Особый интерес представляет сопоставление данных исчерпанной заболеваемости в сравнении с данными обращаемости, которые помимо влияния социально-экономических, климато-географических, этно-культурных и иных особенностей, испытывают влияние факторов, связанных с системой здравоохранения: материально-техническим состоянием учреждений, кадровым потенциалом, качеством оказания помощи и пр.
В качестве примера приведены результаты сравнительного анализа заболеваемости детей 0–14 лет по Красноярску и Казани. Краевой и республиканский центры обладают заведомо лучшей инфраструктурой оказания педиатрической помощи, чем малые города и сельские районы.
Выделены три типа соотношений общей и исчерпанной заболеваемости.
Первый тип представлен тремя видами патологии: инфекционными заболеваниями, болезнями кожи и врожденными аномалиями.
Во всех трех случаях показатели общей заболеваемости в Красноярске и Казани были близки, различаясь в пределах 10–15 %. По результатам исследования уровни исчерпанной заболеваемости оказались очевидно выше в обеих территориях. Однако превышение исчерпанной заболеваемости оказалось различным. Как видно на рис. 7, показатели исчерпанной детской заболеваемости в Казани в 1,5–2 раза выше, чем аналогичные уровни в Красноярске.
Рисунок 7.
Второй тип представлен заболевниями эндокринной и косно-мышечной системы (рис. 8), в отношении которых уровни общей заболеваемости существенно различались (от 2 до 6 раз).
Рисунок 8.
Проведенное исследование показало, что показатели исчерпанной заболеваемости стали относительно близки. В случае болезней эндокринной системы можно говорить о гипердиагностике заболеваний на уровне первичного звена в Казани, поскольку по результатам осмотров диагнозы были сняты почти в 2/3 случаев. В случае болезней костно-мышечной системы на уровне первичного звена не выявлялась значительная часть патологии, поскольку по результатам осмотров показатель вырос почти вдвое.
Третий тип соотношений представлен болезнями глаз и заболеваниями мочеполовой системы. Уровни общей заболеваемости в Казани и Красноярском крае различались от 1,5 до 4,5 раз. По результатам исследования исчерпанная заболеваемость по данным видам патологии увеличилась в обеих территориях. Но различия при этом не только не сократились, но существенно выросли до 3?х раз.
Проведенный анализ и выявленные различия закономерно подводят нас к третьему этапу исследования, на котором должны быть даны ответы о природе найденных закономерностей. На основе исследования факторов, влияющих на заболеваемость детского населения должны быть разработаны рекомендации по предотвратимости потерь здоровья детского населения.
Ниже нами представлены результаты определения уровня исчерпанной заболеваемости подростков в возрасте 15–17 лет в крупном промышленном городе.
Базой исследования заболеваемости была типовая поликлиника крупного промышленного города в Сибири – г. Красноярска – МБУЗ ДГП № 2. В исследуемой поликлинике, прикрепленное подростковое население составило – на 1.01. 2006 г. – 5631 человек, на 1.01. 2007 г. – 5312 человек, на 1.01. 2008 г. – 4908 человек. Динамика численности подростков за три года снизилась соответственно на 12,8 %.
Расчет показателей накопленной заболеваемости был выполнен на всей численности подростков –4908 человек с помощью специально разработанной программы. Из их численности путем случайного отбора с помощью программы «SOC/PEDIATRIA-3» была определена репрезентативная выборка для проведения углубленных, которая составила 732 подростка, из них юношей – 393 (53,7 %) и 339 девушки (46,3 %) человека.
Углубленный осмотр репрезентативной группы подростков осуществлялся бригадой специалистов в составе и по алгоритму в соответствии с Приказами МЗ РФ № 60 от 14.03.1995 г. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов» и № 151 от 07.05. 1998 г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» (с изменениями от 28.04.2007 г.)
Согласно проведенным расчетам, исчерпанная заболеваемость подростков, полученная по результатам изучения накопленной заболеваемости и профилактических осмотров, составила 1732,2‰. Выявлена гендерная достоверная дифференциация (юноши – 1666,8‰, девушки – 1?808,3‰; p < 0,001). Нами получены данные о исчерпанной заболеваемости подростков по лидирующим классам, которые в сумме составляют более 77 % в структуре исчерпанной заболеваемости (табл. 5).
Таблица 5. Исчерпанная заболеваемость по лидирующим классам заболеваний у подростков (N = 732), г. Красноярск
Структура исчерпанной заболеваемости по классам выглядит следующим образом. Первое ранговое место занимают болезни органов дыхания, далее следуют болезни костно-мышечной системы, болезни системы кровообращения и болезни глаза и его придаточного аппарата. Ранговое распределение полностью повторяет структуру накопленной заболеваемости, но с большими значениями.
Анализ исчерпанной заболеваемости в зависимости от возраста и пола позволилл дифференцировать подростков на 3 возрастные группы: 15–16–17 лет. Это позволило установить, что у 16?летних юношей и девушек уровень исчерпанной заболеваемости выше, чем в других возрастных группах (рис. 9).
Рисунок 9.
Дифференцированный подход к определению уровня исчерпанной заболеваемости указывает на отсутствие тенденции к снижению показателя в зависимости от возраста, которая явно выражена при анализе официальных данных в возрастной группе 15–17 лет. Во всех трех возрастных группах у девушек исчерпанная заболеваемость – выше среднего показателя (диапазон от 2 до 8,9 %).
Дальнейший углубленный анализ позволяет установить виды патологии, характерные именно для конкретной возрастно-половой группы. Так, среди 95 16?летних девушек из 48 (50 %) 21 страдала болезнями костно-мышечной системы (38,1 % – артропатии), 17 – болезнями глаза и придаточного аппарата (6,9 % – болезнь мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодация и рефракция), 10 – болезнями органов пищеварения (60 % – гастриты, дуодениты и болезни желчного пузыря). Указанные особенности могут служить фундаментом для разработки профилактических мероприятий для данного контингента.
Для оценки эффективности разработанной программы «SOC/ PEDIATRIA-3» нами проведен сравнительный анализ данных об исчерпанной заболеваемости у подростков, выполненный традиционным путем [1], в основе которого лежал «ручной» способ получения информации – выкопировка данных из первичной документации АПУ. Исследование проводилось в 2002–2005 гг. на базе 3 детских поликлиник г. Махачкалы республики Дагестан. Всего статистической обработке подверглось 2492 первичных медицинских документа подростков 15–17 лет, сведения из которых вводили в «Карту по изучению здоровья подростков». Если учесть, что в среднем на ручную обработку амбулаторной карты затрачивается 10 мин, то данная работа заняла как минимум 415,3 ч.
В процессе исследования для изучения исчерпанной заболеваемости данного контингента были проведены профилактические осмотры подростков с целью дополнения сведений заболеваемости по обращаемости.
Разработанная нами технология позволяет обработать любой массив информации, связанной с накопленной заболеваемостью детского населения, максимум за 2–4 ч, в зависимости от скоростных данных используемого компьютера. При этом наличие встроенных в программу фильтров позволяет для выборочной совокупности получить возрастную и гендерную дифференциацию диагнозов по всему спектру МКБ-10 [5].
Работа З.?Н. Айвазовой [1] подтверждает полученные нами сведения о преобладании исчерпанной заболеваемости у девушек (1617,7 на 1000) над этим же показателем у юношей (1576,3 на 1000). Средний уровень исчерпанной заболеваемости по г. Махачкала несколько ниже (разница в 8,5 %), чем в г. Красноярск. Сравнение значений по классам представлено в табл. 6.
Таблица 6. Сравнительная характеристика исчерпанной заболеваемости подростков в крупном промышленном городе, полученная различными способами
Ранговые места по 9 классам схожи, либо наблюдалось колебание в пределах 1–2 мест. Значительные отличия отмечены в части болезней органов пищеварения (2?е ранговое место в Махачкале и 7?е – в Красноярске), болезней системы кровообращения (12?е место против 3?й позиции), болезней мочеполовой системы (6 против 11). Данное распределение, на наш взгляд, объясняется региональными особенностями здоровья подростков, укомплектованностью и квалификацией «узких специалистов».
Выводы
1. Предложенная методология изучения исчерпанной заболеваемости позволяет установить тренды развития ситуации по заболеваемости применительно к различным возрастно-половым группам детского населения. Это может стать основой разработки сценариев развития медико-организационной помощи данному контингенту населения с учетом различных условий на территории нашей страны.
2. Результаты изучения заболеваемости позволяют оказывать непосредственное влияние на медико-организационные проблемы, к которым относятся:
– организация первичной профилактики (вакцинопрофилактика, прививки, диспансерные осмотры) среди детского населения;
– разработка новых технологий диагностики и лечения заболеваний;
– обоснование управленческих решений на различных уровнях системы охраны здоровья детского населения;
– определение приоритетов деятельности первичного звена и специализированных учреждений и учреждений нового типа: реабилитационных центров, центров здоровья и т.?п.
3. Преимущества разработанного программного обеспечения «SOC/ PEDIATRIA-3» с использованием электронных баз данных из программ регистрации пациентов в АПУ – 2 главных преимущества по сравнению с существующими традиционными:
– использование информационных технологий при изучении накопленной заболеваемости на основании использования базы данных ОМС позволяет сэкономить рабочее время, затрачиваемое на эту операцию в сотни раз;
– автоматизированный расчет полученных показателей позволяет оперативно получить информацию об исчерпанной заболеваемости подростков, отражающей общую картину здоровья детского населения территории в возрастно-половом диапазоне по всему спектру МКБ-10.
Список литературы
1. Айвазова З.?Н. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья подростков в условиях крупного города. Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 2007. – 26 с.
2. Капитонов В.?Ф. Заболеваемость на территории сельского врачебного участка // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2004. – № 2. – С. 31–33.
3. Ломать Л.?Н., Цыбин А.?К., Козлова Т.?А. Комплексная оценка здоровья детей и подростков на популяционном уровне (инструкция по применению) Министерство здравоохранения Республики Беларусь Минск. – 2005. – 25 с.
4. Медик В.?А. Заболеваемость населения: теория, современное состояние и методология изучения.?М.: Медицина. – 2003. – 508 с.
5. Модестов А.?А., Бондарь В.?И., Косова С.?А. и др. Возможности инновационных технологий в оценке заболеваемости детского населения. В материалах Всероссийской научно-практической конференции 19–20 апреля 2011 г. Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения. – М., 2011. – С. 169–175.
6. Роменский А.?А. Основные показатели здоровья населения и пути дальнейшего совершенствования комплексной методики их получения: дис. … докт. мед. наук. – М., 1977.
