Очерк 23
Проблемы обеспечения качества медицинской помощи детям
В.?Ю. Альбицкий, Т.?А. Гасиловская, А.?И. Ибрагимов (Казань, КГМУ)
В современных условиях необходимость улучшения качества медицинской помощи, оказываемой детскому населению, не требует доказательств.
Повышение качества является главенствующей характеристикой реформ здравоохранения, которые проводятся сегодня в большинстве стран Европы (Enis Baris и соавт., 2010). Среди многочисленных принятых инициатив можно отметить следующие:
– национальное законодательство и политика, направленные на обеспечение качества оказания помощи;
– всесторонние стратегии по повышению уровня безопасности пациентов;
– новые системы регистрации и лицензирования инновационных технологий и лекарственных препаратов;
– включение элементов обеспечения качества в программы подготовки медицинских работников и непрерывного профессионального образования;
– следование рекомендациям клинических руководств и осуществление процессов аудита;
– создание информационных систем и внедрение методов обеспечения качества на клиническом уровне;
– учет показателей качества при определении размеров оплаты труда работников здравоохранения (оплата на основе показателей работы).
Несмотря на обилие законодательных и нормативных мер, предпринимаемых в последние годы по всей Европе в целях обеспечения качества услуг здравоохранения, их эффективность редко подвергается оценке. Поэтому, в дополнение к законодательным подходам по улучшению качества, в странах Европы вводят многочисленные нормативные и организационные инструменты. Одним из таких общих инструментов являются стандартные клинические руководства, которые способствуют улучшению качества, снижению разнобоя в клинической практике и повышению уровня безопасности пациентов. Возможность руководств улучшать качество зависит, однако, от того, в какой мере их применение ведет к изменениям в стиле и методах работы медиков.
Помимо применения клинических руководств используют такие механизмы, как регистрация и лицензирование медицинских работников и сертификация лечебных учреждений – подходы, позволяющие обеспечить учет и контроль минимальных стандартов навыков и компетентности. В странах европейского региона существует общий консенсус на тему того, что постоянное обучение в течение всей профессиональной жизни и периодическое подтверждение квалификации для оценки готовности к практике, безусловно, способствуют обеспечению качества услуг и безопасности их предоставления (S. Merkur и соавт., 2008).
В России еще в 2004 г. Президент в послании к Федеральному собранию указал главную цель модернизации российского здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.
Имеются разные определения понятия «качество медицинской помощи». Приведем лишь наиболее распространенные из них. С позиций международных стандартов ИСО 9000 качество – это степень соответствия характеристик продукта назначенным требованиям.
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2001 г. № 12 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», качество медицинской помощи это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.
ВОЗ понятие качества медицинской помощи сформулировано следующим образом: «…каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевание, сопутствующий диагноз и т.?д. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, а риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты» (Махник О.?П., 2006). Следовательно, высокого качества медицинской помощи можно добиться только в тех случаях, когда меры вмешательства, дающие необходимый эффект, применяются в подходящее время к тем больным, которые действительно в них нуждаются.
На сегодняшний день изучение проблемы КМП эволюционировало от оценки качества (quality assessment, quality evaluation) как измерителя объекта исследования к его обеспечению, гарантии его наличия (quality assurance) (Федорченко Б.?Н., 2006). Согласно ГОСТу Р ИСО 9000–2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» обеспечение качества является частью менеджмента качества, направленное на создание уверенности, что требования к качеству будут выполнены.
Обеспечение качества состоит из трех основных видов деятельности.
– Дизайн качества.
– Контроль.
– Улучшение качества.
Остановимся подробнее на каждой его составляющей.
I. Дизайн качества – целенаправленное создание системы для достижения лучшего качества. Данная процедура предполагает следующие действия:
– определить, кто является потребителем;
– установить нужды потребителей;
– разработать необходимый продукт, отвечающий нуждам потребителей;
– разработать процессы, необходимые для разработки этого продукта;
– превратить планы в действия (Проект обеспечения качества, Москва, 1998).
II. Контроль качества – процедура оценивания соответствия путем наблюдения и суждений, сопровождаемых соответствующими измерениями, испытаниями или калибровкой (Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 9000–2008).
Одной из главных задач совершенствования системы контроля качества является разработка методических инструментов для управления им – критериев, индикаторов, стандартов. Под критериями понимают количественно или качественно установленные требования к качеству помощи, на основании сопоставления с которыми реально оказываемой помощи можно судить о ее уровне, т.?е. критерии это измерители качества (Ястребов В.?С., Солохина Т.?А., 2003). Индикаторы качества – числовые показатели, используемые для количественной оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных технологических составляющих: структуры, процессов и результатов (Полубенцева Е.?И., Улумбекова Г.?Э., Сайткулов К.?И., 2006).
Одними из первых критериев качества медицинской помощи в отечественном здравоохранении можно назвать критерии эффективности диспансеризации, утвержденные приказом Минздрава СССР № 770 от 30 мая 1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Перечислим лишь некоторые из них: улучшение клинических показателей, перевод в другую группу диспансерного наблюдения, снижение первичного выхода на инвалидность, уменьшение частоты развития обострений, отсутствие рецидивов, стабилизация процесса и т.?д.
В 2007 г. разработаны критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (приказ МЗ и СР РФ от 19 апреля 2007 г. № 283), в том числе качества медицинской помощи.
а) Качество диспансерного наблюдения детей:
– удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением в общем числе детей, прикрепленных к педиатрическому участку;
– полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическимформам;
– удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению;
– удельный вес детей с улучшением состояния здоровья;
– динамика численности детей-инвалидов.
б) Полнота охвата лечебно-профилактической помощью детей, состоящих на диспансерном учете:
– удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации;
– удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторно-курортные учреждения от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении;
– удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в противорецидивном лечении.
в) Удельный вес количества выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов от общего числа детей-инвалидов.
г) Обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.
Основной целью введения данных критериев являлся «оперативный анализ внутри лечебно-профилактического учреждения диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы на педиатрическом участке для улучшения качества оказания медицинской помощи прикрепленному контингенту и мониторинга состояния здоровья детей».
В приказе установлены также некоторые целевые показатели эффективности деятельности участкового врача-педиатра. Например, полнота охвата детей профилактическими осмотрами должна составлять не менее 95 % от общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам, в том числе на первом году жизни ребенка – 100 % (в 1, 3, 6, 9, 12 мес жизни ребенка). Полнота охвата профилактическими прививками детей должна составлять не менее 95 % от общего числа детей подлежащих прививкам. Удельный вес детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, должен составлять не менее 80 % (в возрасте 3 мес), не менее 50 % (в возрасте 6 мес) и не менее 30 % (в возрасте 9 мес).
Полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам должна составлять не менее 90 % от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением. Удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, должен составлять не менее 10 % от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением. Удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10 % от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением.
Критерии доступности и качества бесплатной медицинской помощи впервые зафиксированы в 2008 г. в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 г. (Постановление Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. № 913). В документе установлены требования к территориальным программам государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи: должны устанавливаться «…целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:
– удовлетворенность населения качеством медицинской помощи;
– число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;
– число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;
– смертность населения;
– смертность населения в трудоспособном возрасте;
– смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;
– смертность населения от онкологических заболеваний;
– смертность населения от внешних причин;
– смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;
– младенческая смертность;
– доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
– эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и др.).
В 2010 г. эти критерии были дополнены показателями смертности населения от туберкулеза и охвата населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза (Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782).
Действующее российское законодательство не запрещает разрабатывать и использовать иные индикаторы для оценки качества медицинской помощи. Разберем показатели, опубликованные в рецензируемыхжурналах.
Основным индикатором качества деятельности врача по мнению С.?А. Валиуллиной (2004) являются дефекты в его работе. Доказано, что стационарам разного уровня присущи свои проблемы: первого уровня – организационно-финансовые, второго и третьего – длительность и качество диагностических процедур. Среди причин совершаемых ошибок врачи учреждений всех уровней называют упущения на догоспитальном этапе, позднее поступление больных в стационар и недостаточно профессиональный уровень консилиумов.
В 2008 г. для характеристики качества медицинской помощи в дневном стационаре была разработана система критериев оценки (Шигаев Н.?Н., 2008), включающая объективные и субъективные, количественные и качественные показатели (см. схему).
Выделены также прямые и косвенные критерии качества медицинской помощи. Прямые критерии указывают непосредственно на объект качества, т.?е. врача или лечебное учреждение в целом:
– ресурсные – наличие необходимого оборудования и расходных материалов;
– кадровые характеристики – квалификация персонала;
– наличие и степень освоенности соответствующих медицинских технологий;
– результаты лечения.
К косвенным критериям, которые непосредственно со здоровьем не связаны, относят:
– изменение успеваемости и посещаемости в школе (не считая дни, пропущенные по болезни);
– участие в соревнованиях и занятия в общей группе на уроках физкультуры;
– послешкольную активность ребенка (посещение кружков и т.?д.).
Данная система оценки позволяет охарактеризовать результаты принятия экономических, медицинских и управленческих решений в сфере здравоохранения и оценить их социальные последствия.
Качество диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения оценивают по показателям кратности осмотров врачей, полноте инструментальных и лабораторных обследований, обоснованности и систематичности противорецидивного, санаторно-курортного лечения, удовлетворенности родителей объемом и качеством медицинской помощи (Горина Е.?М. и др., 2004).
Качество оказания медицинской помощи детям-инвалидам рекомендуют оценивать по интегральным индексам:
– эффективности – соотношению числа больных, подлежащих оказанию медицинской помощи соответствующего уровня, к числу больных, получивших ее;
– результативности – соотношению числа случаев с достигнутым медицинским результатом к общему числу оцениваемых случаев[72] (Дудин А.?С., Тайницкая Э.?В., 2010).
В Самарской области для оценки качества медицинской помощи разработаны и внедрены модели конечных результатов работы педиатрической службы городов и районов области (Каткова Л.?И., 2008). Максимальный коэффициент качества результатов деятельности равен 1,0. Самым весомым показателем является показатель младенческой смертности (10 баллов при наличии достижения прогнозируемого показателя). Столь же весомым является и показатель лечебно-профилактической помощи детям до 17 лет. Наличие дефектов в оказании медико-профилактической помощи детям может значительно снизить интегральный показатель. Модель конечных результатов представляет собой достаточно гибкую систему и может оперативно перестраиваться в зависимости от меняющихся приоритетов.
В последнее десятилетие для оценки эффективности лечения (конечного результата) все активнее используют показатели КЖ. Так, доказана прямая зависимость улучшения КЖ при качественном выполнении программ лечения пациента (Кудрина Е.?А., Шкатова Е.?Ю., 2006; Юрьев В.?К., Сайфулин М.?Х., 2009; Винярская И.?В., Шувалова М.?П., 2010 и др.).
Согласно международным и государственным стандартам по менеджменту качества, одним из ключевых показателей качества предоставленной услуги является удовлетворенность потребителя. Наряду с этим, увеличение возможности повышения удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон – цель постоянного улучшения системы менеджмента качества. Действия по улучшению включают в себя:
– анализ и оценку существующего положения для определений областей для улучшения;
– установление целей улучшения;
– поиск возможных решений для достижения целей;
– оценивание и выбор решений;
– выполнение выбранных решений;
– измерение, проверку, анализ и оценку результатов выполнения для определения того, достигнуты ли цели;
– оформление изменений.
Результаты должны анализироваться с целью определения дальнейших возможностей для улучшения, т.?е. улучшение является постоянным действием. Обратная связь с потребителями и другими заинтересованными сторонами, аудиты и анализ системы менеджмента качества могут также быть использованы для определения возможностей улучшения.
Установлено, что субъективные оценки пациентов не только коррелируют с объективной характеристикой деятельности врачей, медицинского учреждения, но и позволяют выявить особенности, которые другими методами обнаружить практически невозможно или затруднительно (Железняк Е.?С. и др., 1998). Мнение пациента очень важно, поскольку удовлетворенные пациенты лучше следуют предписаниям врача.
Опрос, проведенный в ряде регионов Центрального, Приволжского и Сибирского федерального округа, установил, что большинство законных представителей несовершеннолетних пациентов в целом удовлетворены качеством амбулаторно-поликлинической помощи (Баранов А.?А. и др., 2009). При этом среди городских жителей родителей, положительно оценивших качество медицинских услуг, значительно больше, чем среди сельских. В то же время только 38 % родителей детей, находящихся под диспансерным наблюдением, довольны его качеством. Более 90 % законных представителей детей-инвалидов не проинформированы о существовании индивидуальных программ реабилитации и необходимости их выполнения в интересах сохранения здоровья ребенка. Каждый пятый респондент, проживающий в городе, и каждый третий из сельской местности указали на отсутствие в поликлиниках диагностического оборудования и ряда врачей специалистов. Не устраивает отсутствие свободного выбора участкового врача 15 % родителей.
По нашим данным, среди причин неудовлетворенности медицинским обслуживанием в первичной сети лидирует долгое ожидание в очереди на прием к врачу и нехватка медицинской аппаратуры (Садыков М.?М., Гасиловская Т.?А., 2009). Изучение степени удовлетворенности работой отдельных подразделений выявило достоверно больший процент недовольства работой регистратуры. Положительное мнение наиболее часто высказывалось в отношении деятельности процедурного и физиотерапевтического кабинета (64,9 и 56,0 %, соответственно). Удовлетворены работой диагностических кабинетов только 48,6 % граждан. Среди недостатков данной службы детской поликлиники большинство посетителей отметили очереди и отсутствие необходимых методов диагностики. Более 1/3 опрошенных родителей недовольны существующими ограничениями в направлении на обследование, а каждый десятый – невозможностью выполнения исследования из-за отсутствия реактивов или неисправности диагностической аппаратуры.
Анализ профилактической работы в детских поликлиниках с неорганизованными детьми показал, что только 1/2 родителей довольны получаемыми назначениями на профилактических осмотрах и отметили достаточный контроль их выполнения со стороны участкового врача (Красавина Н.?А., Подлужная М.?Я., 2004). Положительную оценку проводимой профилактической работе в детских поликлиниках дали лишь 26 % родителей, отрицательную – 14 %, остальные не смогли однозначно ответить на вопрос.
Анкетирование матерей, обратившихся в детские поликлиники г. Махачкала, выявило практически в каждом третьем случае нарушение доступности помощи из-за отсутствия участкового врача и перегрузки врачей на приеме (Гаджиев Р.?С., Муспахова Э.?М., 2004). Большинство опрошенных были довольны работой участкового педиатра. В качестве основных причин неудовлетворенности называли низкую квалификацию врача (33,8 %), нетактичное отношение (32,2 %), невнимательность (31,5 %) и несвоевременное оказание помощи на дому (9,7 %). Среди причин неудовлетворенности работой детской поликлиники в целом преобладали очереди к врачам и в лечебно-диагностические кабинеты, низкая оснащенность поликлиник современным оборудованием, низкая культура обслуживания и недостаточная квалификация медицинских работников, нерациональный график и режим работы.
По другим данным каждый десятый законный представитель несовершеннолетних неудовлетворен качеством медицинского обслуживания в детской поликлинике (Кондратенко В.?А., 2006). Среди причин неудовлетворенности медицинским персоналом лидирует отсутствие возможности свободного выбора врача, рекомендаций по ведению здорового образа жизни и профилактике заболеваний.
Наибольшую тревогу в медицинском обслуживании детских поликлиник у посетителей вызывали 3 составляющие: высокая стоимость лекарств, увеличение объема платной помощи и недостаточное оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений (Садыков М.?М., Гасиловская Т.?А., 2009). Каждый одиннадцатый указал на снижение качества медицинского обслуживания, а каждый восьмой – на отсутствие правовой защиты пациента.
Первичная психиатрическая помощь детскому населению, несмотря на имеющиеся недостатки, в целом оценивается законными представителями несовершеннолетних пациентов достаточно высоко, поскольку вполне соответствует индивидуальным нуждам пациентов и в большинстве случаев помогает справиться с их проблемами (Менделевич Б.?Д., 2010). Среди позитивных сторон диспансерного и консультативного наблюдения в условиях детской поликлиники врачом-специалистом (психиатром) участники опроса выделили получение квалифицированной помощи, ее безвозмездность и легкую доступность, возможность контакта с врачом по мере необходимости. Неудовлетворенность детским психиатром обусловливается его поведением при осмотре ребенка (излишняя торопливость или медлительность, невнимательное отношение к пациенту).
Работой медицинского персонала детских стационаров и хорошим отношением к себе удовлетворены лишь 42,5 % детей и 60,8 % родителей (Валиуллина С.?А., 2004). Основными причинами, вызывающими неудовлетворенность детей пребыванием в стационаре, являются строгий палатный режим, разрыв с друзьями, боязнь медицинских процедур, бытовые условия и питание, отсутствие развлечений, трудное привыкание к новому окружению, длительный лечебно-диагностический процесс. Родителей не устраивает отсутствие условий для совместного пребывания с ребенком, необходимость покупать медикаменты и изделия медицинского назначения.
По данным исследований, проведенных в Самарской области, каждый десятый родитель не удовлетворен длительным ожиданием плановых госпитализаций (Каткова Л.?И., 2008).
Этико-правовая культура врача также является важнейшим фактором качества оказываемой медицинской помощи, поскольку даже самый высочайший уровень технического обеспечения лечебного процесса может быть обесценен равнодушием или нарушением правовых и моральных норм профессионального общения (Силуянова И.?В., Яковлев В.?В., 2007).
На невнимательность и грубость врачей и (или) среднего медицинского персонала в детских поликлиниках по данным различных опросов жалуются от 15 до 32 % родителей (Гаджиев Р.?С., Муспахова Э.?М., 2004; Баранов А.?А. и др., 2009). Высказали свое недоверие к участковому врачу 11,5 % граждан (Садыков М.?М., Гасиловская Т.?А., 2009). Данное отношение в 1/3 случаев объяснялось равнодушием врача и в 25,8 % – невнимательностью к ребенку.
Еще одной составляющей обеспечения непрерывного улучшения качества является вовлечение в этот процесс персонала. Работники всех уровней составляют основу организации, поэтому их полное вовлечение в решение задач дает возможность организации с выгодой использовать их способности.
Большинство опрошенных медицинских работников детских поликлиник г. Казани удовлетворены своей работой (Садыков М.?М., 2010). Причины неудовлетворенности своей деятельностью более 60 % опрошенных педиатров и медицинских сестер видят в чрезмерной нагрузке, тогда как специалисты – в невозможности улучшить свои жилищные условия. На втором месте по данным опроса у педиатров находится отсутствие времени на изучение современной литературы по специальности, тогда как каждую пятую медсестру не устраивает оснащенность рабочего места.
Второе место у специалистов заняло несколько причин: отсутствие взаимопонимания с законными представителями пациентов (10,7 %), отсутствие возможности летнего отдыха (10,7 %), низкая оплата труда (10,7 %).
В отношении недостатков деятельности всего учреждения мнения исследуемых профессиональных групп несколько разошлись. Участковых педиатров в первую очередь не устраивали санитарные условия и медицинская аппаратура. Каждый пятый доктор недоволен работой регистратуры и диагностической службы. Среди других недостатков педиатры указывали на неблагоприятный психологический климат в коллективе, большой объем «бумажной» работы и низкий уровень квалификации коллег. Вполне довольны работой своего учреждения лишь 5 % педиатров.
Среди ответов специалистов также преобладало недовольство медицинской аппаратурой и санитарными условиями. Психологический климат в коллективе не устраивает 14 % специалистов. В каждом десятом случае высказывалось негативное мнение по поводу работы регистратуры. Уровень квалификации коллег и количество «бумажной» работы назвали равное число врачей. Работой диагностической службы не удовлетворены всего 2 % специалистов, что значительно меньше доли таковых ответов в группах педиатров и медсестер. Довольны деятельностью детской поликлиники 8 % специалистов.
При опросе медицинских сестер лидировало недовольство санитарными условиями и диагностической службой. Почти каждую пятую медсестру не устраивала работа регистратуры. Медицинской аппаратурой недовольны 17 % респондентов данной группы. Неблагоприятный психологический климат в коллективе отметил каждый десятый средний медицинский работник.
Среди врачей работающих как в городской, так и в сельской местности, только 28 % считают оснащение детских поликлиник удовлетворительным (Баранов А.?А. и др., 2009). Вместе с этим, почти половина опрошенных уверены, что технологическое оснащение не позволяет обеспечить соответствующее современным требованиям качество амбулаторной помощи и отмечают необходимость расширения в поликлиниках спектра лечебного и диагностического оборудования. Условиями труда на рабочем месте удовлетворены 62 % респондентов, работающих в городе, и 45 % из сельской местности (Баранов А.?А. и др., 2009).
Своим знакомым и близким порекомендовали бы учреждение, в котором работают, большинство опрошенных (Садыков М.?М., 2010). Однако среди специалистов положительные ответы звучали чаще, чем в других профессиональных группах. Надо отметить, что каждый десятый средний медицинский работник не будет рекомендовать своим близким обратиться в данное учреждение.
Врачи поликлиник указывают и на недостаточную работу кабинета здорового ребенка, а также на необходимость укомплектования его врачом-педиатром, педагогом и психологом (Красавина Н.?А., Подлужная М.?Я., 2004).
От 30 до 40 % врачей, работающих в городе или на селе, считают недоступным санаторно-курортное, восстановительное лечение и реабилитацию (Баранов А.?А. и др., 2009).
Оказание специализированной помощи в первичном звене можно проанализировать на примере психиатрической помощи (Менделевич Б.?Д. и др., 2010; Гасиловская Т.?А., 2011). Усредненный показатель удовлетворенности персонала своей деятельностью составил 3,4 ± 0,19 балла. Среди причин неудовлетворенности лидирует низкая оплата труда (37,5 %), неудовлетворительное оснащение рабочего места (22,5 %), чрезмерная нагрузка (12,5 %) и отсутствие времени на изучение современной литературы по специальности (11,3 %).
Основными причинами, влияющими на качество стационарной медицинской помощи, по мнению медицинских работников, являются: низкая зарплата (85,4 %), чрезмерно обширная медицинская документация (72,3 %), высокая психологическая нагрузка (53,8 %), недостаточная компьютеризация рабочих мест (33,8 %), отсутствие времени на изучение современной литературы по специальности (26,1 %) (Валиуллина С.?А., 2004).
Как уже говорилось ранее, контроль – наиважнейшая составляющая процесса обеспечения качества. В настоящее время одним из распространенных методов проведения контроля качества медицинской помощи служит экспертная оценка деятельности медицинских структур, которая базируется на мнении высококвалифицированных специалистов. Уровень качества медицинской помощи определяют путем сопоставления реальной ситуации с «эталоном», т.?е. медицинскими стандартами и другими требованиями, закрепленными в нормативных документах. При этом важно не просто оценить деятельность, а установить причины обнаруженных дефектов. Рассмотрим некоторые результаты проведенных экспертных оценок деятельности детских медицинских учреждений.
Экспертная оценка скорой медицинской помощи (СМП) детскому населению, проживающему на территории крупного региона (Цымбал Д.?Е., 2010), показала, что наибольший процент недостаточно обоснованных и необоснованных вызовов зафиксирован среди детей от 10 до 14 лет (13,5 %), наименьший – у подростков от 15 до 17 лет (0,5 %). Больше всего полностью или частично необоснованных диагнозов выявили при оказании СМП больным с заболеваниями органов пищеварения (20,5 %), дыхания (6,7 %); в условиях районного (10,5 %) и областного (8,8 %) центров. Дети, поступающие в приемный покой по экстренным показаниям, находились там неоправданно долго. Выявленная дифференциация временных затрат по дням недели свидетельствует об отсутствии четкой алгоритмизации действий персонала приемного покоя.
Экспертная оценка качества профилактической работы в поликлинических условиях в отношении неорганизованных дошкольников позволила установить следующие нарушения (Красавина Н.?А., Подлужная М.?Я., 2004): несвоевременное проведение лабораторных исследований – общеклинические анализы делали после профилактического осмотра педиатра, что в свою очередь влекло несвоевременную интерпретацию их врачом и отсутствие соответствующих назначений. Та же ситуация складывалась и с консультациями специалистов. В большинстве случаев родители получали недостаточно полную информацию. Доказано, что в ухудшение здоровья всех неорганизованных детей в 1/3 случаев обусловлено некачественной работой педиатров.
Экспертиза качества диспансеризации детей с наиболее распространенными заболеваниями в городских поликлиниках г. Махачкала (Гаджиев Р.?С., Гасанов А.?Н., 2005) установила отклонения практически по всем основным направлениям. Например, наибольший процент нарушений касался регулярности наблюдения детей и подростков узкими специалистами (до 93,2 %). Причины отклонений эксперты видели в недисциплинированности родителей или подростков, отъезде пациента и его родителей, в отсутствии соответствующего специалиста или перегруженности врача. Преемственность в обследовании и лечении между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями отсутствовала в каждом третьем случае ведения ребенка до 14 лет и в 42,5 % у подростков. Указанные нарушения свидетельствуют о недостаточном контроле руководителей, плохой оснащенности поликлиник (в том числе человеческими ресурсами), недостаточной разъяснительной работе с пациентами и их родителями по важности диспансеризации.
В Казани проведен экспертный анализ деятельности участковых врачей-педиатров, в ходе которого в 2/3 случаев выявлено несоответствие сроков проведения и объемов профилактических осмотров, недостаточно полное описание состояния ребенка (Садыков М.?М., Гасиловская Т.?А., 2009). В диспансерном наблюдении детей первого года жизни главенствующее место занимали дефекты, касающиеся дородовых патронажей (46,2 %): низкое выполнение требований стандарта по объему мероприятий при первом дородовом патронаже, несоответствие сроков проведения первого патронажа, небрежное ведение медицинской документации. В отношении выполнения лечебно-диагностической деятельности 58,8 % подвергнутых экспертной оценке амбулаторных карт содержали замечания. При этом 1/3 всех претензий приходилась на недостаточный объем проведенных диагностических мероприятий. Только в половине случаев назначенная терапия соответствовала диагнозу, а в 39,2 % – стандарту. В диспансерном наблюдении хронически больных детей зафиксирован наибольший процент нарушений (75,5 %), среди которых отмечались неполная интерпретация анализов (62,3 %), дефекты в плане ведения больного (35,6 %) и оформлении эпикризов (16,9 %). Особо настораживает тот факт, что профилактические мероприятия соответствовали утвержденным стандартам лишь в 54,7 % случаев. Таким образом, наибольший процент замечаний высказывался в отношении диспансерного наблюдения хронически больных детей и проведения лечебно-диагностической работы.
Качество специализированной помощи в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях изучено на примере г. Вологда (Юрьев В.?К. и др., 2008). Установлены нарушения, касающиеся в первую очередь организации работы поликлиник:
– недоукомплектованность ставок физическими лицами;
– недостаточная преемственность в работе между врачами узких специальностей и участковыми педиатрами;
– недостаточное материально-техническое обеспечение;
– нерациональное распределение потока пациентов.
В итоге возрастает нагрузка на одного врача, что приводит к снижению эффективности его работы с пациентом.
Интересные данные по качеству оказания психиатрической помощи детскому населению в первичной сети получены в Республике Татарстан (Менделевич Б.?Д., Гасиловская Т.?А., 2010). Объем диагностических мероприятий в 62 % случаев превышал нормативы. Большинство детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, не получали направления. В каждом десятом случае потребность пациента в реабилитации не была реализована. Профилактические мероприятия не проводились в 20 % случаев и в 41,7 % – не соответствовали требованиям утвержденных стандартов. Оценка эффективности назначенного лечения в динамике не проводилась в 38 % случаев. В итоге, в большинстве ситуаций прогнозируемый результат достигнут не был.
III. Улучшение качества – усовершенствование существующей системы. Согласно Национальному стандарту РФ ГОСТ Р ИСО 9000–2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» улучшение качества – часть менеджмента качества, направленная на увеличение способности выполнить требования к качеству.
Законные представители несовершеннолетних пациентов в 42,7 % случаев считают, что на степень их удовлетворенности качеством педиатрической амбулаторно-поликлинической помощи может повлиять открытие специальных школ или проведение семинаров для больных различными хроническими заболеваниями (Садыков М.?М., Гасиловская Т.?А., 2009). Более половины опрошенных считают, что улучшения качества работы детской поликлиники можно достигнуть совершенствованием материально-технического обеспечения учреждения. Порядка 30 % респондентов среди первоочередных мер видят улучшение профессиональных знаний и умений сотрудников и сокращение объема их работы с медицинской документацией. Каждый четвертый посетитель указал на важность оснащения рабочего места в соответствии с квалификацией специалиста и необходимость увеличения заработной платы специалистам за счет дифференцированного подхода, т.?е. оценка по результатам деятельности. Среди других действий по улучшению качества наиболее часто упоминались следующие: использование компьютерных технологий, рациональное распределение рабочего времени, обучение персонала этике и психологии общения с пациентами, реализация свободного выбора врача и наличие специальных помещений для кормления и ухода за детьми.
В отношении первичной специализированной помощи главенствующее место в повышении качества медицинской помощи пациенты отводят улучшению условий работы (в том числе материальное стимулирование сотрудников) и повышению профессионализма врачей (Менделевич Б.?Д. и др., 2010).
Среди медицинских работников также преобладает мнение о необходимости совершенствования профессиональных знаний и умений для улучшения качества их деятельности (Садыков М.?М., 2010). На важную роль дифференцированной оплаты труда и оснащенности рабочего места в соответствии с квалификацией специалиста указало более 1/3 сотрудников. При внутригрупповом анализе ответов было установлено, что специалисты чаще по сравнению с педиатрами указывают на дифференцированную оплату труда, а медсестры – на оснащение рабочего места в соответствии с квалификацией специалиста. Далее по частоте выбора следует рациональное распределение рабочего времени. Данное условие наиболее актуально для педиатров. Считают, что обучение этике и психологии общения с пациентом необходимо для повышения качества медицинского обслуживания только 22 % врачей и медсестер.
Улучшение качества диспансеризации детей зависит от уровня профессиональной подготовки врачей-педиатров и медицинских сестер, от системы контроля их деятельности и от наличия методических рекомендаций по обеспечению диспансеризации и контролю ее качества (Гаджиев Р.?С., Гасанов А.?Н., 2005).
Более 60 % врачей как в городе, так и на селе считают целесообразным на амбулаторном приеме организовать автоматизированные рабочие места (АРМ «Врач – сестра») с подключением сети интернет (Баранов А.?А. и др., 2009). Более 1/3 опрошенных уверены, что действующие медико-экономические стандарты устарели и нуждаются в пересмотре.
Относительно улучшения качества деятельности своего ЛПУ детские психиатры, работающие в первичной сети, выделили следующие направления: введение дифференцированной оплаты труда, улучшение материально-технического оснащения своих рабочих мест, обучение навыкам общения с пациентами, повышение профессионального уровня медицинского персонала (Менделевич Б.?Д. и др., 2010).
К реальным факторам повышения качества медицинской помощи детям относят также достойную оплату труда, кадровую укомплектованность и адекватную подготовку педиатров и медицинских сестер для работы в учреждениях первичного звена (Грачева А.?Г. и др., 2006).
Важным условием обеспечения качества оказания скорой медицинской помощи (СМП) детскому населению региона считают выявление и анализ дефектов в организации и проведении неотложных лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий. Установлено, что эффективность организации службы скорой медицинской помощи определяется следующими факторами: оптимальным развитием и рациональным размещением сети станций и отделений СМП, четкой работой диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направления в ЛПУ соответствующего профиля в максимально короткие сроки, отработанной системой госпитализации больных, научно-обоснованным планированием и прогнозированием потребности различных групп детского населения в СМП, ресурсным обеспечением службы. Необходимым условием совершенствования службы является повышение квалификации медицинского персонала, переоснащение парка машин, улучшение оснащенности бригад современным медицинским оборудованием.
Подводя итог, стоит констатировать, что вопросы обеспечения качества медицинской помощи детскому населению в РФ являются для различных регионов одинаковыми и касаются в первую очередь организации педиатрической службы на местах. Среди основных проблем можно выделить следующие.
I. Оснащение: устаревшее диагностическое оборудование, отсутствие автоматизированных рабочих мест, кадровый дефицит.
II. Кадры: недостаточная квалификация, недостаточность знаний и умений по этике и психологии общения с пациентами и их законными представителями.
III. Нарушение прав пациента: недостаточное информирование пациентов о программах профилактики и индивидуальной реабилитации, отсутствие условий для совместного пребывания с ребенком в детских стационарах и законодательно проработанного механизма реализации права выбора врача и лечебного учреждения.
IV. Организация деятельности медицинских работников: нерациональный график работы специалистов, низкая оплата труда, оснащенность рабочего места не соответствует квалификации специалиста, отсутствие времени на изучение современной литературы, невыполнение стандартов оказания помощи.
Для решения указанных проблем необходимо провести соответствующие мероприятия.
– На уровне Правительства РФ необходимо проработать механизм реализации прав пациента на выбор врача и лечебного учреждения, а также права семьи находиться с ребенком в стационаре.
– Оснащение детских амбулаторно-поликлинических учреждений привести в соответствие с нормативными документами.
– Сделать для регионов обязательным введение автоматизированных рабочих мест.
– Запретить внутреннее совместительство в поликлинической сети.
– Обеспечить укомплектование штатов детских поликлиник.
– Руководителям учреждений предусмотреть обучение сотрудников на рабочих местах с использованием тренингов по коммуникациям с пациентами; активно внедрять дифференцированную оплату труда, основанную на конечных результатах.
Итак, качество медицинской помощи детскому населению обеспечивается всеми составляющими элементами системы здравоохранения (материально-техническим обеспечением, кадровыми, научными, организационными, финансовыми, информационными ресурсами), т.?е. в основе улучшения качества лежит изменение самой системы. Для эффективного функционирования составляющих механизма улучшения качества медицинской помощи необходимо четко согласованное взаимодействие всех участников процесса оказания медицинской помощи и других заинтересованных сторон (руководящие органы здравоохранения федерального и территориального уровня, врачебные ассоциации, страховые медицинские организации, учебные заведения, осуществляющие подготовку и последипломное обучение медицинских кадров, медицинские учреждения, непосредственно оказывающие медицинскую помощь). Такая деятельность возможна только при наличии комплексной программы управления качеством медицинской помощи и готовности всех участников к ее выполнению с четким разграничением обязанностей и ответственности.
Список литературы
1. Валиуллина С.?А. Пути оптимизации стационарной медицинской помощи детскому населению региона (по материалам Республики Татарстан): Автореферат дис. … докт. мед. наук: 14.00.09, 14.00.33 / С.?А. Валиуллина; ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.?– М., 2004.?– 44 с.
2. Винярская И.?В. Возможности использования индекса статуса здоровья в педиатрии для оценки результативности медицинских вмешательств / И.?В. Винярская, М.?П. Шувалов // Вопросы современной педиатрии.?– 2010.?– Т. 9, № 3.?– С. 22–25.
3. Гаджиев Р.?С. Качество диспансеризации детей в городских детских поликлиниках / Р.?С. Гаджиев, А.?Н. Гасанов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.?– 2005.?– № 4. – С. 34–36.
4. Гаджиев Р.?С. Качество диспансеризации подростков в городских детских поликлиниках / Р.?С. Гаджиев, А.?Н. Гасанов // Здравоохранение РФ.?– 2005.?– № 4. – С. 51–53.
5. Гаджиев Р.?С. Организация и качество амбулаторно-поликлинической помощи детям в городских поликлиниках / Р.?С. Гаджиев, Э.?М. Муспахова // Российский педиатрический журнал.?– 2004.?– № 6. – С. 54–56.
6. Гасиловская Т.?А. Опыт вовлечения персонала в процесс обеспечения качества медицинской помощи / Т.?А. Гасиловская // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 14–17 фев.?– Москва, 2011.?– С. 177.
7. Гасиловская Т.?А. Экспертная оценка деятельности участкового врача-педиатра / Т.?А. Гасиловская, М.?М. Садыков // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 16–19 фев.?– Москва, 2009.?– С. 84.
8. Глоссарий «Качество медицинской помощи». Россия – США 1999. НПО «Медсоцэкономинформ», AHCPR, QAP/-URC–CHS // Режим доступа: http://www.healthquality.ru, свободный.
9. Горина Е.?М. Экспертиза и управление качеством диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения / Е.?М. Горина, Е.?П. Усанова, Р.?А. Маткивский // Российский педиатрический журнал.?– 2004.?– № 2 – С. 29–32.
10. Дудин А.?С. Опыт оптимизации управления качеством медицинской помощи детям-инвалидам на уровне первичной медико-санитарной помощи / А.?С. Дудин, Э.?В. Тайницкая // Верхневолжский медицинский журнал.?– 2010.?– Т. 8, вып. 1.?– С. 16–19.
11. Каткова Л.?И. Формирование здоровья детей раннего возраста с позиций новых клинико-организационных подходов и управления качеством медицинской помощи: Автореферат дис. … докт. мед. наук: 14.00.09, 14.00.33 / Л.?И. Каткова; Самарский государственный медицинский университет Росздрава.?– Самара., 2008.?– 52 с.
12. Кондратенко В.?А. Удовлетворенность населения оказанием амбулаторно-поликлинической помощи – один из критериев формирования клиентоориентированного подхода к управлению медицинской организацией / В.?А. Кондратенко // Сибирский медицинский журнал.?– 2006.?– № 7.?– С. 89–90.
13. Красавина Н.?А. Анализ и оценка качества профилактической работы детской поликлиники / Н.?А. Красавина, М.?Я. Подлужная // Экономика здравоохранения.?– 2004.?– № 1. – С. 27–29.
14. Кудрина Е.?А. Качество жизни как показатель эффективности лечения больных язвенной болезнью / Е.?А. Кудрина, Е.?Ю. Шкатова // Вестник РГМУ.?– 2006.?– № 5 (52).?– С. 87–91
15. Махник О.?П. Контроль качества медицинской помощи и врачебная тайна: правовые проблемы / О.?П. Махник // Медицинская кафедра.?– 2006.?– № 1.?– С. 151–155.
16. Менделевич Б.?Д. Медико-социальные проблемы психического здоровья детей в России / Б.?Д. Менделевич, Т.?В. Яковлева, В.?Ю. Альбицкий.?– М.: Союз педиатров России, 2010.?– 224 с.?– (Социальная педиатрия / Союз педиатров России, Науч. центр здоровья детей РАМН, Казанский гос. мед. ун-т; вып. 11).?– 224 с.
17. Менделевич Б.?Д. Экспертная оценка качества психиатрической помощи детям / Б.?Д. Менделевич, Т.?А. Гасиловская // Справочник педиатра.?– № 10.?– 2010.?– С. 11–20.
18. Некоторые проблемы организации специализированной медицинской помощи детскому населению / В.?К. Юрьев [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.?И. Мечникова.?– 2008.?– № 4 (29). – С. 11–14.
19. Полубенцева Е.?И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи / Е.?И. Полубенцева [и др.] // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи.?– 2006.?– № 9.?– С. 25–39.
20. Пути повышения качества и доступности медицинской помощи детям в условиях первичного звена здравоохранения / А.?А. Баранов [и др.] // Вопросы современной педиатрии.?– 2009.?– Т. 8, № 4.?– С. 5–9.
21. Российская Федерация. М-во здравоохранения и социального развития. Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового. [Электронный ресурс]: Приказ МЗ и СР РФ от 19 апреля 2007 года № 283 // Электронный периодический справочник «Система Гарант» – Комплект «Гарант максимум». Сетевая версия (5,2 Гб).?– М.: ООО НПП «Гарант-Сервис», 1992.
22. Российская Федерация. Правительство. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год. [Электронный ресурс]: Постановление Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. № 913 // Электронный периодический справочник «Система Гарант» – Комплект «Гарант максимум». Сетевая версия (5,2 Гб).?– М.: ООО НПП «Гарант-Сервис», 1992.
23. Российская Федерация. Правительство. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год. [Электронный ресурс]: Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782 // Электронный периодический справочник «Система Гарант» – Комплект «Гарант максимум». Сетевая версия (5,2 Гб).?– М.: ООО НПП «Гарант-Сервис», 1992.
24. Российская Федерация. Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 9000–2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» [Электронный ресурс]: Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. № 470?ст // Электронный периодический справочник «Система Гарант» – Комплект «Гарант максимум». Сетевая версия (5,2 Гб).?– М.: ООО НПП «Гарант-Сервис», 1992.?– Последнее обновление 29.04.2011.
25. Садыков М.?М. Значение опроса родителей в экспертизе качества педиатрической амбулаторно-поликлинической помощи / М.?М. Садыков, Т.?А. Гасиловская // Российский педиатрический журнал.?– № 6.?– 2009.?– С. 43–47.
26. Садыков М.?М. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса / М.?М. Садыков.?– Казань: Медицина, 2010.?– 198 с.
27. Силуянова И.?В. Этико-правовая культура врача как фактор качества медицинской помощи / И.?В. Силуянова, В.?В. Яковлев // Вестник РГМУ.?– 2007.?– № 3 (56).?– С. 72–77
28. Федорченко Б.?Н. Региональная модель управления качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / Б.?Н. Федорченко, В.?В. Луговой // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи.?– 2006.?– № 3.?– С. 20–23.
29. Цымбал Д.?Е. О качестве оказания скорой медицинской помощи детскому населению Саратовской области / Д.?Е. Цымбал, М.?Ю. Свинарев // Общественное здоровье и здравоохранение.?– 2006.?– № 1 (7).?– С. 29–32.
30. Шигаев Н.?Н. Системный подход к оценке качества медицинской помощи в дневном стационаре в педиатрии / Н.?Н. Шигаев // Саратовский научно-медицинский журнал.?– 2008.?– № 2 (20).?– С. 34–39.
31. Юрьев В.?К. Оценка динамики качества жизни детей как критерий эффективности стационарного лечения / В.?К. Юрьев, М.?Х. Сафулин // Вопросы современной педиатрии.?– 2009.?– Т. 8, № 6.?– С. 7–11.
32. Ястребов В.?С. Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи / В.?С. Ястребов, Т.?А. Солохина // Журнал неврологии и психиатрии.?– 2003.?– № 5.?– С. 4–10.
33. Обеспечивает ли система непрерывного обучения и переаттестации поддержание необходимого профессионального уровня врачей? / S. Merkur et al.: Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ.?– 2008.?– http://www.euro.who.int/document/hsm/9_hsc08_rPB_12.pdf, по состоянию на 23 февраля 2010 г.
34. The European health report 2009: health and health systems / Enis Baris et all.?– 2010.?– 218 с.
