Очерк 8 Комплексная оценка состояния здоровья детей с использованием показателя качества жизни

Очерк 8

Комплексная оценка состояния здоровья детей с использованием показателя качества жизни

В.?Ю. Альбицкий, И.?В. Винярская

В настоящее время наиболее информативным и доступным инструментом оценки состояния здоровья детей на индивидуальном, групповом и популяционном уровне являются профилактические медицинские осмотры, по результатам которых дается комплексная оценка состояния здоровья.

«Методика комплексной оценки состояния здоровья детей при массовых врачебных осмотрах» разработана более 30 лет назад Институтом гигиены детей и подростков Минздрава СССР под руководством С.?М. Громбаха [7]. Методика основана на 4 критериях:

– наличие или отсутствие на момент проведения исследования хронических заболеваний;

– уровень функционального состояния основных органов и систем;

– степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;

– уровень достигнутого развития и степень его гармоничности [7].

На основании одновременного учета всех критериев детей подразделяют на 5 групп здоровья: I группа – здоровые дети, II – здоровые дети с функциональными или морфологическими отклонениями от нормы, пограничными состояниями, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, III группа – дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма, IV – дети, страдающие хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями, V группа – дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, дети-инвалиды.

Методика, несомненно, доказала свою информативность и целесообразность использования, позволила унифицировать подход к оценке состояния здоровья детей на всей территории России, способствовала усилению профилактической направленности педиатрии.

В то же время критерии, на которых основана комплексная оценка, являются отражением только физического компонента здоровья. Сам С.?М. Громбах в 1984 г. указывал на то, что биологической оценки недостаточно для комплексного подхода к проблеме, поскольку многие дети, которые с чисто врачебных позиций не могут считаться здоровыми, на деле вполне справляются со своими социальными функциями и, стало быть, представляют собой вполне полноценных членов общества. В связи с этим возникает необходимость более детальной характеристики здоровья, оценки его уровня или степени, основанной на степени реализуемых возможностей, т.?н. степени социальной дееспособности, или социальной адаптации. Ученым впервые было предложено разделение детей на социальные группы здоровья, которые могут не совпадать с традиционными группами медицинского здоровья [5].

Много предложений по совершенствованию методики было высказано другими ведущими учеными. Так, по мнению В.?Ю. Альбицкого и А.?А. Баранова, традиционный подход к оценке состояния здоровья детей не учитывает факторов риска социально-гигиенического порядка, в результате чего два здоровых ребенка, но один с высокой, а другой – с низкой степенью социальной активности относятся к I группе здоровья, хотя вероятность заболеть у них разная. Авторами было предложено дополнить комплексную оценку еще одним критерием – степенью наличия факторов риска [1].

И.?М. Воронцов указывал на необходимость внедрения оценки здоровья с точки зрения возможностей социальной адаптации, дееспособности ребенка [4].

Предложение С.?М. Громбаха и И.?М. Воронцова было поддержано Ю.?Е. Вельтищевым, который также выделил 4 группы социального здоровья в дополнение к медицинским [3].

По мнению А.?А. Баранова, для качественно нового этапа развития гигиены детства и профилактической педиатрии необходимо расширение арсенала единых и адекватных критериев здоровья на основе отождествления понятия здоровья с функциональными возможностями и дееспособностью организма ребенка [2].

Необходимость расширения числа критериев оценки состояния здоровья детей обусловлена тем, что дети, относимые к одной и той же группе, неоднородны по уровню биологической и психосоциальной адаптации, имеют различную динамику роста и развития, протекания патологических процессов [2]. Так, среди детей I и II групп здоровья выделяют детей групп риска, со сниженными функциональными и адаптационными возможностями. Также крайне неоднородна III группа, формирующаяся по факту наличия хронического заболевания, при этом не всегда учитывается тяжесть процесса, частота обострений, а также адаптация ребенка к заболеванию. Возможно, необходимо разделение групп на подгруппы.

На наш взгляд, новым критерием оценки состояния здоровья детей может стать показатель КЖ, под которым подразумевается субъективная оценка человеком своего физического, психологического и социального благополучия. Понятие КЖ основано на составляющих определения здоровья, данного ВОЗ: «здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» [10].

Существует несколько причин, по которым качество жизни может использоваться как критерий комплексной оценки состояния здоровья детей.

– КЖ является субъективным показателем, который в сочетании с объективными медицинскими данными может обеспечить комплексный подход к оценке здоровья. В данном случае будет учтено мнение самого ребенка о своем благополучии, которое может отличаться от мнения врача.

– КЖ само по себе – комплексный показатель, который не только дает представление о физической, эмоциональной и социальной адаптации ребенка, но и избавляет от необходимости проведения дополнительных трудоемких тестов, в частности, психологических, что затруднительно в практической педиатрии.

– КЖ является количественной методикой, что значительно упрощает оценку результатов и делает их сравнимыми.

– Метод изучения КЖ недорог, прост в использовании и высокоинформативен, что отвечает требованиям, предъявляемым к методикам профилактических осмотров.

Попытка модификации комплексной оценки состояния здоровья детей с использованием критерия КЖ была предпринята сотрудниками Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения. Авторами предложено распределение детей на 4 группы здоровья по признаку заболеваемости, 3 группы здоровья с учетом характеристики качества жизни и 2 группы, основанные на оценке условий жизни семьи [8].

Несмотря на актуальность и новизну такого подхода, хотелось бы отметить его методологическую неточность. Авторы использовали международный опросник по оценке качества жизни детей PedsQL как основу, изменив формулировку вопросов, в то время как это является нарушением авторских прав создателей опросника. По международным требованиям, новый опросник нуждается в адаптации и валидации для подтверждения его психометрических свойств, результаты данных процедур авторами не представлены, что делает результаты исследования сомнительными [9]. Наконец, не приведены данные, полученные в ходе комплексной оценки состояния здоровья детей с использованием разработанной методики, поэтому предложенное деление на группы не очень убедительно.

На наш взгляд, для изучения КЖ необходимо пользоваться международными инструментами, созданными по строгим стандартам и прошедшими проверку психометрических свойств в мультицентровых исследованиях. Что касается включения показателя КЖ в комплексную оценку состояния здоровья детей, то на наш взгляд здесь возможны 2 варианта: оценка КЖ как отдельного блока наряду с традиционными группами здоровья и включение КЖ как дополнительного (пятого) критерия непосредственно в комплексную оценку.

В первом случае группы медицинского здоровья остаются неизменными, дополняясь группами здоровья по критерию качества жизни, по аналогии с социальными группами здоровья, предложенными С.?М. Громбахом и Ю.?Е. Вельтищевым.

Во втором случае может произойти пересмотр групп здоровья детей с учетом КЖ. Возможно, как уже было отмечено, есть необходимость в разделении групп на подгруппы. Например: двое детей, относящихся ко II группе здоровья – один имеет хорошие показатели КЖ, таким образом попадая во II А подгруппу, у другого КЖ снижено, т.?е. снижены возможности социальной адаптации, имеется высокий риск хронизации имеющихся нарушений здоровья, развития психосоматических заболеваний. Такой ребенок нуждается в медицинском наблюдении, консультации психолога, возможно, помощи социального работника, и может быть отнесен во IIВ подгруппу здоровья.

Аналогично, ребенок из III группы, находясь в состоянии компенсации заболевания и имея хорошие показатели КЖ, т.?е. не имея ограничений в разных видах функционирования, может быть отнесен к IIIА подгруппе или даже ко II группе, а ребенок также с компенсированным состоянием, но сниженными показателями КЖ относится уже к IIIВ подгруппе.

Естественно, для научного обоснования включения КЖ в комплексную оценку состояния здоровья детей требуется большой объем наблюдений, серьезная статистическая обработка с применением современных методов, разработка стандартов КЖ с учетом возрастно-половых и медико-биологических показателей.

Важным обстоятельством, с точки зрения авторов руководства для врачей «Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах», является то, что работа по усовершенствованию методики комплексной оценки состояния здоровья не терпит отлагательств, «т.?к. в последнее время различные авторы в своих исследованиях используют другие методические подходы (собственные или заимствованные, разработанные для других целей). Это приведет к тому, что исчезнет возможность сопоставлять данные о состоянии здоровья, получаемые в различных регионах» [цит. по 2, стр. 19].

Таким образом, согласно представленным соображениям, внедрение показателя КЖ как дополнительного критерия позволит модифицировать существующую методику комплексной оценки состояния здоровья детей, причем сделать это на новом, современном уровне, с использованием международных подходов, а применение стандартного инструмента сделает результаты сравнимыми на любой территории.

Список литературы

1. Альбицкий В.?Ю., Баранов А.?А., Пуртов И.?И. О комплексном подходе к выделению детей группы риска // Сборник научных работ «Проблемы управления здоровьем матери и ребенка». – М., 1987. – С. 160–168.

2. Баранов А.?А., Кучма В.?Р., Сухарева Л.?М. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических осмотрах (руководство для врачей). – М.: Издательский Дом «Династия», 2004. – 168 с.

3. Вельтищев Ю.?Е. Проблемы охраны здоровья детей России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2000; 1: 5–9.

4. Воронцов И.?М. Здоровье и нездоровье ребенка как основа профессионального мировоззрения и повседневной практики детского врача // Российский педиатрический журнал. – 1999;2: 6–13.

5. Громбах С.?М. Социально-гигиенический аспект оценки состояния здоровья детей и подростков // Вестник АМН СССР. – 1984; 4: 75–80.

6. Дмитриева Е.?В. Социология здоровья: методологические подходы и коммуникационные программы. – М.: Центр, 2002. – С. 90.

7. Методические рекомендации по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах. – М., 1982. – 18 с.

8. Методология оценки состояния здоровья детей различных возрастных периодов по критериям качества их жизни (методическое пособие). – М., 2005. – 28 с.

9. Новик А.?А., Ионова Т.?И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева, М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2002. – 321 с.

10. World Health Organization Constitution. Geneva: Basic Documents, 1948.