Очерк 22 Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиологические и социальные особенности

Очерк 22

Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиологические и социальные особенности

Л.?М. Рошаль, В.?Ю. Альбицкий, С.?А. Валиуллина, Ж.?Б. Семенова, Е.?А. Шарова

Черепно-мозговой травматизм в настоящее время является актуальной проблемой не только здравоохранения, но и любой общественной системы в целом. Травматические повреждения головного мозга впервые со времен Второй мировой войны признаны в мире проблемой государственного здоровья. Высокая заболеваемость и смертность, прежде всего среди молодой трудоспособной части населения, выводят эту патологию за рамки медицинских проблем и ставят в ряд наиболее социально значимых. Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) погибает 1,5 млн человек, а 2,4 млн становятся инвалидами. Частота встречаемости в среднем составляет 3–4 на 1000 населения [6, 23, 15, 20].

По оценочным данным ежегодно до 1,5 млн людей в США получают несмертельные ЧМТ. Выжившие после ЧМТ несут серьезные личностные потери, включая нарушения когнитивных и профессиональных функций, разрушение семей и серьезные финансовые расходы. В мире подсчитано, что на 100?000 человек населения 200–300 человек имеют значительную нетрудоспособность как следствие ЧМТ [19, 22]. По данным Л.?Б. Лихтермана (2000), в России ежегодно ЧМТ получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся официальными инвалидами. Число инвалидов вследствие повреждении мозга к концу ХХ в. достигло в России 2 млн человек, в США – 3 млн, а во всем мире – около 150 млн человек.

Масштабность такого грозного явления объясняется современными темпами концентрации населения в городах, насыщаемостью транспортом и увеличением скорости его движения, неблагоприятной экономической ситуацией, сложной криминогенной обстановкой. Вместе с тем, причины черепно-мозгового травматизма значительно разнятся в зависимости от социальных, географических, погодных, демографических и иных факторов. Так, например, в США, странах западной Европы первое место занимает автомобильная травма, в Тайване – мотороллерная, в Шотландии – падения, в России – нападения и т.?д. [6, 24].

ЧМТ занимает лидирующее место среди всех травм в детском возрасте, обусловливая высокий уровень заболеваемости, смертности, госпитализации. Она также является одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств у детей, требующих длительного лечения и реабилитации [2, 3, 7, 9].

По данным судебно-медицинской экспертизы, смертность детей от ЧМТ составляет 27,7–32,2 % в общей структуре детской смертности [14], а среди госпитализированных по поводу ЧМТ летальность может достигать 38 % и выше [12].

Анатомо-физиологические особенности детского организма часто обусловливают несоответствие между степенью тяжести ЧМТ и их проявлениями, особенно у детей раннего возраста. Несмотря на преобладание легкой ЧМТ, в 60–80 % случаев обнаруживают различные ее последствия [1].

Сегодня в быстро меняющемся и насыщенном информационными технологиями мире поражение познавательных возможностей человека при ЧМТ является не менее важным, чем нарушение соматического здоровья как для получившего ее, так и для всего общества [5, 13, 21].

Основой разработки мультидисциплинарных программ по минимизации потерь общества от ЧМТ являются клинические и социально-эпидемиологические исследования, направленные на: а) выяснение частоты встречаемости ЧМТ в данной популяции населения; б) определение роли различных факторов риска в возникновении травм головного мозга; в) разработку путей профилактики и осуществления комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих совершенствование специализированной помощи данному контингенту пострадавших среди населения, проживающего на определенной административной территории [10].

Без проведения специальных исследований, направленных на изучение ЧМТ, ее эпидемиологической составляющей и социальных аспектов, невозможно выяснить ее взаимосвязь с различными факторами среды, определить распространенность и причинно-следственные закономерности, выбрать первоочередные действия при осуществлении тех или иных профилактических программ.

Целью таких исследований является организация научно-обоснованной системы профилактики травм головы, устранение или уменьшение факторов риска их возникновения и совершенствование медицинской помощи с целью улучшения исходов травматических повреждений мозга [11, 15].

Для оценки сложившейся в России ситуации в отношении эпидемиологических особенностей черепно-мозгового травматизма у детей изучены основные тенденции заболеваемости и смертности детей в результате травмы головы за 2003–2008 гг.

Понятие травмы головы несколько шире, чем собственно ЧМТ, и включает в себя, согласно Краткой номенклатуре причин смерти 1999 г., основанной на МКБ-10, коды S00–S09. Смертность от ЧМТ в данных государственной статистики отдельно не представлена, поэтому анализу подверглась смертность детей от всех травм головы, куда входит и ЧМТ.

Анализ показал, что доля детей в возрасте 0–17 лет в структуре смертности всего населения от травм головы составляет около 5 %. В структуре смертности детей в возрасте 0–17 лет от травм и отравлений в целом на долю травм головы приходится около 22 %, а в структуре младенческой смертности – около 16 %.

Рисунок 13.

С 2003 по 2008 г. на фоне общего снижения (на 25 %) смертности детей от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин уровень детской смертности от травм головы снизился на 30 % и составил 6,6 на 100 тыс. детского населения указанного возраста (рис. 13). В структуре смертности имеют место гендерные различия. Смертность мальчиков от травм головы изначально в 1,8 раза превышала таковую у девочек, но к 2008 г. это различие стало несколько меньше. За анализируемый период уровень смертности от травм головы у мальчиков снизился в 1,5 раза, тогда как у девочек – на 30 %. К 2008 г. показатели смертности у мальчиков и девочек составили соответственно 8,0 и 5,0 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет (рис. 14).

Рисунок 14.

Несколько иная динамика отмечалась в структуре младенческой смертности. Снижение ее уровня в целом от травм, отравлений и др. внешних причин за анализируемый период оказалось более выраженным (на 30,7 %), чем снижение частоты регистрируемых смертей от травм головы. С 2003 г. уровень младенческой смертности от последних причин снизился на 16 % и составил в 2008 году 9,8 на 100 тыс. родившихся живыми (рис. 15). Данная динамика была обусловлена снижением на 28 % уровня смертности у девочек. У мальчиков динамика фактически отсутствовала. Причем, если в 2003 г. младенческая смертность от травм головы у мальчиков лишь на 10,6 % превышала таковую у девочек, то к 2008 г. эта разница увеличилась до 31,9 %.

Рисунок 15.

Погодовой анализ младенческой смертности от травм головы показал отсутствие четкой динамики снижения. Так, у мальчиков в 2004 г. отмечен скачок ее уровня на 16 %, после чего шло некоторое снижение, но в 2008 г. вновь отмечен рост на 7,4 %. У девочек динамика оказалась более выражена, однако в 2005 г. отмечался резкий рост уровня смертности на 30,8 %, далее его динамика повторила таковую у мальчиков (рис. 16).

Рисунок 16.

В возрастной структуре смертности детей 0–17 лет включительно отмечается увеличение в 1,8 раза доли детей первого года жизни. Каждый десятый ребенок, умерший от травм головы в 2008 г., находился в младенческом возрасте, т.?е. не доживал до года.

В целом можно говорить о существующих стабильных тенденциях снижения смертности от травм головы у детей в возрасте 0–17 лет, ярче представленных у мальчиков. Тем не менее, младенческая смертность оказалась менее управляемой, чем детская, о чем свидетельствуют немотивированные подъемы ее частоты. Если в смертности детей в возрасте 0–17 лет более сильные изменения отмечались у мальчиков, то в младенческой смертности – у девочек.

Изучение заболеваемости ЧМТ у детей 0–17 лет проводилось на основании данных государственной статистики по материалам отчетной формы № 57, отражающей заболеваемость, регистрируемую в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Данные отчетной формы № 14, включающей сведения о деятельности стационара, не использовались, т.?к. до 2009 г. учет случаев госпитализации производили в целом по классу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, без выделения отдельно травмы головы.

К сожалению, существующая статистическая отчетность РФ не всегда позволяет отразить точный уровень заболеваемости как в силу самого недовыявления случаев, так и из-за отсутствия в отчетных формах многих нозологий, представленных в МКБ-10. В то же время ни в России, ни за рубежом нет единого мнения о том, какие именно виды травмы головы необходимо рассматривать при статистическом изучении ЧМТ, поскольку ни в статистической отчетности, ни в МКБ-10 ЧМТ не выделена отдельным понятием.

В статистической отчетности РФ травмы головы представлены лишь тремя нозологическими формами – переломами черепа и лицевых костей (S02), травмами глаза и глазницы (S05) и внутричерепными травмами (S06), которые в сумме определяют ее уровень в целом. Поэтому не исключено, что полученные уровни заболеваемости ЧМТ у детей в России занижены и не отражают истинного положения вещей. Так, уровень впервые выявленной заболеваемости в среднем за период 2003–2008 г. составил 6 на 1000 детского населения, в т.?ч. у мальчиков – 8‰, у девочек – 4‰. Анализ заболеваемости по данным государственной статистики показал, что на долю ЧМТ в структуре детского травматизма приходится около 10 %.

В динамике за анализируемый период выявлено, что на фоне увеличения детского травматизма отмечен рост частоты травм головы у детей на 12 %. Причем у девочек рост составил 28 %, у мальчиков – 4 %. Несмотря на то, что уровень черепно-мозгового травматизма у девочек изначально был ниже, чем у мальчиков, в указанный период произошло их явное сближение. Если в 2003 г. частота встречаемости черепно-мозгового травматизма у мальчиков превышала таковую у девочек в 2 раза и составляла соответственно 3,6 и 7,2 на 1000 детского населения указанного возраста, то к 2008 г. разница сократилась на 20 % (4,6 и 7,5 на 1000 детского населения) (рис. 17).

Установленные тенденции свидетельствуют о существующих изменениях в поведении девочек, ведении ими более динамичного образа жизни, приближении его к мужскому, что соответствует общемировой тенденции феминизации [4].

Рисунок 17.

Изучение структуры ЧМТ в зависимости от составляющих ее нозологических форм показало преобладание внутричерепных травм, на долю которых приходится 66 %. Травмы глаза и глазницы в структуре детского черепно-мозгового травматизма составляют 18 %, переломы черепа и лицевых костей – 15 %. С 2003 г. у детей в целом отмечается увеличение на 10–12 % частоты внутричерепных травм и переломов черепа. У девочек внутричерепной травматизм вырос на 27 %, переломы черепа случаются на 25 % чаще, травмы глаз – на 17 %. У мальчиков увеличение частоты встречаемости внутричерепных травм и переломов черепа оказалось менее значительным (8 и 4 %), при этом встречаемость травм глаза сохранилась неизменной (табл. 26).

Таблица 26. Частота встречаемости и структура черепно-мозговых травм в зависимости от вида травмы у детей 0–17 лет в Российской Федерации

В структуре черепно-мозгового травматизма по условиям его получения 48 % приходится на бытовые травмы, 32 % – на уличные. Доля транспортных, спортивных и школьных травм соответственно составляет 3, 2 и 7 %. У девочек уровень бытовых травм вырос за анализируемый период на 35 %, уличных травм – на 27 %. У мальчиков отмечено увеличение частоты встречаемости бытовых травм на 12 %, а транспортный травматизм уменьшился на 33 %. Уровень остальных травм за анализируемый период остался неизменным (табл. 27).

Таблица 27. Частота встречемости и структура черепно-мозговых травм в зависимости от условий получения травмы у детей 0–17 лет в Российской Федерации

Можно предположить, что для детей, особенно девочек, наибольшей опасностью является получение ЧМТ в бытовых условиях, дома, в привычной для них обстановке. Таким образом, дом, вследствие снижения готовности к неожиданной угрозе и ослабления самоконтроля, представляет собой территорию риска значительно больше, чем улица.

Полученные данные по уровням детского черепно-мозгового травматизма отражают происходящие в последние десятилетия в России существенные социально-экономические изменения. Гендерные особенности характеризуются ростом травматизма у девочек, что соответствуют реалиям современной жизни, отражая модификации в социальной роли женщины и приобретение ею более активных жизненных позиций.

В тоже время, наблюдаемый рост бытовых травм у детей может обусловливаться тем, что привычные домашние условия снижают ощущение угрозы и готовность ребенка к неожиданностям, ослабляют чувство самосохранения.

Т.?н. «вилка» в тенденциях заболеваемости и смертности детей от ЧМТ позволяет говорить о наличии возможности управлять ситуацией на этапе оказания медицинской помощи пострадавшим в целях снижения летальности. Однако, к сожалению, подтверждается значимость различных факторов среды, в т.?ч. и социальных, которые являются определяющими при возникновении числа новых случаев ЧМТ.

Учитывая социальную «окрашенность» ЧМТ у детей, в Московском НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии, Научном центре здоровья детей РАМН проведено исследование, целью которого явилось выявление социально-эпидемиологической компоненты, необходимой для разработки профилактических программ для предотвращения возникновения случаев ЧМТ у детей и планирования развития специализированной медицинской помощи. На основании специально разработанной анкеты были опрошены 290 родителей, чьи дети получили ЧМТ и находились на лечении в детских стационарах Москвы, Самарской и Астраханской области.

Согласно результатам исследования, каждый третий ребенок, получивший ЧМТ, относился к одной из возрастных групп: 10–14 лет и 1–4 года. Дети до года в возрастной структуре ЧМТ не превышали 5 %. Тем не менее, в последнее время отмечается увеличение поступления в ЛПУ детей первого года жизни, получивших ЧМТ. В гендерном соотношении отмечалось относительное равенство между девочками и мальчиками, с небольшим перевесом последних.

Проблема возникновения ЧМТ в раннем возрасте всегда стояла достаточно остро, поскольку, по разным данным, на ЧМТ приходится до 45 % и больше всех травматических повреждений мозга у детей. Повышенная распространенность ЧМТ в раннем возрасте может объясняться особенностями анатомического строения ребенка, большими размерами головы по отношению к туловищу, а также несовершенством системы координации движений. Поскольку центр тяжести у маленьких детей расположен выше по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми, приземление на голову при падении более вероятно. К тому же, кости черепа у маленьких детей более податливы за счет относительно мягких швов, что увеличивает риск тяжелых повреждений головного мозга, в т.?ч. переломов костей черепа с повреждением головного мозга [16–18].

Анализ данных социологического опроса родителей, чьи дети лечились в стационарах с ЧМТ, показал, что в 58 % случаев основной причиной ЧМТ являлись падения, в 17 % – дорожно-транспортные происшествия (ДТП). У каждого третьего ребенка местом получения травмы были двор или улица, у каждого четвертого – дом или квартира, у 23 % – образовательное учреждение. На долю травм, полученных на дороге, пришлось 9 %, а в транспортном средстве – около 7 %.

Наиболее часто дети получали ЧМТ, находясь с родителями или в окружении сверстников. Половина детей на момент получения ЧМТ находились рядом со взрослыми. В одиночестве ЧМТ зарегистрирована только у 13 % пострадавших. Данный факт может свидетельствовать о том, что в присутствии взрослых у детей происходит снижение внимания, чувства опасности и самосохранения, присущие им, когда они находятся одни.

В результате проведенного исследования был составлен социально-демографический портрет ребенка с ЧМТ, находящегося в детских городских стационарах. Это здоровый (48 %) или редко болеющий (36 %) ребенок, получивший ЧМТ впервые (87 %). Проживает в полной семье (79 %), с родителями (77 %), в собственной квартире (87 %), в городе (89 %), нередко имеет брата или сестру (49 %). Возраст родителей – 30–40 лет (45 %). Мать имеет высшее или средне-специальное образование (75 %), служащая или домохозяйка (62 %). Отец имеет средне-специальное образование (50 %), работает на промышленном или в частном предприятии (64 %). Доход семьи – в пределах величины прожиточного минимума (67 %). Родители проводят время с ребенком в течение дня (48 %) или вечером (44 %). Регулярно посещает кружки или спортивные секции (49 %), каникулы проводит с родителями или родственниками (74 %).

В результате изучения степени тяжести ЧМТ в зависимости от механизма ее получения и возраста ребенка, были определены социально-эпидемиологические различия легкой и тяжелой ЧМТ.

Причиной легкой ЧМТ у детей в возрасте от 3 до 14 лет являлось падение в образовательном учреждении (школе, детсаду) в присутствии учителей и воспитателей либо дома, в присутствии родителей (43 %). У детей в возрасте 11–14 лет ЧМТ легкой степени являлась результатом падения во дворе в присутствии сверстников, или же результатом ссоры между детьми 11–14 лет (11 %), основной причиной которой служил национальный фактор как у мальчиков, так и у девочек.

Тяжелую ЧМТ дети в возрасте 7–14 лет в 1/3 случаев получали, становясь участниками ДТП в качестве пешеходов. В момент получения травмы они находились одни или в компании сверстников и были сбиты на пешеходных переходах обычных дорог либо крупных городских магистралей. По мнению родителей, правила дорожного движения нарушались исключительно водителями. Кроме того, дети данного возраста получали ЧМТ в результате аварии на семейном автомобиле, когда водителем выступал один из родителей, по мнению респондентов, не нарушающий правил дорожного движения.

В возрасте от 15 до 18 лет в 12 % случаев пострадавшие являлись пассажирами скутеров, мопедов, мотоциклов. Аварии происходили особенно часто в летнее время на дорогах или крупных магистралях в присутствии сверстников. Правила дорожного движения нарушались водителями с обеих сторон, при этом сами водители травм практически не получали. К сожалению, отсутствие нормативно-законодательного ограничения использования таких средств передвижения как скутеры, мопеды, мотороллеры приводят к тяжелым травмам и потерям лиц подросткового возраста.

Согласно данным исследования, в состоянии алкогольного опьянения участники ДТП находились лишь в 12 % случаях, что может свидетельствовать о действенности мер государственного контроля и их положительном влиянии. Тем не менее, существует необходимость выявления других факторов, влияющих на возникновение ДТП, не менее значимых, чем алкоголь.

По мнению родителей, при ДТП правила дорожного движения нарушались каждым вторым водителем и каждым четвертым ребенком, что не отражает реальности происходящего, поскольку связано с желанием обозначить виновного и защитить своего ребенка. Вероятнее всего, проблема незнания детьми правил дорожного движения и их нарушения является более острой и требует принятия системных действенных мер на государственном уровне.

Опрошенные родители в качестве основного последствия ЧМТ указали на ухудшение здоровья ребенка, которое отразилось на материальном и социальном положении семьи. В 30 % случаев дети, перенесшие ЧМТ, требовали длительного восстановления. В семьях при этом отмечались значительные денежные расходы и вынужденный отпуск по уходу за ребенком одного из родителей. В 6 % случаев, когда исходом ЧМТ явилась инвалидность, один из родителей вынужден был уволиться с работы, возникали конфликты в семье.

Несмотря на то, что ЧМТ во всем мире считается предотвратимой причиной, лишь половина опрошенных респондентов верят в возможность предотвращения возникновения ЧМТ у детей. Отмечается низкая информированность населения о методах профилактики травматизма. Вместе с тем, опрошенные респонденты в качестве методов профилактики нейротравмы предлагали усилить контроль за детьми со стороны родителей и образовательных учреждений.

В качестве основных факторов, способствующих получению травмы в ДТП, были выделены следующие: отсутствие культуры поведения на дорогах; грубость водителей по отношению к другим участникам ДТП; легкомысленное отношение детей к изучению и соблюдению правил дорожного движения; недостаточная информированность детей о поведении на дорогах; доступность управления скутером, мопедом без возрастных ограничений. Интересно то, что школа в качестве источника получения знаний по правилам дорожного движения указывалась крайне редко.

Результаты проведенного исследования еще раз подтвердили значимость и многогранность проблемы черепно-мозгового травматизма. Так, полученный социально-демографический портрет ребенка с ЧМТ свидетельствует о том, что это здоровый ребенок из благополучной семьи, социально адаптированный и представляющий собой будущий трудовой и демографический потенциал России, потеря которого для жизни страны станет невосполнимой.

В то же время, составление социально-демографического портрета ребенка с ЧМТ с учетом эпидемиологической составляющей (степени тяжести, механизма и места получения травмы, возрастных и гендерных особенностей и пр.) является важным инструментом в решении проблемы черепно-мозгового травматизма, поскольку позволяет разработать действенные меры по профилактике и оптимизации социальной политики в отношении нейротравмы у детей, а также поможет усовершенствовать законодательство в области охраны здоровья, образования и защиты прав детей.

Таким образом, учитывая многогранность проблемы ЧМТ и ее научную основу, в решении должен лежать комплексный мультидисциплинарный подход, включающий в себя изучение не только эпидемиологических, но и социальных, медико-организационных, экономических и других аспектов.

Список литературы

1. Артарян А.?А., Бродский Ю.?С., Лихтерман Л.?Б. и др. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей // Классификация черепно-мозговой травмы / Под ред. А.?Н. Коновалова.?– М., 1992.?– С. 50–67.

2. Банин А.?В. Черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени тяжести у детей (клиника, диагностика, лечение, исходы): Автореф. дис. … док. мед. наук.?– М., 1993. – 42 с.

3. Баранов А.?А., Камаев И.?А., Позднякова М.?А. и др. Детская инвалидность: проблемы и пути решения. Социальные и организационные проблемы педиатрии. М. 2003; 99–132.

4. Важдаева Н. Феминизм-это опасно // Новые известия. 2007. 28 марта

5. Доброхотова Т.?А. Психиатрический аспект современной периодизации черепно-мозговой травмы / Т.?А. Доброхотова // Вопр. нейрохир. – 1990. – № 6.?– С. 18–20.

6. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме // Под ред. Коновалова А.?Н., Лихтермана Л.?Б., Потапова А.?А.?М. Антидор.?– 1998.?– Т. 1, 2, 3.

7. Лебедев Э.?Д., Куликова Т.?Н., Могучая О.?В. // Актуальные вопросы нейрохирургии детского возраста: Респ. сборник науч. тр.?– Л., 1990.?– С. 185–191.

8. Лихтерман Л.?Б. «Черепно-мозговая травма: итога века». – «Медицинская газета». – № 16. – 2000.

9. Матуев К.?Б. Черепно-мозговая травма у детей в Кабардино-Балкарской Республике (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2006. – 24 с.

10. Непомнящий В.?П., Лихтерман Л.?Б., Ярцев В.?В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и ее последствий // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под. ред. А.?Н. Коновалова и др.?– М., 1998.?– Т. 1.?– С. 129–151.

11. Потапов А.?А., Лихтерман Л.?Б. Черепно-мозговая травма // Клиническая неврология.?Т. 3, ч. 1. Основы нейрохирургии / Под ред. А.?Н. Коновалова.?– М., 2004.

12. Рабинович С. Нейротравматизм в районах Новосибирской области / С. Рабинович, А.?Л. Кривошапкин, В.?В. Ступак, А.?Е. Симонович / Эпидемиология травмы центральной нервной системы: сб.?– Л. 1989.?– 24–27.

13. Ромоданов, А.?П. Прогрессирующие последствия черепно-мозговой травмы / А.?П. Ромоданов // Вопр. нейрохир.?– 1986.?– № 1.?– С. 13–17.

14. Шишков Т.?Т. Морфологические особенности и судебно-медицинские критерии оценки черепно-мозговой травмы в детском возрасте.?– Дис. … докт… наук, М., 1985.

15. Bullock R. et al.//Guidelines for surgical management of TBI // Neurosurgery.?– 2000.?– Vol. 58, N 3.?– Suppl. s2–62.?– P. s2– s62.

16. Bulut M., Koksal O., Korkmaz A., Turan M., Ozguc H. Childhood falls: characteristics, outcome, and comparison of the injury Severity Score and New Injury Severity Score. Emerg Med J 2006; 23: 540–545.

17. Cassidy L.?D., Potoka D.?A., Adelson P.?D. et al. Development of a novel method to predict disability after head trauma in children. J Pediatr Surg 2003; 38: 482–485.

18. Flavin M.?P., Dostaler S.?M., Simpson K., Brison R.?J., Pickett W. Stages of development and injury patterns in the early years: a population-based analysis. BMC Public Health 2006, 6: 187–97.

19. Helen M Seeley, Peter J Hutchinson. Department of Academic Neurosurgery, University of Cambridge, UK-Rehabilitation following traumatic brain injury: Challenges and opportunities // J ACNR vol 6 № 2, May-June 2006.

20. Jennet B. Epidemiology of Head Injuri / B. Jennet.?R. McMillan // Briti Med. J.?– 2001.?– Vol. 282. N 10.?– P. 101–104.

21. Roger W. Byard Sudden Death in Infancy, Childhood and Adolescence // Medical – 2004–662 p.

22. Sosin, Sniezek, & Thurman, 1996 // Journal of the American Medical Association, 282 (10), 958–963.

23. Turkstra L.?S., & Kennedy M.?R.?T. Травматическое повреждение головного мозга и когнитивная реабилитация // The ASHA Leader (2008, July 15), 13 (9), 10–13.

24. Book / ICRAN 2010, NEURO-TRAUMA: BASIC AND APPLIED ASPECTS 29 июня – 1 июля 2010.