Очерк 6
Качество жизни в педиатрии: понятие, методологические подходы и возможности использования
А.?А. Баранов, В.?Ю. Альбицкий, И.?В. Винярская
В последние десятилетия понятие «качество жизни» (КЖ) стало неотъемлемой частью здравоохранения, прочно вошло в клинические и медико-социальные исследования. В зарубежной педиатрии показатель КЖ активно используется в популяционных исследованиях для разработки возрастно-половых нормативов, осуществления мониторинга различных контингентов детей, оценки эффективности профилактических мероприятий, определения комплексного влияния хронических заболеваний на детей. В клинической медицине показатель КЖ входит в стандарты обследования и лечения больных, с его помощью осуществляют индивидуальный мониторинг в процессе лечения больного, оценивают эффективность терапии и прогноз заболевания. Критерий КЖ является неотъемлемым элементом рандомизированных клинических исследований и фармакоэкономических расчетов. По мнению зарубежных ученых, КЖ детей может служить конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств в области профилактики, лечения и реабилитации.
Основой для формирования современных представлений о КЖ в медицине является определение здоровья, которое было дано ВОЗ в 1948 г.: «здоровье это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и физических недостатков».
ВОЗ были разработаны основополагающие критерии качества жизни человека конца ХХ в., которые лежат в основе современных представлений об этом показателе: физические, психологические, уровень самостоятельности, общественная жизнь, окружающая среда и духовность.
– Физические: сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых.
– Психологические: положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные переживания.
– Уровень независимости: повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения.
– Общественная жизнь: личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность.
– Окружающая среда: благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология.
– Духовность: религия, личные убеждения.
Таким образом, КЖ является многомерной конструкцией, включающей в себя информацию об основных составляющих благополучия человека.
Традиционно состояние здоровья человека оценивалось только по объективным клиническим и лабораторно-инструментальным данным, что соответствует доминирующей биомедицинской модели.
В то же время, еще в 1959 г. R. Dubo высказал мнение, что здоровье и болезнь нельзя свести к понятиям анатомии, физиологии или психическим характеристикам. Единственным мерилом здоровья, на его взгляд, признается способность индивида функционировать приемлемым образом для него самого и для группы, частью которой он является. Таким образом, должна учитываться внутренняя оценка состояния, данная самим человеком, и у этой оценки появляются шансы стать общественно нормативной.
Многочисленные исследования, проведенные в США, Великобритании и Франции, позволили установить, что субъективные взгляды человека могут быть далеки от медицинской точки зрения. Было установлено, что самый значимый фактор – самооценка здоровья. Оказалось, что субъективное понятие здоровья играет большую роль, чем объективные показатели, т.?е. представление людей о своем здоровье оказывается важнее самого «здоровья». Осознанный недуг – это не просто фактические когнитивные признаки нарушения здоровья, но также совокупность определенных нарушений, боли, утомления, страхов, чувства опасности и беспомощности.
По мнению ряда ученых, интегральной характеристикой здоровья является оценка КЖ. С 70?х гг. ХХ в. под «здоровьем» чаще стали понимать такую форму жизнедеятельности, которая обеспечивает необходимое КЖ и достаточную ее продолжительность.
В педиатрии нет единого определения КЖ. По определению J. Bruil (1998), «качество жизни это восприятие и оценка ребенком различных сфер жизни, имеющих для него значение, и те ощущения, которые связаны для него с проблемами в функционировании».
Детская онкологическая группа определяет качество жизни как «многокомпонентную конструкцию, основанную как на объективных, так и на субъективных данных, включающую (но не ограниченную этим) социальное, физическое и эмоциональное функционирование ребенка и/или его или ее семьи». Или, например, КЖ, связанное со здоровьем, может быть определено «индивидуальным удовлетворением уровнем функционирования по сравнению с идеалом» (Varni J.?W. и соавт., 2005; 2006).
По определению А.?А. Новика и соавт. (2008), «качество жизни ребенка это интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования здорового или больного ребенка, основанная на его субъективном восприятии и/или субъективном восприятии родителей или других лиц из ближайшего окружения ребенка». На наш взгляд, это наиболее удачная и понятная дефиниция.
Концепция исследования КЖ является одним из образцов прогрессивного методологического подхода, основанного на принципах доказательной медицины, соединяющего как известные клинические традиции, так и новые взгляды и технологии здравоохранения.
В настоящее время в мире существует более 50 научных групп и институтов, занимающихся разработкой методов исследования КЖ. Создано несколько сотен методик, которые различаются как по объему, так и по спектру охвата аспектов этого понятия. Обилие методик имеет и негативную сторону, так как существенно затрудняет сравнение результатов и определение их достоверности в исследованиях, посвященных одной и той же проблеме.
С целью систематизации деятельности по изучению КЖ в 1995 г. во Франции был создан MAPI Research Institute, который координирует исследования в этой области, утверждает разработанные опросники и рекомендует их к применению. С 1992 г. выходит специальное издание «Журнал исследований качества жизни» («Quality of Life Research Journal»).
Пожалуй, одной из самых трудных задач в изучении КЖ, которая стояла перед исследователями, являлась необходимость создания инструмента, с помощью которого можно было бы количественно оценить такую характеристику, как качество.
Без цифровых значений невозможно проведение статистического анализа, установление корреляционных связей с клинико-функциональными и инструментальными показателями, оценка динамики, сравнение с результатами других исследований.
В 80–90 г. ХХ в. активно отрабатывалась методология оценки КЖ, на базе которой создано большинство международных инструментов, и придерживаться которой рекомендуется при разработке новых.
Основными инструментами для изучения КЖ в современной медицине являются стандартизированные опросники, разработанные с помощью психометрических методов.
Опросники по оценке КЖ составлены в форме тестов. Ответы могут носить бинарный характер («да»/«нет»), быть вариантами многопунктовой шкалы Ликерта (типа от «всегда» до «никогда») или представлять из себя визуальные аналоговые шкалы, к примеру, отрезки от 0 до 100 %, на которых опрашиваемому предлагается сделать отметку о выраженности изучаемого признака.
По назначению инструменты изучения КЖ делятся на общие и специальные. Общие опросники разработаны для оценки аспектов в целом, без учета определенной патологии, поэтому могут использоваться в популяционных исследованиях с целью выработки нормативов и выявления изменений КЖ в группах риска и группах с хроническими заболеваниями, а также для оценки эффективности программ здравоохранения.
Специальные опросники созданы для изучения КЖ больных, относящихся к определенной группе заболеваний, или имеющих конкретную нозологическую форму, они особенно чувствительны к изменениям показателей на фоне проводимого лечения за относительно короткий промежуток времени, в связи с чем их применяют для оценки эффективности метода лечения и испытаний фармакологических препаратов.
Опросники могут представлять из себя профиль – несколько шкал, описывающих разные параметры КЖ, или индекс – единое цифровое значение. Последние чаще всего используются в клинико-экономических исследованиях, в частности, для расчета QALY (quality-adjusted life-years – качественно сохранные годы жизни).
Согласно современной методологии опросники должны удовлетворять ряду требований.
Во?первых, они должны быть универсальными (интегральными), то есть включать в себя все аспекты КЖ. Каждый аспект находит отражение в определенной шкале опросника, сформированной из ряда вопросов.
Во?вторых, опросники должны иметь хорошие психометрические свойства.
Надежность (точность измерения) – вероятность отклонения случайной ошибки при использовании методики. Надежность оценивается с помощью определения воспроизводимости и внутреннего постоянства. Воспроизводимость определяется при двукратном заполнении опросников и отражает способность методики давать одинаковые результаты при одних и тех же условиях эксперимента – тест = ретест. Внутреннее постоянство оценивают путем вычисления коэффициента a-Кронбаха, который должен быть не меньше 0,7.
Валидность (достоверность) – способность опросника достоверно измерять именно ту характеристику, которая в нем заложена. Существует несколько вариантов валидности:
– внешняя – соответствие результатов данной методики и методики, валидность которой уже доказана;
– конструктивная – вклад каждого из разделов в итоговый показатель качества жизни (например, методом факторного анализа);
– дискриминативная – возможность различия в результатах с применением методики при различной степени тяжести заболевания.
Чувствительность – способность опросника выявлять изменения показателей КЖ в соответствии с возможными изменениями в состоянии респондента, т.?е. достоверную динамику даже при незначительной выраженности.
В?третьих, опросники должны быть краткими и простыми для понимания вне зависимости от возраста и уровня образования респондента.
Таким образом, наиболее достоверную и полную информацию о КЖ, связанным со здоровьем, можно получить, применяя методики с высокой валидностью, надежностью и чувствительностью.
Для того, чтобы использовать международный инструмент оценки КЖ в новой языковой популяции, необходимо произвести процедуру его культурной и языковой адаптации с последующей валидацией (проверкой психометрических свойств).
Культурная и языковая адаптация – процесс создания новой языковой версии опросника, концептуально эквивалентной оригиналу, но при этом ясной и простой для понимания и учитывающей этнолингвистические особенности популяции. Существуют строгие международные стандарты процедуры проведения лингвистической адаптации опросников, которых необходимо придерживаться.
Новая языковая версия обязательно должна пройти процедуру валидации – проверки психометрических свойств: надежности, валидности, чувствительности. Версия может быть использована в исследованиях, только если доказаны ее удовлетворительные психометрические свойства.
Общие принципы оценки КЖ детей и взрослых едины. В то же время существуют особенности изучения этого показателя в педиатрической практике, которые необходимо учитывать.
Ребенок оценивает свое КЖ при достижении им 5?летнего возраста (self-report). До 5 лет КЖ детей оценивают родители, врачи, педагоги или другие доверенные лица (proxy-report).
К настоящему времени в педиатрии принят комплексный подход к оценке КЖ, т.?е. учитывается мнение и детей и их доверенных лиц. В то же время, по данным большинства исследований, выполненных в этом аспекте, отмечаются значительные разногласия в оценке КЖ между респондентами (proxy-problem). Степень proxy-problem зависит от возраста, пола, состояния здоровья ребенка, пола родителей, аспекта КЖ и др.
Согласно данным ряда исследований, проведенных в последние годы, приоритет в оценке КЖ необходимо отдавать детям, так как они в состоянии надежно и адекватно оценить свое КЖ. Кроме того, доверенные лица, даже родители, не всегда достаточно информированы о ежедневной жизнедеятельности ребенка, особенно его психосоциальном функционировании, и их мнение можно учитывать в качестве дополнительного.
В то же время, у детей, не достигших 5 лет, детей с интеллектуальными и психическими нарушениями, детей, находящихся в тяжелом физическом состоянии, опрос доверенных лиц – единственная возможность оценить КЖ.
Возрастные особенности (age-specificity) основных составляющих качества жизни ребенка
Например, если у взрослых показателями физической и социальной активности является профессиональная деятельность, поведение в обществе, то у детей младшего возраста – уровень игровой активности, общение с детьми. В школьном возрасте социальное функционирование проявляется в адаптации ребенка в школе, его взаимоотношениях со сверстниками, школьной успеваемости.
В силу методологических особенностей оценки КЖ в педиатрической практике рекомендуется пользоваться опросниками, специально разработанными для детей и отвечающими ряду требований.
– Опросники должны быть максимально короткими, удобными для чтения и заполнения, понятными для детей всех возрастов, а также для родителей, независимо от уровня их образования.
– Опросник должен иметь широкий возрастной диапазон. Учитывая тот факт, что нельзя сравнивать результаты изучения КЖ, оцененного с помощью разных инструментов, широкий возрастной диапазон дает возможность анкетирования больших контингентов детей, как в популяционных, так и клинических исследованиях.
– Опросник должен соответствовать возрасту ребенка или разделен на блоки по возрастам. Это необходимо в силу вышеуказанных возрастных особенностей аспектов КЖ, а также корректировки вариантов ответов (дети до 8 лет не понимают промежуточных ответов типа «почти никогда»). У детей, не умеющих читать и писать, форма опросника предполагает их интервьюирование, что влияет на формулировку вопросов.
Возрастные особенности оценки КЖ определяют формат опросников. Для детей дошкольного возраста предпочтительнее использовать картинки. Некоторые картинки представляют из себя изображения человечков с различным выражением лица – от грустного, плачущего до смеющегося, или же животных.
– В опроснике должны присутствовать параллельные формы для родителей.
– Желательно наряду с общим блоком наличие блоков для отдельных заболеваний, что дает возможность комплексного подхода к оценке влияния болезни на разные аспекты КЖ и делает результаты сравнимыми.
– Опросник должен иметь хорошие психометрические свойства, быть удобен для статистической обработки и анализа результатов.
В последние годы за рубежом развивается компьютерный метод опроса, который имеет преимущества перед заполнением бумажной формы: дети более охотно участвуют в исследовании, данные не приходится переводить в электронный вид, что облегчает систематизацию и анализ данных.
Опросники оценки КЖ у детей также делятся на общие и специальные. К наиболее распространенным общим опросникам относят:
– Pediatric Quality of Life Inventory – PedsQLтм4.0 (Varni J. et al., USA).
– Child Health Questionnaire – CHQ (Landgraf J. et al., USA).
– TNO-AZL Child Quality of Life Questionnaire – TACQOL (Fekkes M., Verrips E.?G., Vogels T. et al., Netherlands).
– TNO-AZL Preschool Children Quality of Life Questionnaire – TAPQOL (Brugman E., Fekkes M. et al., Netherlands).
– Qualite de vie du Nourisson – QUALIN (Manificat S., Dazord A., France).
– Child Health and Illness Profile-Adolescent Edition – CHIP-AE (Starfield B. et al., USA).
– Child Health and Illness Profile-Child Edition – CHIP-CE (Riley A. et al., USA).
– KINDL (German generic quality of life instrument for children) (Bullinger M., Ravens-Sieberer U. Germany).
В настоящее время для изучения КЖ российских детей разработаны русские версии общих опросников PedsQLтм4.0, CHQ, TACQOL, KINDL и QUALIN.
Специальные инструменты для оценки КЖ детей существуют для следующих разделов педиатрии: аллергологии, ревматологии, дерматологии, эндокринологии, неврологии, онкологии, гематологии, кардиологии, гастроэнтерологии, стоматологии, болезней ЛОР-органов.
Для русскоязычной популяции разработаны версии опросников Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) и Childhood Asthma Questionnaire (CAQ) для оценки КЖ детей с бронхиальной астмой, Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) – специфический инструмент изучения КЖ детей, больных ревматоидным артритом, а также специфические модули опросника PedsQL.
Отдельную группу составляют инструменты для оценки симптомов, к которым причисляют единичные шкалы (визуально-аналоговые, цифровые оценочные и т.?д.), опросники для оценки отдельных симптомов (боль, слабость, депрессия и т.?д.) и опросники для оценки спектра симптомов. Большинство опросников данной группы предназначены для оценки боли и слабости.
Для проведения клинико-экономического анализа разработаны специальные инструменты. Эти опросники отличаются от обычных инструментов оценки КЖ и называются «многоатрибутивными мерами полезности». Основной особенностью является получение в результате опроса коэффициента в диапазоне от 0 до 1, так называемого стандартизированного коэффициента, или балла полезности или утилитного индекса. Эти индексы используются для подсчета QALY (Quality-adjusted life-year – год жизни, прожитый качественно), который применяется в анализе «стоимость – полезность».
Сферы применения показателя КЖ в педиатрии очень широки. Основные из них представлены ниже.
1. Медико-социальные исследования, в частности:
– оценка КЖ здоровых детей с целью разработки оптимальных критериев этого показателя, что позволяет выделить группы риска и сравнивать КЖ здоровых и больных детей;
– определение региональных особенностей КЖ;
– разработка и всестороннее обоснование новых профилактических программ;
– проведение мониторинга групп риска и оценка эффективности профилактических мероприятий.
2. Изучение влияния различных заболеваний на КЖ детей, позволяющее оценить индивидуальную реакцию ребенка на болезнь, степень его дезадаптации, закономерности изменения показателя КЖ в зависимости от нозологической формы, а также на разных стадиях болезни.
3. Использование показателя КЖ как метода индивидуального мониторинга с целью оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции.
4. Оценка КЖ как дополнительного критерия прогноза течения и исхода заболевания, особенно в паллиативной медицине.
5. Экспертиза новых методов лечения, лекарственных препаратов – согласно международным критериям при проведении рандомизированных исследований в случае одинаковой клинической эффективности разных методов предпочтение отдается методу лечения, при котором наблюдается наиболее выраженное улучшение КЖ пациентов.
6. Использование критерия КЖ как компонента клинико-экономических расчетов для оценки эффективности различных медицинских технологий.
Исследование качества жизни в педиатрии – перспективный метод оценки состояния здоровья, позволяющий дополнить традиционное клинико-лабораторное и инструментальное обследование субъективным мнением ребенка о своем благополучии. Применение показателя качества жизни как критерия эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных вмешательств способствует улучшению качества оказания медицинской помощи детскому населению.
Список литературы
1. Баранов А.?А., Альбицкий В.?Ю., Винярская И.?В. Изучение качества жизни в педиатрии. М.: Союз педиатров России, 2010. – 272 с.
2. Винярская И.?В. Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья и эффективности медицинских технологий (комплексное медико-социальное исследование): Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2008. – 45 с.
3. Дмитриева Е.?В. Социология здоровья: методологические подходы и коммуникационные программы. – М.: ЦЕНТР, 2002. – 223 с.
4. Новик А.?А., Ионова Т.?И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. – М: ОЛМА медиагрупп», 2007. – 315 с.
5. Bruil J., Maes S., Le Coq L. et al. The development of the How Are You? (HAY), a quality of life questionnaire for children with a chronic illness // Quality of Life News Letter. – 1998; 3: 9.
6. Bullinger M., Ravens-Sieberer U. Health related quality of life assessment in children // Eur. Rev. Appl. Psy. – 1995; 189: 245–254.
7. Feeny D. Evaluation of HRQOL in special population: children // Qual. Life Res. – 2000; 9 (3): 246.
8. Landgraf J., Abetz L. Measuring health outcomes in pediatric populations: issues in psychometric and application // In: Quality of Life and Pharmacoeconomics in clinical trials. 2nd Ed., Eds. Spilker B. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. – 1996. – P. 793–802.
9. Matza L.?S., Swensen A.?R., Flood E.?M. et al. Assessment of health-related quality of life in children: A review of conceptual, methodological and regulatory issues // Value in Health. – 2004; 7 (1): 79–92.
10. Ravens-Sieberer U. Special aspects of the quality of life of children // Dtsch Med. Wochenschr. – 2006; 12; 131 (19 Suppl. 1): 27–30.
11. Varni J.?W., Burwinkle T.?M., Seid M. et al. The PedsQLтм4.0 as a pediatric population health measure: Feasibility, reliability, and validity // Ambul. Pediatrics. – 2003; 3: 329–341.
12. World Health Organization Constitution. Geneva: Basic Documents, 1948.
