Очерк 20
Состояние здоровья и качество жизни детей раннего возраста из семей мигрантов
В.?Ю. Альбицкий, Н.?Д. Одинаева, Н.?В. Нечаева
Анализ и прогноз современной демографической и социально-экономической ситуации и перспектив ее развития показывают, что миграционные процессы в долгосрочной перспективе будут приобретать для российского государства все большую значимость.
С середины 90?х гг. прошлого века Россия пережила невиданный всплеск миграции. До 2003 г. из стран СНГ и Балтии в РФ прибыли более 6,9 млн человек, миграционный прирост составил 3,8 млн человек. Только ежегодно беженцами и переселенцами по разным данным становились около 160 тыс. детей.
Процессы миграции обусловили новые социально-экономические формы жизни семей, вызывают состояние неуверенности, социальной и психологической дезадаптации. В особенно уязвимом положении оказались дети из семей мигрантов, большинство из которых находится в специфическом положении, называемом социальной депривацией, под которой понимают лишение, ограничение или недостаточность тех или иных условий, материальных и духовных ресурсов, необходимых для выживания и развития ребенка.
Приходится констатировать, что до настоящего времени в России не сформирована цельная система оказания действенной социально-правовой и медико-психологической помощи детям из семей мигрантов. Актуальность проблемы, отсутствие комплексных социально-гигиенических исследований здоровья детей в семьях мигрантов, необходимость коренного пересмотра концепции медико-социальной защиты этой категории детей обусловили цель и задачи проведенного нами исследования, результаты которого представлены в настоящем очерке.
В качестве основного объекта исследования был использован контингент семей-мигрантов, прибывших в РФ из бывших республик СССР, проживающих в Пушкинском районе Московской области не менее двух лет. Это т.?н. «гастарбайтеры», т.?е. лица, приехавшие в РФ в поисках работы и не имеющие регистрации по месту жительства (нелегальные). По определению это не беженцы и не вынужденные переселенцы. В своем исследовании мы их назвали мигрантами, т.?к. согласно одной из классификаций миграции они вписываются в категорию временных мигрантов. Всего было обследовано 300 детей раннего возраста (от 3 мес жизни до 3 лет). Из них основную группу составили 150 детей из семей мигрантов, а группу сравнения – 150 детей из семей коренных жителей Пушкинского района Московской области. С целью получения достоверных результатов дети подбирались по методу «копия – пара». В каждой группе были выделены 2 подгруппы: 75 детей в возрасте от 3 мес до 1 года и 75 детей в возрасте от 1 до 3 лет.
Исследование проводили в период с 2003 по 2005 гг. на базе медицинского центра «Мой доктор» и детских поликлиник Пушкинского района МО. Учитывая социально-психологические особенности респондентов, опрос проводился методом интервью посредством поквартирных обходов, осуществляемых автором, при посещении МЦ ВМЛ «Мой доктор».
Информационная база данных медико-социологического исследования на каждого ребенка включала 79 вопросов, объединенных в 3 блока (материально-бытовые условия проживания, образ и условия жизни семей мигрантов, гигиеническое поведение детей, медицинская активность родителей), а также 67 вопросов для изучения КЖ.
Изучение заболеваемости детей производили по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра с оценкой физического и нервно-психического развития, проводимого совместно с психоневрологом, окулистом, хирургом, при необходимости – отоларингологом и дерматологом.
КЖ детей оценивали с помощью международного инструмента QUALIN (Manificat S., Dazord A., France, 1997). Русская версия опросника разработана в лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения Научного Центра здоровья детей РАМН.
При изучении особенностей условий и образа жизни семей мигрантов установлен ряд негативных социально-гигиенических закономерностей.
Медико-демографический статус семей мигрантов характеризуется большим числом неполных (36 %) и многодетных семей (17,3 %), а также высоким процентом юных (19,3 %) матерей. Наряду с другими факторами риска (незапланированная беременность – 64 %, отсутствие наблюдения в женской консультации – 32,6 %, высокий процент обострения хронических заболеваний – 18,5 %, курение – 54 %, употребление алкоголя – 7,6 % и наркотиков – 5,3 % во время беременности, осложненное течение родов – 22 %, преждевременные роды – 17,3 %), это осложняет развитие ребенка и детерминирует различные отклонения в состоянии его здоровья и развития.
По существу семьи мигрантов несостоятельны в вопросе экономического функционирования, что можно отметить как еще одну особенность изучаемого контингента. По сравнению с коренными жителями, семьи мигрантов достоверно чаще проживают в неблагоприятных жилищных условиях (24,0 и 9,3 %), имеют низкий уровень подушевого дохода (36,6 %), причем каждая вторая семья имеет доход ниже принятого прожиточного минимума (2123 руб. на 1.01.2006 г.; в контроле – 2 %). В семьях мигрантов не работают 44 % матерей и 5,6 % отцов против 4 % женщин и 2 % мужчин коренных жителей. Не стремится увеличить доходы путем дополнительных заработков каждая пятая семья. При этом одной из основных причин является боязнь родителей быть «пойманными» службами миграционного контроля и отправленными на родину из-за отсутствия соответствующих документов.
Социально-психологическая дисфункциональность – отличительный знак семей мигрантов, сочетающийся с недостаточностью воспитательной функции. Известно, что семьи мигрантов находятся в более жестких условиях для выживания, чем местное население, и внутрисемейные связи у них крепче. Конфликтные ситуации в данных семьях возникают редко, и обусловлены в основном эмоциональным фоном, в то время как материальные затруднения находятся на втором месте. В семьях коренных жителей в 72 % случаев семейных конфликтов родители основной причиной называют материальные затруднения. Микроклимат максимально неблагополучен в семьях, где мать является социопатической личностью (10 % женщин занимались проституцией, в контрольной группе таких женщин не было). Это подтверждает мнение о том, что в благополучных семьях основная тяжесть по урегулированию межличностных проблем ложится именно на женщину. Достоверно чаще в семьях мигрантов отец не участвует в воспитании детей, при этом степень участия отца в воспитании детей не зависит от образования последнего и количества детей в семье.
«Гигиенически нецелесообразное» поведение ребенка как одно из проявлений нездорового образа жизни является еще одной характерной чертой семей мигрантов. Нарушение режима сна, питания, прогулок отмечено у 72,4 %, не проводят закаливающие процедуры 57,3 % детей из семей мигрантов, что было достоверно чаще по сравнению с коренными жителями (p < 0,05–0,001).
Семьи мигрантов отличаются широким распространением грудного вскармливания (в 4 раза выше, чем в контрольной группе). Вероятно, это обусловлено условиями и образом жизни (национальный уклад, низкое материальное положение, невысокий образовательный ценз родителей). В то же время, своевременное введение прикорма и рацион вводимых продуктов детям первого года жизни в семьях мигрантов не соответствовали нормативам в 34,7 % (10,7 % в группе контроля). То же самое отмечается и у детей 2?го и 3?го года жизни. Каждый второй ребенок не получает пищу вовремя, каждый третий из них не получает питания, достаточного по количеству и полноценного по качеству: в рационе преобладали мучные продукты (макароны, булки, печенье). В контрольной группе такие семьи обнаружились только в 10,6 % случаев (p < 0,05).
Семьи мигрантов характеризует низкий образовательный уровень (почти 75 % матерей и 65 % отцов имеют неполное среднее или среднее образование и только 20 % – высшее образование), который, в свою очередь, обусловил относительно высокий процент людей рабочих профессий (62,3 против 23,5 %). В группе коренных жителей около 40 % женщин и 50 % мужчин имеют высшее образование. Среди матерей коренного населения 4 % не работали вообще, а остальные на данный момент находились в отпуске по уходу за ребенком. В семьях мигрантов 56 % женщин (имеющих детей от 3 мес до 1 года), несмотря на рождение ребенка, продолжали работать.
Показатели санитарной культуры, медицинская активность, направленная на укрепление здоровья детей, во время заболевания в семьях мигрантов характеризуются низким уровнем. Так, в случае заболевания ребенка, семьи мигрантов обращаются за медицинской помощью в первые сутки в 37,3 % случаев, тогда как в сравниваемой группе – в 74,6 %. Обращает на себя внимание достоверно высокий показатель первичного обращения за медицинской помощью лишь при значительном ухудшении состояния ребенка (37,3 и 2,6 %, соответственно). При необходимости госпитализации ребенка в стационар в 3 раза чаще отмечены отказы со стороны родителей в семьях мигрантов, имеющих детей в возрасте от 1 до 3 лет (17,3 и 5,3 %, соответственно). Одной из основных причин отказа является отсутствие полиса обязательного медицинского страхования (69,4 %), платная медицинская помощь (61,5 %). Около половины опрошенных выполняют советы медицинских работников частично или вовсе пренебрегают ими, причем практически каждый второй родитель объясняет это материальными трудностями или отсутствием нужных документов.
Уровень заболеваемости детей из семей мигрантов по данным обращаемости (316,0 случаев на 100 детей) достоверно выше контрольной группы (218,0 случаев). Учитывая, что у многих детей из семей мигрантов отсутствуют медицинские документы (например, форма № 112), и данные о заболеваемости ребенка по обращаемости за медицинской помощью были получены при интервьюировании матерей, нам представляется, что достоверность метода изучения заболеваемости по данным обращаемости во многом проблематична. Видимо, количественный уровень заболеваемости детей из семей мигрантов нуждается в корректировке. Если учесть, что только 37,3 % родителей обращаются к врачу при любом заболевании ребенка, 38,6 % – только при тяжелом, а 3,4 % не обращаются вовсе, то уровень обращаемости 305,3 на 100 детей в 1 группе и 326,6 на 100 детей во 2 групп, представляется по меньшей мере в 2 раза ниже реальной заболеваемости.
Анализ уровней и структуры заболеваемости детей по классам болезней показывает, что уровень общей заболеваемости детей мигрантов и коренных жителей формируется в основном за счет болезней органов дыхания, которые занимают первое, доминирующее место среди прочих классов болезней и в количественном отношении формируется главным образом за счет ОРВИ.
В структуре заболеваемости детей мигрантов, особенно в возрасте от 1 до 3 лет, оказался довольно высоким удельный вес болезней обмена веществ и болезней крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы.
У детей из семей мигрантов ОРВИ чаще, чем в контрольной группе, протекают с осложнениями и в 40 % случаев требуют госпитализации. Частота госпитализации детей основной группы в 2,5 раза выше, чем в контрольной. Это связано, с одной стороны, с невозможностью организации родителями адекватного ухода за больным ребенком, а с другой – тяжестью протекания патологического процесса. Чуть меньше половины родителей прибегают к врачебной помощи через 2–3 суток после появления первых симптомов заболевания, что, несомненно, утяжеляет течение процесса и способствует развитию различных осложнений.
Результаты углубленного осмотра детей семей мигрантов свидетельствуют о достоверно высоком уровне заболеваемости и морфофункциональных отклонений у детей мигрантов, чем у коренных жителей (261,3 и 133,3 случаев на 100 осмотренных детей, p < 0,001). Наиболее высокий уровень выявляемой патологии оказался у детей из основной группы в возрасте от 1 до 3 лет: он составил 274,6 случаев на 100 осмотренных детей.
Анализ результатов углубленного медицинского осмотра показал, что в структуре выявляемой патологии у детей обеих групп 1 место принадлежит болезням нервной системы. В контрольной группе они регистрируются практически в 2 раза реже, чем в основной, где этот показатель составил 42 на 100 осмотренных детей. Класс болезней нервной системы представлен перинатальным поражением ЦНС и его последствиями. Задержка НПР разной степени выраженности достоверно выше в семьях мигрантов (32,6 и 19,3 %, соответственно; p < 0,05). В группе детей от 1 до 3 лет на первый план выступает задержка речевого развития (в 6 раз выше по сравнении с коренными жителями, p < 0,001). На второе место по уровню и структуре заболеваемости вышли болезни обмена веществ (рахит, гипотрофия и т.?д.) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Следующую строчку в структуре распространенности заболеваний занимают болезни глаза и его придаточного аппарата (косоглазие, астигматизм, миопия), которые достоверно чаще встречаются у детей мигрантов (38,6 и 6,6 %; p < 0,001). Патология органов дыхания обнаруживалась в 6 раз чаще у детей из семей мигрантов. У каждого четвертого ребенка диагностирована гипертрофия небных миндалин различной степени, аденоиды 1–2 степени, вазомоторный ринит и т.?д. Заболевания кожи и подкожной клетчатки (чаще всего атопический дерматит) достоверно чаще встречаются у детей первого года жизни в семьях мигрантов (p < 0,05). Диагностическая рубрика «болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный процесс» в основном представлена анемией различной степени выраженности. У детей в возрасте от 1 до 3 лет заболеваемость железодефицитной анемией в 6 раз выше, чем в аналогичной контрольной группе. Уровень инфекционных заболеваний достоверно выше в семьях мигрантов и представлен в основном туберкулезом, дизентерией, педикулезом.
Оценка физического развития детей первого года жизни показала примерно одинаковое количество детей с нормальным физическим развитием в изучаемых группах, в то время как в группе детей от 1 до 3 лет оно было достоверно меньше в семьях мигрантов по сравнению с коренными жителями (41,3 и 77,3 %). Дисгармоничное физическое развитие как вариант гипосомии и дефицит массы тела достоверно чаще встречается у детей первого года жизни в семьях мигрантов (12 и 1,3 %, соответственно; p < 0,001), гипосомия-нормотрофия – у детей в возрасте от года до трех (16 и 4 %; p < 0,001). В целом, в семьях мигрантов каждый восьмой ребенок имеет низкую массу тела и низкий рост либо низкую массу тела.
Ни один ребенок первого года жизни из семей мигрантов не относится к I группе здоровья. Основная часть детей обоих возрастных групп, как в семьях мигрантов, так и коренных жителей относится ко II группе здоровья. Не было зарегистрировано детей первого года жизни из семей коренных жителей с III–IV группой здоровья. Детей в возрасте от 1 до 3 лет с I группой здоровья было достоверно меньше в семьях мигрантов по сравнению с коренными жителями, а с Ш и IV группой здоровья больше. Это обусловлено довольно высоким уровнем заболеваемости и различных морфофункциональных отклонений у детей из семей мигрантов, который оказался в 2 раза выше такового в контроле и составил 261,3 (в контроле 133,3) случаев на 100 осмотренных.
Нами было проведено исследование КЖ детей мигрантов и коренных жителей. Несмотря на то, что КЖ – субъективный показатель, в данной возрастной категории опрос родителей, врачей или других доверенных лиц является единственной возможностью оценить физическое, эмоциональное и социальное благополучие ребенка.
Достоверных различий по общему баллу КЖ детей между ответами родителей-мигрантов и родителей коренных жителей не установлено. Педиатры, наблюдающие детей первого года жизни, оценивают их КЖ так же, как и родители, причем как в контрольной группе, так и в группе мигрантов – 3,7 ± 1,0 и 3,7 ± 1,1, соответственно. Полученные данные соответствуют результатам Европейского мультицентрового исследования по валидации опросника QUALIN, согласно которым у детей до года также не выявлено достоверных различий в ответах родителей и педиатров.
В группе детей от года до трех лет среди мигрантов при оценке КЖ выявлены противоречия между родителями и врачами. Педиатры оценивают КЖ детей мигрантов достоверно хуже, чем родители (3,5 ± 1,15 против 4,0 ± 0,94, p < 0,01) и хуже, нежели педиатры детей контрольной группы (3,5 ±,15 против 4,0 ± 1,06 соответственно, p < 0,01). В контрольной группе мнения врачей и родителей по оценке общего балла КЖ детей едино (соответственно, 4,0 ± 1,06 и 4,1 ± 0,95, p > 0,05). Возможно, педиатру проще оценить основные аспекты благополучия, касающиеся физического здоровья и нервно-психического развития детей первого года жизни, в то время как у детей от 1 до 3 лет значимую роль начинает играть психологический статус и социальное функционирование, о чем врач может быть мало осведомлен. Кроме того, важной причиной, на наш взгляд, является большая частота осмотров детей на первом году жизни, дающая педиатру большую информацию о жизнедеятельности ребенка.
Анализ КЖ детей первого года жизни по аспектам, отражающим различные стороны функционирования ребенка раннего возраста, показал достоверные различия между ответами родителей и педиатров по шкале «Семейное окружение». Отмечена общая для родителей и педиатров тенденция – самые высокие цифры зафиксированы по шкале «Поведение и общение» (4,1 ± 0,85 и 4,0 ± 1,1, соответственно), самые низкие – при оценке аспекта «Способность оставаться одному» (соответственно, 3,1 ± 0,99 и 3,0 ± 1,1), независимо от возраста ребенка. При этом по всем шкалам опросника для детей в возрасте от 1 до 3 лет, родители-мигранты с высокой степенью достоверности дают лучшие оценки КЖ, чем педиатры. В группе коренных жителей достоверных различий между ответами родителей и педиатров не выявлено ни по одному аспекту КЖ.
Сравнение показателей КЖ по шкалам в группе мигрантов и контрольной группе независимо от возраста детей по результатам ответов родителей показало достоверное различие с высоким уровнем значимости лишь по шкале «Семейное окружение». Родители-мигранты оценивают его ниже, чем родители контрольной группы (3,7 ± 0,93 и 4,3 ± 0,91, соответственно, p < 0,01), а педиатры, наблюдающие детей из семей мигрантов – еще ниже, чем родители (3,4 ± 0,92 против 3,7 ± 0,93, p < 0,05), а также ниже, чем педиатры контрольной группы (3,4 ± 0,92 против 4,1 ± 0,99, p < 0,01). Т.?е., неблагополучное семейное окружение, характерное для большинства мигрантов, несмотря на отсутствие различий по общему баллу КЖ, все же на него влияет.
Проведенный факторный анализ по влиянию баллов ответов на разные вопросы на оценку респондентов выявил различия в значимости разных вопросов, вносящих наибольший вклад в оценку КЖ независимо от возраста, для родителей-мигрантов и родителей– коренных жителей. Так, в группе мигрантов наиболее существенными оказались следующие вопросы, относящиеся к шкалам «Поведение и общение» и «Семейное окружение», т.?е. для родителей-мигрантов наиболее значимыми оказались именно эти аспекты КЖ их детей.
В контрольной группе наибольший вклад в результат оценки КЖ родителями внесли вопросы, представляющие все 4 шкалы опросника КЖ детей первого года жизни, т.?е. родителям детей контрольной группы одинаково важны все стороны функционирования ребенка. В выявлении значимых вопросов для родителей разных групп отмечается общая тенденция: незначительный вклад вопросов, касающихся соматического здоровья ребенка. Возможно, это объясняется тем, что абсолютное большинство детей относятся ко II группе здоровья, и их физическое функционирование не так беспокоит родителей.
В группе мигрантов педиатры оценивают КЖ детей ниже, чем родители, по всем шкалам опросника. В контрольной группе – только по шкале «Семейное окружение», что может свидетельствовать о недооценке благополучия детей из семей мигрантов с точки зрения наблюдающего их педиатра либо недостаточной информации о ребенке.
Для родителей детей из разных групп наблюдения значимыми оказались разные вопросы в опроснике, в то время как у педиатров была выявлена однородность вопросов по значимости.
Таким образом, анализ проведенного первого в стране клинико-социального исследования здоровья детей раннего возраста из семей мигрантов убедительно свидетельствует о необходимости пристального внимания к этой категории детей как медицинских, так и социально-правовых работников, коренной концептуальной перестройке существующих в настоящее время Федеральных миграционных программ.
Данные, характеризующие условия и образ жизни семей мигрантов, состояние здоровья и качество их жизни позволили обосновать необходимость создания и разработать основные принципы функционирования службы медико-социального патронажа, выделить группы риска повышенной заболеваемости среди детей мигрантов.
Одним из элементов эффективной организации медико-социальной помощи этим детям на современном этапе может быть внедрение в жизнь Программы медико-социального сопровождения семей мигрантов, имеющих детей раннего возраста. В рамках Программы должно планироваться своевременное выявление и учет семей мигрантов, имеющих детей раннего возраста и относящихся к группе риска по неблагоприятным материально-бытовым условиям жизни. С целью оказания юридической, социально-психологической и педагогической помощи необходимо своевременное информирование родителей о характере деятельности социальных, медицинских и юридических учреждений, содействие в трудоустройстве, снятии стресса и кризисного психофизического состояния. Важной частью функционирования Программы является проведение первичного медицинского осмотра детей для предупреждения инфекционных и паразитарных заболеваний, возможность обеспечения детей раннего возраста специализированной помощью на базе профильных стационаров, а детям первого года жизни – бесплатного питания. Необходима обязательная типологизация родителей и их детей по наличию социально-обусловленных болезней: туберкулез, гепатит, ВИЧ-инфекция, заболевания передающихся половым путем, алкоголизм, наркомания.
Для функционирования Программы целесообразно образование служб медико-социального патронирования или сопровождения семей мигрантов, которые должны находиться на базе детской поликлиники. В их состав необходимо введение юриста или представителя ФМС в качестве руководителя службы, врача-педиатра, социально-патронажных сестер, психолога. Служба должна работать в тесном контакте с ФМС, с центрами занятости населения, биржами труда и т.?д., благотворительными и религиозными организациями. Важно определить механизмы социального партнерства органов государственной власти и некоммерческих общественных организаций в оказании помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.
На федеральном уровне необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности создания единого государственного органа, ответственного за координацию деятельности и осуществления контроля для оказания медико-социальной и правовой помощи семьям мигрантов, имеющих несовершеннолетних детей (детей раннего возраста).
Конечной целью Программы является соблюдение права ребенка на здоровье на основании соблюдения Конституции РФ, Международной конвенции о правах ребенка, принципов медицинской этики и деонтологии.
