Очерк 1 Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания

Очерк 1

Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания

В.?Ю. Альбицкий

I

В единой науке педиатрии выделяют подразделы: научная, клиническая, профилактическая, социальная и экологическая педиатрия (Н.?П. Шабалов, 1998). Появились первые учебные пособия и руководство по социальной педиатрии (Н.?Г. Веселов, 1996; В.?И. Орел, Т.?И. Стуколова, 2003; В.?Г. Дьяченко и соавт., 2010). Фактически, уже позволительно говорить о том, что социальная педиатрия входит на равных в основные разделы (направления, составляющие) современной педиатрии и, следовательно, ее можно идентифицировать как область медицинской науки и практики, и обязательного предмета в системе образования студента-медика и врача-педиатра.

Вместе с тем, в нашей стране термин «социальная педиатрия», хотя и известен специалистам – широкому кругу педиатров и организаторов здравоохранения, до сих пор как бы не обрел прав «гражданства». В российских медицинских вузах отсутствуют кафедры и курсы социальной педиатрии для студентов, и всего имеется три кафедры в секторе последипломного образования. Соответственно, отсутствуют официально утвержденные программы обучения по данному предмету. В отечественных медицинских энциклопедиях и словарях фактически не представлен обсуждаемый термин. Издано крайне мало учебников и учебных пособий, не создано фундаментальное руководство по данному предмету.

С другой стороны, история вопроса, а также исследования выдающихся русских педиатров, неизменно подчеркивающих социальную обусловленность здоровья детей, создание в СССР в 20–30?е гг. прошлого века стройной и эффективной государственной системы охраны материнства и детства (ОМД), открытие в 80?х гг. кафедр поликлинической педиатрии и медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка позволяют говорить о том, что суть, идеи и проблемы социальной педиатрии являются не новым, а хорошо известным традиционным направлением российской медицины. Именно поэтому вопрос стоит не о каком-то заимствовании, переносе на российскую почву новой идеи, а скорее, если так можно выразиться, о стандартизации существующего у нас и за рубежом понятия «социальная педиатрия», т.?е. о строгом ее определении (дефиниции) как научной дисциплины и предмета преподавания.

Многие авторы подчеркивают, что социальная педиатрия возникла как ответ на призыв передовой, прежде всего врачебной, общественности XIX – начала XX вв. активно бороться с нетерпимым социальным злом – высокой смертностью детей, главной причиной которой были бедность и невежество большей части населения. Наиболее активными участниками, а то и пионерами, призыва придать охране здоровья детей государственный и широкий общественный характер были профессора и врачи, выделившиеся во многих странах как первые врачи-педиатры, Так, например, в США в этом контексте называют имя Авраама Якоби (Nick Spencer и др., 2005), в Канаде – Лиона Перельмана[1].

Данное заключение убедительно подтверждается историей отечественной педиатрии. Так, под первый камень фундамента начавшегося строительства Императорского Московского воспитательного дома (1764) положили медную доску, на которой был выгравирован следующий текст: «Екатерина Вторая, Императрица всероссийская для сохранения жизни и воспитания в пользу общества в бедности рожденных младенцев… повелела соорудить это здание…». (Выделено мной. – В.?А.)[2]. На IХ Пироговском съезде русских врачей (1904) прямо указывалось, что главной причиной высокого уровня смертности младенцев в стране является материальная необеспеченность населения, и что успешная борьба с этим злом возможна только на почве проведения социальных реформ. В начале прошлого века в России создается сеть Обществ борьбы с детской смертностью, которые пропагандируют гигиенические знания, организуют молочные кухни («капли молока»), детские консультации и ясли. Таким образом, можно сделать вполне определенный вывод о том, что изучение влияния социального фактора на здоровье детей и противодействие ему стали истоками и почвой социального характера российской педиатрии.

По мнению составителей глоссария социальной педиатрии, годами ее рождения следует считать 1969 г., когда образовался «Club International de Pediatre Sociale», и 1977 г., когда группой англоязычных стран создается Европейское общество социальной педиатрии (ЕОСП) (Nick Spencer и соавт., 2005).

В нашей стране развитие социальной педиатрии прошло три этапа. Первым этапом (временем ее рождения) следует считать 20?е гг. прошлого столетия, когда были заложены организационные основы советской системы охраны здоровья детей. В 1925 г. в Государственном научном институте охраны материнства и младенчества открылась кафедра социальной гигиены матери и ребенка во главе с первым руководителем советской системы охраны материнства и младенчества (ОММ) Верой Петровной Лебедевой. В 1928 г. открывается аналогичная кафедра в Ленинградском институте ОММ, руководителем которой стала директор института Юлия Ароновна Менделева. Названные события дают достаточные основания заявить о том, что впервые в мире начинает создаваться государственная система охраны здоровья матери и ребенка. И как бы мы не относились с «высоты» нашего времени к большевистскому режиму в истории России, остается фактом, что государственный подход (государственная политика) как система правовых, социальных, научных и медико-организационных мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей, впервые был реализован в нашей стране. Это ее неоспоримый вклад в развитие мировой цивилизации, яркая страница в истории медицины. Удивительно чутко (хотя и был по С. Есенину «лицом к лицу» с теми событиями, т.?е. не на расстоянии от них) данный факт отметил великий русский педиатр Георгий Несторович Сперанский. Еще в 1926 г. он писал: «В нашей республике в области охраны материнства и младенчества со времени революции совершен громадный шаг вперед, настолько большой, что во многом мы сразу далеко опередили наших культурных соседей, несмотря на общую отсталость в культурно экономическом отношении»[3].

Однако в силу идеологических причин, идеологемы «в стране социализма социальный фактор перестает играть решающую роль в формировании здоровья», кафедры социальной гигиены были переименованы в кафедры организации здравоохранения, а названные педиатрические – в кафедры ОММ.

В 1966 г. в медицинских вузах СССР кафедры организации здравоохранения получают название «социальной гигиены и организации здравоохранения». Начинается ренессанс советской социальной гигиены. Методологическим и методическим центром ее развития становится кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения 2?го Московского медицинского института им. Н.?И. Пирогова, которую в 1965 г. возглавил выдающийся отечественный социал-гигиенист и историк медицины, признанный лидер и авторитет в этой области медицинской науки, академик РАМН, профессор Юрий Павлович Лисицын. Под его руководством была разработана методология комплексных социально-гигиенических и клинико-социальных исследований, изучения образа жизни. Следует также упомянуть работы профессора Ольги Васильевны Грининой по созданию методики медико-социального изучения семьи. Названные методические подходы были положены в основу многочисленных медико-социальных исследований состояния здоровья детей. Хотя эти исследования проводились, как правило, на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения, но они создали почву для возрождения клинико-социального направления в педиатрии и, как результат, поставили вопрос о создании кафедр социальной педиатрии.

Характеризуя второй этап развития социальной педиатрии, не могу хотя бы мимоходом не сказать, если не об исторических закономерностях, то об удивительных совпадениях. Подразделения под названием «социальная педиатрия» появляются именно в тех двух учреждениях, где в 20?х гг. были организованы кафедры социальной гигиены матери и ребенка. В 1977 г., т.?е. в тот год, когда возникает ЕОСП (второе удивительное совпадение!), в Институте педиатрии АМН СССР (этот институт стал наследником Государственного научного института ОММ) по инициативе и под руководством профессора Евгения Анатольевича Лепарского создается лаборатория социальной педиатрии. В 1986 г. профессор Николай Глебович Веселов в Ленинградском медицинском педиатрическом институте (наследник Ленинградского института ОММ) на факультете усовершенствования врачей организует первую в стране кафедру социальной педиатрии. Начиная с этого же года, по предложению заместителя министра здравоохранения РСФСР А.?Г. Грачевой, на педиатрических факультетах медицинских вузов России организуют кафедры поликлинической педиатрии, в учебных программах которых уделено достаточно много времени профилактическим и организационным вопросам. По инициативе заместителя министра здравоохранения СССР А.?А. Баранова, в 1988 г. создаются три кафедры медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка для последипломной подготовки педиатров: в Москве в Центральном институте усовершенствования врачей (заведующая профессор Ирина Петровна Каткова, а через три года – профессор Николай Николаевич Ваганов), в Горьковском медицинском институте (зав. – профессор В.?Ю. Альбицкий), в Киеве (зав. – профессор З.?А. Шкиряк-Нижник).

Так завершается второй этап формирования социальной педиатрии, прежде всего, как предмета последипломной подготовки педиатров.

Третий, текущий этап в развитии социальной педиатрии происходит в постсоветской России. В 2003 г. мы с академиком А.?А. Барановым писали, что «для постановки отечественной педиатрии (педиатрической службы) на профилактические рельсы в ближайшее десятилетие усилия педиатрического сообщества должны быть направлены на достижение следующих целей.

А. Создание организационных основ (как науки и самостоятельного предмета преподавания, как важнейшей отрасли практической педиатрии) социальной педиатрии – сути и практики профилактического направления в современной педиатрии. Мы убеждены, что пришло время: создания в медицинских вузах самостоятельных кафедр социальной и поликлинической педиатрии; организации в системе педиатрической службы клиник и учреждений социальной педиатрии.

Б. Концентрация усилий общества и власти, органов и учреждений здравоохранения, фундаментальной и прикладной науки на укреплении и сохранении здоровья здорового ребенка.

По существу указанные стратегические цели были определены (предугаданы) еще на I Конгрессе педиатров России в 1995 г. Это видно из обращения делегатов Конгресса к Президенту, Правительству и Парламенту России: «С учетом демографической ситуации в стране, структуры, прежде всего, предотвратимых потерь, тенденций в заболеваемости, инвалидности, физическом развитии детей, мы бы считали целесообразным сконцентрировать усилия педиатров, организаторов здравоохранения, ученых и, естественно, Союза педиатров на следующих направлениях деятельности:

– укрепление профилактической направленности педиатрической службы путем создания системы медико-социального патронажа семьи;

– интеграция на муниципальном уровне педиатрической и социально-психологической помощи детям». (Выделено мной. – В.?А.)[4].

За 15 лет, прошедших после цитирования Обращения Союза педиатров России, произошел ряд событий, которых нельзя не считать принципиальными шагами в развитии отечественной социальной педиатрии. Назову некоторые, наиболее сущностные из них.

В законодательном и организационном плане:

а) принятие Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (1998) и его очень важная Статья 1, в которой дано определение контингенту детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

б) решение об открытии в детских поликлиниках отделений медико-социальной помощи (1999, 2007);

в) организация детских центров здоровья (2010).

В научном плане:

а) создание отдела социальной педиатрии в Научном центре здоровья детей РАМН (заведующий – профессор В.?Ю. Альбицкий, 2004);

б) разработка Концепции государственной политики Российской Федерации в области охраны здоровья детей (А.?А. Баранов, Ю.?Е. Лапин, 2009);

в) создание серии «Социальная педиатрия» и издание в ней 14 книг и монографий (2006–2011);

г) открытие рубрики «Социальная педиатрия и организация здравоохранения» в ведущих отечественных научных педиатрических журналах – «Вопросах современной педиатрии» (2006) и «Российском педиатрическом журнале» (2009).

В образовательном и методическом плане:

а) выход в свет

– первых отечественных учебных руководств (пособий) Н.?Г. Веселова «Социальная педиатрия. Актуальные проблемы» (1992) и «Социальная педиатрия (курс лекций)» (1996);

– книги А.?А. Баранова, В.?Ю. Альбицкого «Социальные и организационные проблемы педиатрии» (2003);

– учебного пособия В.?И. Орла, Т.?И. Стуколовой «Частные проблемы социальной педиатрии» (2003);

– «Руководства по социальной педиатрии» (составители В.?Г. Дьяченко, М.?Ф. Рзянкина, Л.?В. Солохина; 2010);

б) организация кафедр:

– социальной педиатрии в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.?И. Пирогова (зав. – профессор Татьяна Ивановна Стуколова, 2001);

– первой в стране кафедры для студентов педиатрического факультета, в названии которой (с 2006 по 2010 г.) обозначен курс социальной педиатрии – кафедра поликлинической, социальной педиатрии и неонатологии в Саратовском государственном медицинском университете (зав. – профессор Юрий Валентинович Черненков, 2006);

– поликлинической и социальной педиатрии в Российском государственном медицинском университете им. Н.?И. Пирогова (зав. – профессор Татьяна Владимировна Яковлева, 2009).

Вышеизложенное, на мой взгляд, крайне убедительно свидетельствует о том, что в России создан фундамент, подготовлена почва для признания социальной педиатрии как самостоятельной области науки и дисциплины преподавания.

Вместе с тем, до сих пор в России общепринятой дефиниции социальной педиатрии не имеется, границы ее как области науки и практики размыты, концепция преподавания отсутствует. Более того, термин «социальная педиатрия», выделение специальных курсов, кафедр для преподавания социальной педиатрии вызывают возражение (неприятие) у многих специалистов. Они выдвигают следующий аргумент. А почему по аналогии не могут быть созданы (обозначены, выделены) социальная терапия, социальная хирургия или, например, социальная урология? С подобной позицией я столкнулся в конце 80?х гг. прошлого века в Нижнем Новгороде (тогда еще г. Горьком) при организации кафедры медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка в Горьковском медицинском институте. Такие же доводы услышала Т.?И. Стуколова при организации кафедры социальной педиатрии в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.?И. Пирогова (Т.?И. Стуколова, 2011)[5].

Данный аргумент, на мой взгляд, убедительно может быть опровергнут следующими контраргументами.

Первое. Педиатрия по сравнению с близкой к ней по своему лечебному предназначению терапией изучает здоровье ребенка в процессе его развития. Для терапии главное – понять сущность болезни и успешно ее вылечить, для педиатрии – сохранить здоровье ребенка, не допустить его болезни. Другими словами, по своей сущности терапия (как и хирургия, урология и т.?п.) – лечебная дисциплина, а педиатрия – не только лечебная, но и в равной степени профилактическая.

Второе. Объект названных дисциплин принципиально разный: у одной – взрослый человек, у другой – ребенок. И дело не только в том, что ребенок это не взрослый в миниатюре. Здесь не менее важен и другой момент. Если взрослый человек за свое здоровье несет ответственность, прежде всего, сам, то ребенок относится к контингенту недееспособных. За его здоровье несут ответственность прежде всего родители (семья), а также общество и государство. Они обязаны защищать ребенка от воздействия неблагоприятных факторов внутренней и внешней среды. (Правда, бывает и наоборот – требуется защита ребенка и его здоровья от государства, предрассудков, обычаев общества и даже родителей, других детей – например, школьная «дедовщина»). Мимоходом замечу, что недееспособность пациента внесла, по-видимому, решающий вклад в формирование понятия «социальная психиатрия».

Третье. Главная функция детства – социализация ребенка, его подготовка в семье и детских организованных коллективах (ясли, детские сады, школы) к взрослой жизни. Она невыполнима, точнее, выполнима с большими изъянами и потерями, если будет проходить без педиатрического сопровождения. В этом, может быть, и состоит наиболее убедительное подтверждение социальной сущности педиатрии.

II

Главная цель настоящего очерка – попытаться определить границы научного, практического и преподавательского статуса социальной педиатрии. Выполнение этой задачи весьма затруднено из-за отсутствия широко распространенного или общепринятого (авторитетной международной организацией или научным собранием) определения социальной педиатрии, как за рубежом, так и в нашей стране.

По-видимому, начинать достижение указанной цели следует с анализа существующих дефиниций (определений), данных отечественными и зарубежными авторами. Попытаюсь сделать это поочередно, приведя по 3–4 дефиниции, опубликованные в России и других странах.

Первое определение социальной педиатрии в нашей стране дает Н.?Г. Веселов: «Социальная педиатрия возникла на стыке двух специальностей – социальной гигиены и педиатрии. Социальная педиатрия как отрасль (составная часть) педиатрии изучает здоровье детей, комплекс факторов, его определяющих, а также разрабатывает эффективную систему социальной профилактики и оказания медицинской помощи детскому населению»[6].

И ниже он иллюстрирует свое положение следующей схемой:

Затем, уточняя и конкретизируя данную дефиницию, он заявляет, что «предметом изучения социальной педиатрии является:

– комплексная оценка здоровья различных возрастных и социальных групп;

– комплекс социально-гигиенических, биологических и медико-организационных факторов, определяющих уровень здоровья;

– разработка эффективных форм медико-социальной помощи детям и матерям;

– социальная и медицинская профилактика»[7].

Чуть позже попытался сформулировать определение обсуждаемого предмета автор настоящего очерка. По его мнению, «социальная педиатрия как современное направление превентивной медицины, как составная часть педиатрии изучает на популяционном и групповом уровнях здоровье детей, комплекс факторов, его определяющих и, прежде всего, психологические, биологические, культурные и социальные причины возникновения заболевания у детей, а также обосновывает и разрабатывает основы медико-социальной профилактики и реабилитации (прежде всего, в условиях семьи), принципы организации оказания медицинской (в первую очередь, первичной медико-санитарной и социальной) помощи детскому населению»[8].

Выдающийся российский неонатолог и педиатр Николай Павлович Шабалов сформулировал следующее определение социальной педиатрии: «Социальная педиатрия рассматривает два круга проблем: 1) оптимальная организация управления здравоохранением, в том числе экономики и планирования; 2) влияние социальных факторов на здоровье детей; практика медицинской помощи, проведения профилактических мероприятий, взаимоотношений между медиками и общественными организациями, фондами; медицинское образование и воспитание населения» Он также указал, что основная цель социальной педиатрии – «раннее выявление, предупреждение, коррекция отклонений в развитии, воспитании и состоянии здоровья детей из семей высокого медико-социального риска»[9] (Выделено мной. – В.?А.).

По мнению В.?И. Орла и Т.?И. Стуколовой (2003), «Социальная педиатрия изучает влияние социальной реальности на здоровье человека в период его детства и последствия этого влияния для человека и общества… Объектом социально-педиатрической теории и практики является человек как член социума в единстве его индивидуальных и общественных характеристик, предметом – медико-социальные аспекты здоровья детей, особенности их психо-социального развития, приобретения ими социального статуса, а также методы и способы поддержания достигнутых и восстановления утраченных медицинских и социальных характеристик».[10]

Если внимательнее вчитаться в приведенные определения отечественных авторов, то можно констатировать, что социальная педиатрия:

1) изучает состояние здоровья детей;

2) изучает комплекс факторов, влияющих на здоровье детей;

3) обосновывает и разрабатывает основы медико-социальной профилактики и реабилитации;

4) разрабатывает принципы организации и пути оптимизации оказания медицинской помощи детскому населению;

5) оказывает приоритетное внимание детям из семей высокого медико-социального риска.

Теперь ознакомимся с определениями социальной педиатрии, которые дают зарубежные коллеги.

Авторы специального глоссария «Социальная педиатрия», в их числе и ныне действующий президент Европейского Общества социальных педиатров Nick Spencer, указывают, что «социальная педиатрия отражает глобальный, целостный и комплексный подход к детям; она рассматривает здоровье ребенка в рамках его общества, окружающей среды, школы и семьи, объединения физических, психических и социальных аспектов здоровья и развития детей, а также разрабатывает мероприятия по оказанию медпомощи, профилактике и укреплению здоровья и повышению качества жизни. Социальная педиатрия действует в трех направлениях: 1) проблемы со здоровьем в связи с социальными причинами; 2) нарушение здоровья ребенка с социальными последствиями; 3) охрана здоровья детей в обществе»[11].

Указанные направления, не уходя далеко от позиции авторов, можно трактовать как: 1) изучение социальных причин болезней и противодействие им; внимание здоровью детей из групп социального риска; 2) медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья; 3) организация медико-социальной помощи детям.

По мнению E. Petridon (1992), «социальная педиатрия – важная научная дисциплина, основным объектом изучения которой являются дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации и малоимущие»[12].

Развернутое определение дают украинские коллеги. «Социальная педиатрия занимается условиями развития ребенка, его здоровьем и нарушениями в связи с социальными, психологическими (в особенности семейными), биологическими условиями и изменениями окружающей среды; изучает вопрос организации системы охраны здоровья ребенка (включая и преперинатальный период), его образование (включая профессиональное обучение), социальной защиты ребенка и его семьи.

Как наука социальная педиатрия оказывает содействие решению проблем отдельного ребенка на основе интердисциплинарного подхода с использованием спектра междупрофильных методик по вопросам педиатрии, эпидемиологии, психологии и психологии развития, неврологии и неврологии развития, психиатрии, наркологии и экономики здоровья; как современная область медицины – в границах педиатрической помощи занимается реабилитацией детей и подростков с долгосрочными нарушениями физического, психического, интеллектуального и социального развития (дети с ограниченными возможностями здоровья)»[13].

Исходя из изложенных выше материалов и личного многолетнего опыта научной и преподавательской деятельности, предлагаю к обсуждению, а затем и к принятию (может быть, Союзом педиатров России) следующую дефиницию (определение) социальной педиатрии.

Социальная педиатрия, являясь клинико-социальным направлением современной педиатрии, изучает здоровье конкретного ребенка и различных контингентов детей на групповом и популяционном уровнях в связи с условиями и изменениями окружающей среды, объединения физических, психических и социальных аспектов здоровья и развития детей, а также разрабатывает мероприятия по оказанию медицинской помощи, профилактике и укреплению здоровья и повышению качества жизни. Основными направлениями деятельности в области социальной педиатрии являются: 1) изучение социальных причин болезней; 2) приоритетное внимание здоровью детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; 3) медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья; 4) организация медико-социальной помощи детскому населению.

III

Исходя из предложенной дефиниции социальной педиатрии, весьма важно определить ее основные разделы (направления, составляющие) как самостоятельной области медицинской науки и практики, а затем, опираясь на это, высказать соображения о том, где, кем и для кого она должна преподаваться.

Безусловно, необходимо использовать зарубежный опыт. Ведь социальная педиатрия как область научного знания и практической деятельности широко распространена в европейских странах, США и Канаде. Во многих университетах имеются факультеты и кафедры социальной педиатрии, функционируют общества, фонды, центры, учреждения социальной педиатрии, издаются специальные журналы.

Разговор на эту тему логично начинать с позиции ЕОСП, как первого и авторитетного объединения профессионалов. Оно, напомню, было создано 35 лет назад, и его основными задачами и направлениями деятельности стали[14]:

– совершенствование и активное использование методов раннего выявления действия социальных, экономических, биологических (в том числе генетических) и внешнесредовых факторов, которые угрожают нормальному развитию и здоровью ребенка;

– содействие реализации таких комплексных мер, которые позволяют ребенку быть полноценным членом семьи и общества;

– решение медицинских и пограничных проблем, таких как реабилитация при хронических нервно-психических и соматических заболеваниях, осуществление системы превентивных и профилактических мероприятий в семьях высокого риска для здоровья детей (отягощенная наследственность, неполные семьи, отверженные дети);

– организация социального, медико-социального мониторинга в школах, специальных детских учреждениях, половое воспитание школьников, предупреждение отклонений в поведении, алкоголизма, наркомании, преступности, травматизма;

– расширение системы медицинского просвещения родителей как организаторов первой медицинской помощи ребенку, в том числе активное вовлечение СМИ в медицинское образование родителей;

– организация взаимодействий органов здравоохранения, просвещения, служб социального обеспечения, законодательства, охраны общественного порядка, общественных родительских организаций и движений, церкви и, прежде всего, в плане решения проблем жизни и здоровья детей группы социального риска;

– влияние ЕОСП на политических деятелей в плане их ориентации на реализацию программ и проектов по охране здоровья подрастающегопоколения;

– воздействие на стратегию органов здравоохранения в области охраны здоровья ребенка, женщины, семьи, а также на изменение экологических ситуаций и развитие медико-генетической службы (Н.?Г. Веселов, 1996).

Фундаментальное представление о том, из каких основных разделов состоит социальная педиатрия как наука, практика и предмет преподавания, дает одна из первых книг (руководств) «Социальная педиатрия» на английском языке, изданная Оксфордским университетом в 1995 г.[15]

Первые пять глав посвящены концепции социальной педиатрии с детальным обсуждением основных положений Конвенции ОНН о правах ребенка. Вторая часть книги представляет обзор социальных и демографических тенденций детей и семей, живущих в Европе. В третьей часть рассмотрены глобальные угрозы для здоровья детей, в частности, войны и ВИЧ-инфекция. В четвертой части – вопросы экологии и случайные смерти. Пятая часть посвящена конкретным факторам, влияющим на здоровье детей. В шестой части описаны проблемы питания, неожиданной смерти, жестокого обращения с детьми и безнадзорности, а также детей и подростков с особыми потребностями. В седьмом разделе представлены такие темы, как бедность, недоношенность, неблагополучные семьи и дети, которые составляют недавние иммигранты или этнических меньшинств. Часть восьмая освещает традиционные вопросы общественного здравоохранения, включая планирование медицинских услуг, результаты и показатели эффективности, программы иммунизации и укрепления здоровья. В заключительном разделе представлены решения и практические изменения, включая примеры партнерских отношений с родителями и муниципалитетами.

Один из основателей современной отечественной социальной педиатрии Н.?Г. Веселов выделил следующие ее проблемы[16]:

1. Разработка научных основ социальной и медицинской профилактики в педиатрии.

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей в условиях реформы здравоохранения.

3. Научные основы системы дифференцированной диспансеризации детского населения с учетом возраста, групп здоровья, особенностей патологии, факторов риска, социально-гигиенической характеристики семьи ребенка и образа жизни родителей.

4. Прогноз показателей здоровья ребенка как основы для развития педиатрической службы.

5. Младенческая, перинатальная и неонатальная смертность как медико-социальные проблемы.

6. Преемственность и взаимодействие акушерской и педиатрической службы по антенатальной охране плода и новорожденного.

7. Целевые комплексные программы по регионам страны («Охрана здоровья матери и ребенка»).

8. Разработка оптимальных форм организации медико-социальной помощи детям.

9. Организационно-деонтологические аспекты педиатрической службы.

10. Разработка АСУ в педиатрии по важнейшим направлениям (диспансеризация, система неотложной помощи, слежение за уровнем младенческой смертности и др.).

В «Руководстве по социальной педиатрии» под редакцией В.?Г. Дьяченко (2010) представлены следующие разделы:

– тенденции состояния здоровья детей в условиях социально-экономических реформ XX–XXI вв.;

– применение системного анализа для оценки организации медицинской помощи детям и подросткам;

– особенности организации медицинской помощи различным группам населения;

– приоритетные направления охраны здоровья матери и ребенка в условиях социально-экономического кризиса;

– основные проблемы, связанные с этапами развития ребенка;

– семья и здоровье детей;

– социальная педиатрия – стратегия XXI в. (обеспечение социальной справедливости при достижении приемлемого уровня здоровья; усиление роли органов власти для принятия эффективных решений в сфере охраны здоровья; обоснование организации медико-социальной помощи детям; межведомственное взаимодействие детской поликлиники по решению медико-социальных проблем материнства и детства).

Если сжато передать смысловое (в контексте основных составляющих предмета) содержание приведенных материалов зарубежных и отечественных авторов, то можно констатировать, что основными разделами социальной педиатрии, как науки и практики, являются:

а) все правовые (законодательные) и биоэтические проблемы педиатрии, в первую очередь, один из ее важнейших разделов – «Дети и их права», основу которого определяют ведущие международные документы, принятые ООН;

б) изучение состояния и тенденций здоровья детей и факторов, его формирующих; методическое обеспечение этого изучения;

в) организационные и клинико-социальные основы реабилитации и оздоровления детей с хроническими заболеваниями и ограниченными по состоянию здоровья возможностями;

г) организация социального и медико-социального мониторинга в организованных детских коллективах; формирование (воспитание) здорового образа жизни;

д) проведение превентивных и профилактических мероприятий в семьях высокого риска; организация медико-социальной помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации;

е) медицинское просвещение родителей;

ж) организация межсекторального сотрудничества в деле охраны здоровья детей, прежде всего – детей, находящихся в трудной жизненнойситуации;

з) воздействие на органы власти и органы управления для принятия мер по охране здоровья детского населения.

IV

После вышесказанного логичным будет обсудить вопрос о том, где и кому преподавать социальную педиатрию?

Сначала остановимся на зарубежном опыте[17].

Несмотря на многолетнее признание социальных проблем в области обеспечения здоровья детей и понимание важности и практической необходимости социальной педиатрии, внедрение преподавания данного предмета в Европе проходило, да пожалуй и продолжает проходить трудный путь. Одной из существенных причин такого положения является то, что в большинстве европейских стран вопросами социальной педиатрии приходилось заниматься врачам общей практики, зачастую даже не проходивших обучения педиатрии.

За исключением Англии и североевропейских стран, социальная педиатрия долгое время не была официально признана разделом теоретической и практической подготовки педиатров в Европе. Если обратиться к английскому опыту, то общинная педиатрия[18] там всегда включала в себя элементы общественного здравоохранения. В Англии с начала 1980?х гг. существует специализация по общинной педиатрии, тогда как в большинстве других стран эпидемиология детских болезней и инвалидности преподавалась в рамках предмета общественное здравоохранение взрослых[19].

Однако когда в Европе стали происходить серьезные изменения, связанные с образованием новых государств, стиранием границ, миграционными процессами, вопрос о необходимости официального признания и преподавания социальной педиатрии встал как никогда остро. Так, в Нидерландах, где отсутствие взаимодействий между стационарной помощью и профилактической детской медициной стало серьезной проблемой, университет Маастрихта предпринял попытку изменить ситуацию и в 1993 г. ввел в обучение педиатров несколько часов лекций по социальной педиатрии, причем преподавание велось как педиатрами, так и специалистами в области социальной медицины[20].

В 1994 г. Европейской Ассоциацией обучения педиатрии (ЕАОП) были сделаны первые шаги в направлении реформирования преподавания педиатрии: в перечень необходимых «знаний и умений» был внесен документ «Необходимость включения в педиатрическое образование обучения первичной педиатрической помощи», а также было рекомендовано практическое обучение в общинной педиатрии как части базового тренинга для всех педиатров[21].

Ответственность за обучение педиатров в Европе лежит на Европейской Конфедерации специалистов в области педиатрии (ЕКСП), первейшими задачами которой являются: 1) изучать, продвигать и гарантировать высококачественную педиатрическую помощь; 2) гарантировать обеспечение высокого стандарта обучения педиатрии. В 1996 г. в Граце (Австрия) Конфедерацией был поднят вопрос о социальной и общинной педиатрии. Представители большинства стран отметили их недостаточные знания в этой области, признали как важность предмета социальной и общинной педиатрии, так и его отсутствие в учебном плане[22].

Для решения указанной проблемы ЕАОП предложила обсудить назревшие проблемы Европейскому обществу социальной педиатрии на совместной конференции. Она состоялась в 1998 г. в Бордо. К этой конференции был приурочен проект «Дельфи», в котором 23 экспертами из 11 европейских стран были определены приоритеты в процессе подготовки специалистов[23]. Полученные результаты исследования были обсуждены и, наконец, был сделан вывод, что для обеспечения здоровья детей социальная и общинная педиатрия должна иметь статус медицинской специальности[24] (Выделено мной. – В.?А.). Основным достижением встречи в Бордо было осознание того, что социальная и общинная педиатрия должны ассимилировать в общую и амбулаторную педиатрию как неотъемлемая часть каждодневной практики. В то же время стало понятно, что пока этот предмет не будет включен в программу подготовки специалистов в области педиатрии, этому не суждено осуществиться.

Обратимся к опыту преподавания социальной педиатрии в Новом Свете. Возможно, благодаря трудам «пионеров социальной педиатрии» – Авраама Якоби (США) и Лиона Перельмана (Канада) – уже в 1970 г. в медицинском колледже в Монтефиоре (Южный Бронкс, Нью-Йорк) была введена трехгодичная резидентура по социальной педиатрии[25],[26]. Важно отметить, что в этом колледже готовят специалистов?педиатров непосредственно для работы в неблагополучных районах и с контингентом из групп социального риска. Успешность этой инициативы подтверждается более чем сорокалетним ее существованием и востребованностью выпускников резидентуры.

В Канаде инициатива в области социальной педиатрии также довольно широко распространена. Одно из ведущих учреждений, занимающихся продвижением предмета социальной педиатрии – Университет Мак-Гилл (Монреаль, Квебек), в котором с 2002 г. преподается четырехнедельный курс социальной педиатрии – обязательный для всех обучающихся в резидентуре по педиатрии. В 2006 г. в этом же университете была создана двухгодичная программа обучения социальной педиатрии, заявленная цель которой – создание нового кадрового потенциала педиатров. Ведутся многочисленные исследования проблем социальной педиатрии, в которых задействован педиатрический факультет в Ванкувере (Британская Колумбия)[27]. Однако, несмотря на проводимые активные действия, канадские коллеги считают необходимым для достижения общенациональных целей улучшения здоровья детей разрешить следующие вопросы: 1) разработать определение социальной педиатрии 2) определить местоположение и содержание социальной педиатрии в подготовке педиатров[28]. (Выделено мной. – В.?А.).

Таким образом, приведенные факты достаточно убедительно свидетельствуют о том, что пусть несколько отличными путями, но педиатры всего мира пришли к пониманию важности четкого определения предмета «социальная педиатрия» и внедрения его в программу обучения педиатров на разных уровнях (до– и последипломном).

Переходя к российскому опыту преподавания социальной педиатрии, прежде хотел бы привлечь внимание к следующему моменту. Можно легко заметить, что выделенные выше парадигмы социальной педиатрии по многим позициям свойственны другой медицинской науке – «общественному здоровью и здравоохранению» («социальная медицина и общественное здравоохранение» по терминологии в ряде зарубежных стран) и ее подразделу «охрана материнства и детства, организация медицинской помощи матерям и детям».

Данное соответствие видно, например, из следующего определения указанной дисциплины: «Основной ее задачей является изучение влияния медико-социальных факторов, условий и образа жизни на здоровье различных групп населения. Разработка научно обоснованных рекомендаций по предупреждению и устранению неблагоприятных социальных условий и факторов, а также оздоровительных мероприятий для повышения уровня здоровья населения»[29].

На внешнее тождество указанных двух дисциплин обратил внимание известный специалист в области ОМД, профессор Леонид Петрович Чичерин: «трактовка социальной педиатрии подразумевала практически все то, что позднее стало обозначаться понятием «охрана здоровья» (детей), имея в виду «совокупность мер политического, экономического, правого, социального, научного, медицинского, образовательного, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья».[30]

Возникают вопросы: есть ли необходимость выделять социальную педиатрию как самостоятельный предмет преподавания? Не продолжать ли ее преподавать студентам, педиатрам и врачам-организаторам детского здравоохранения на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения с необходимыми дополнениями на кафедрах поликлинической педиатрии?

Эти вопросы по существу риторические, но не ответить на них – значит, не внести ясность, если хотите, прозрачность в обсуждаемую проблему. Но не менее важно и другое – дать повод для утверждения, что социальные проблемы педиатрии вполне полно (достаточно) преподаются на названных выше кафедрах.

Аргументация обоснованности выделения социальной педиатрии из общественного здоровья и здравоохранения в самостоятельную область научного знания и предмет преподавания следующая.

– Первое. Охрана здоровья детей в XX столетии определена (в том числе документами ООН и ВОЗ) как одна из главных, приоритетных задач государства и общества и, следовательно, требует самоидентификации, выделения в самостоятельную область науки и практики, что фактически и достигается внедрением (обозначением) понятия «социальная педиатрия».

– Второе. Особенности ребенка и контингента детей (возрастные, социальные, анатомо-физиологические, психологические и т.?п. и т.?д.) настолько отличны от особенностей взрослых людей, что требуют своих социально-гигиенических, клинико-социальных, психологических и других многочисленных методов исследования. Другими словами, можно утверждать, что успешное использование методов общественного здоровья и здравоохранения при изучении состояния здоровья детей и их медицинского обслуживания требуют профессионального знания педиатрии, без чего невозможна их «педиатрическая» адаптация.

– Третье. «Педиатрическая адаптация» убедительно подтверждается логикой (цепочкой) возникновения и развития социальной педиатрии. Социальная гигиена – Социальная гигиена матери и ребенка – Охрана материнства и детства – Социальная педиатрия. Конечно же, не случайно кафедры социальной гигиены матери и ребенка возникают в педиатрических научных центрах, а кафедры социальной педиатрии создаются для последипломной подготовки педиатров.

– Четвертое. Соотношение дисциплин «общественное здоровье» и «социальная педиатрия» – примерно такое же, как кардиология и детская кардиология, гигиена и гигиена детей и подростков, хирургия и детская хирургия. Я бы даже сравнил (может, не совсем корректно) соотношение двух названных дисциплин с разницей между содержанием преподавания «детских болезней» для студентов непедиатрических факультетов и «педиатрии» для студентов педиатрического факультета.

– Пятое. Наконец, социальная педиатрия носит ярко выраженный междисциплинарный характер, что подчеркивают фактически все авторы, рассматривающие сущностные проблемы этой дисциплины, и она (социальная педиатрия) уже никак не укладывается в рамки общественного здоровья и здравоохранения, а также и в границы классическойпедиатрии.

Что касается предложения объединить преподавание поликлинической и социальной педиатрии на одной кафедре, то следует исходить из следующих соображений.

– Во?первых, смысловое значение названия кафедры «поликлиническая педиатрия» не в том, что это обозначение области научного знания (тогда по аналогии должна преподаваться и «стационарная» педиатрия), а цели подготовки врача – для работы в первичном звене здравоохранения (прежде всего, конечно, в детской поликлинике). Присоединение к названию кафедры поликлинической педиатрии слова «социальная» определит необходимость при подготовке педиатра первичного звена полноценно излагать (обучать) обозначенные выше основные проблемы социальной педиатрии.

– Во?вторых, сложно сформулировать лучше, чем это было сделано Eleni Petridon: «Одной из задач социальной педиатрии является укрепление связи между профилактической и лечебной педиатрией путем активной работы с семьей и изучения влияния социально-экономических условий. В данном контексте социальная педиатрия выходит на первый план в числе мероприятий первичной профилактики»[31]. Другими словами, социальная педиатрия объединяет в себе профилактическое и лечебное начала в деятельности врача амбулаторной практики, на необходимость (обязательность) чего, между прочим, настойчиво указывали теоретики и родоначальники государственной (советской) системы здравоохранения Н.?А. Семашко и З.?П. Соловьев.

– В?третьих, современный врач-педиатр первичного звена здравоохранения должен обладать наличием навыков и умений в области детской эпидемиологии, семейной психологии и психо-социальных отношений. Он должен выходить на конкретные семьи с их конкретными проблемами. Существующие принципы (сестринский и врачебный патронаж, мониторинг в организованных коллективах, массовые осмотры и т.?д.) находятся в слабой корреляции со здоровьем и развитием детей, ибо то, что полезно одной семье, совершенно не обязательно другой.

Можно привести и другие убедительные аргументы, но думаю, высказанных соображений вполне достаточно для того, чтобы считать присоединение преподавания социальной педиатрии к другим курсам поликлинической педиатрии логичным и целесообразным.

Вместе с тем, организация кафедр поликлинической и социальной педиатрии выдвигает ряд вопросов, требующих, по-видимому, широкого обсуждения. Прежде всего, следует четко определить, кто должен обучаться на кафедрах поликлинической и социальной педиатрии.

Логично, что при подготовке будущих врачей кафедра организуется для студентов педиатрического факультета, для студентов других факультетов краткий курс социальной педиатрии продолжают преподавать на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, а также на кафедре детских болезней.

Что касается последипломной подготовки педиатров, то не все так выглядит просто и однозначно.

Во?первых, классические кафедры педиатрии в ВУЗах и на факультетах последипломного образования, как правило, слабо ориентированы в организационных и социальных проблемах педиатрии, и при преподавании клинической педиатрии не всегда делают нужные акценты на особенностях диагностики, лечения и профилактики заболеваний в амбулаторной практике. Этот фактор и новые социальные, организационные и профилактические парадигмы амбулаторной педиатрической практики и стали по существу причиной организации кафедр поликлинической и социальной педиатрии. Отсюда возникает вопрос: следует продолжать обучать врачей первичного звена на классических кафедрах педиатрии?

Здесь сразу же (во?вторых) возникает другой вопрос: если оставить обучение в старых форматах, то как разделить (и надо ли разделять?) слушателей-врачей первичного звена между кафедрами педиатрии и новыми – поликлинической и социальной педиатрии?

В?третьих, одними из курсантов кафедр поликлинической и социальной педиатрии должны (могут) быть организаторы детского здравоохранения (чиновники из органов управления здравоохранением, главные врачи детских ЛПУ и их заместители). Многим представителям этого контингента требуются сертификаты по специальности «общественное здоровье и здравоохранение». Возникает вопрос: давать ль право (лицензию) названным кафедрам выдавать упомянутый сертификат?

Моя точка зрения при ответе на поставленные вопросы исходит из контингента слушателей, которые должны получать последипломное образование на кафедрах поликлинической и социальной педиатрии. Перечислю их: участковые педиатры, организаторы детского здравоохранения, врачи отделения организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях медико-социального отделения (кабинета) детской поликлиники, педиатры интернатных и специальных детских учреждений (центров здоровья, учреждений для детей с ограниченными возможностями, медико-социальных центров для подростков и т.?д.)[32]

Представляется, что кафедры поликлинической и социальной педиатрии для последипломной подготовки должны организовываться в тех регионах, где численность педиатров позволяет организовать две кафедры. Там же, где из-за малого числа педиатров организация второй педиатрической кафедры нецелесообразна, следует в программе преподавания существующей кафедры педиатрии выделить полноценный (не формальный, не «куцый») курс поликлинической и социальной педиатрии. Также можно в каждом федеральном округе в крупных медицинских ВУЗах создать 2–4 названные кафедры для подготовки не только «своих», но и слушателей из соседних регионов. На учебу на эти кафедры прежде всего должны приезжать организаторы детского здравоохранения и социальные педиатры. Этим кафедрам, а также организованным в наших двух столицах и центрах федеральных округов выдать лицензию на право подготовки по специальности «общественное здоровье и организация здравоохранения».

И еще об одном, может быть, и не очень важном, но с моей точки зрения требующим коррекции моменте. Наша первая отечественная кафедра, созданная в Санкт-Петербургской медицинской педиатрической академии, возглавляемая ныне видным ученым, известным специалистом в области социальной педиатрии, заслуженным деятелем науки РФ, профессором Василием Ивановичем Орлом, носит название кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения. Под таким названием предлагают организовать кафедры для студентов коллеги из Хабаровска – составители руководства по социальной педиатрии. Существуют рубрики с таким же названием, которые я редактирую в «Вопросах современной педиатрии» и «Российском педиатрическом журнале». Думаю, что это нонсенс, ибо в социальную педиатрию как в область научного знания, сферу практического действия и предмет преподавания входит в качестве одной из основных составляющих организация детского здравоохранения (организация оказания медицинской помощи матерям и детям). Другими словами, все упомянутые названия должны исключить из себя словосочетание «организация здравоохранения» и, следовательно, оставить одно – «социальная педиатрия».

Заключение

Зарождение и выделение в качестве составляющей педиатрии социальной педиатрии – закономерный ответ на парадигмы социального и этико-правового характера современного общества (примат прав ребенка, требование социальной справедливости и равенства, семейный фактор и т.?д.). Таким же закономерным (по крайней мере, для российского развития и опыта) явлением можно считать зарождение кафедр социальной педиатрии и организации здравоохранения, поликлинической и социальной педиатрии для подготовки врачебных кадров первичного звена педиатрической службы.

Итак, кажется очевидным, что для дальнейшего развития социальной педиатрии в нашей стране следует провести следующие мероприятия.

– На очередном конгрессе Союза педиатров России обсудить:

а) проблему развития в нашей стране социальной педиатрии как области научного знания, сферы практического действия и предмета преподавания;

б) необходимость создания комиссии для подготовки рекомендаций по преподаванию социальной педиатрии студентам и врачам; представить подготовленные рекомендации в Минздравсоцразвития РФ и ректорам медицинских вузов;

в) возможность издания Союзом научно-практического журнала «Профилактическая и социальная педиатрия».

– Инициировать создание Российского общества социальной педиатрии как секции Союза педиатров России.

– В целях обмена опытом и информацией рекомендовать ведущим специалистам в области социальной педиатрии и организаторам детского здравоохранения вступить в Международное общество социальнойпедиатрии.