1.3. Проблемы детства и их решение на рубеже XX и XXI веков
В исследуемый период порочный круг «нищеты и болезней» продолжал проявляться ухудшением основных показателей положения детей. Как отмечают Н.?Ф. Герасименко и соавт. (2004), связь между бедностью и плохим здоровьем заключается в том, что одно является обязательным следствием другого [37]. Значение этой связи в отношении детей было отражено в выступлении Президента Российской Федерации при представлении ежегодного Послания Федеральному Собранию Российской Федерации (2000): «еще очень многим трудно растить детей» [34]. По оценкам Европейской обсерватории по системам здравоохранения, сотрудничающей с ЕРБ ВОЗ, в России «здоровье детей и подростков находится в плачевном состоянии. Во многом это обусловлено крайне неблагоприятными социальными и материальными условиями жизни значительной части детей» (2003) [250].
Одним из признаков кризисного общества является рост заболеваемости инфекциями. В 2000 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации заявило, что в сложных условиях экономического и социального развития санитарно-эпидемиологическую обстановку в Российской Федерации следует оценивать как напряженную, а ее негативное влияние на здоровье населения является существенным [43, c. 4].
В наибольшей степени такое негативное влияние испытывали на себе безнадзорные и беспризорные дети, число которых в России значительно возросло. Масштабы и тяжелые последствия социальной депривации указанной группы детей определили необходимость принятия Федерального закона от 24 июня 1999 г. № 120?ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» [305], включавшего и определенные здравоохранительные меры (статья 18). Критически оценивая эти меры, следует отметить их слабую профилактическую направленность. Из 11 пунктов части 1 данной статьи, регулирующей полномочия органов и учреждений здравоохранения, лишь один (пункт 1) затрагивает вопросы профилактики (распространение санитарно-гигиенических знаний). Предназначение остальных, минуя причины, воздействовать на следствие: психиатрическая, наркологическая, токсикологическая, венерологическая помощь и т.?д. беспризорным и безнадзорным детям.
При продолжающемся общем росте инфекций в России, благодаря целенаправленным, в том числе законодательным, мерам удалось не допустить роста заболеваемости детей дифтерией, эпидемическим паротитом, корью, дизентерией. Этому способствовало, в частности, принятие Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52?ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» [302], в котором установлена обязанность граждан заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании своих детей (статья 10), сформулировано требование обязательного соблюдения научно обоснованных физиологических норм питания детей в дошкольных и других образовательный учреждениях (статья 17), определены санитарно-эпидемиологические требования к условиям воспитания и обучения детей (статья 28), регламентирована работа по гигиеническому воспитанию и обучению детей (статья 36), закреплено право детей на профилактические прививки (статья 35).
В законе установлено, что определение основных направлений государственной политики в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения относится к полномочиям Российской Федерации (статья 5), однако структура и содержание данного направления политики не раскрыты.
В кризисные периоды развития общества семьи с детьми всегда составляют наиболее массовую группу бедного населения [251]. В таких семьях чаще регистрируются острые кишечные инфекционные заболевания и бактериальные пищевые отравления вследствие употребления в пищу низкокачественных продуктов питания. В связи с возрастающей угрозой распространения указанных инфекций был принят Федеральный закон от 2 января 2000 г. № 29?ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» [310], регулирующий отношения в сфере обеспечения качества пищевых продуктов и их безопасности для здоровья детей. В законе дано определение понятия «продукты детского питания», к которым отнесены пищевые продукты, предназначенные для питания детей в возрасте до 14 лет и отвечающие физиологическим потребностям детского организма (статья 1). Установлено (статья 14), что мониторинг качества и безопасности пищевых продуктов, здоровья населения осуществляется, помимо прочего, в целях определения приоритетных направлений государственной политики в области обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов, охраны здоровья населения.
Как видно из приведенных данных, в исследуемый период государственная политика стала все более широко привлекаться в качестве способа решения наиболее острых проблем охраны здоровья. Этот процесс был усилен в 2000 г., когда была законодательно утверждена Федеральная программа развития образования, являющаяся организационной основой государственной политики в области образования [311] и включающая ряд важных вопросов охраны здоровья учащихся (более подробная характеристика этого акта представлена в разделе 4.3.).
Вовлечение проблем охраны здоровья детей в сферы правового регулирования различных секторов жизнедеятельности общества не повлияло на реальное усиление их взаимодействия в интересах сохранения детского здоровья. В результате одобренная в 2000 г. Правительством Российской Федерации «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года», охватывающая и аспекты охраны здоровья детей, оказалась без межсекторальной поддержки, поскольку в качестве основного направления деятельности предусматривала «прежде всего, воздействие на индивидуальные привычки людей» [97]. Таким образом, при формировании данной Концепции не была реализована возможность выработки и использования государственной политики в области здравоохранения в качестве инструмента регулирования широкого спектра общественных отношений, непосредственно или опосредованно влияющих на состояние здоровья граждан. В этом документе нетрудно увидеть игнорирование роли социально-экономических факторов, определяющих нездоровье человека. Социолог И.?В. Журавлева (2002), исследующая проблемы охраны здоровья подростков, обоснованно считает, что привлечение к формированию Концепции только специалистов Министерства здравоохранения России и Российской академии медицинских наук без участия ученых, работающих в смежных областях знания, не позволяет надеяться на необходимые изменения социальной политики в сфере здоровья подростков, состояние здоровья которых ухудшается [66, c. 6–7].
По нашим оценкам, при решении практических вопросов политики в сфере здравоохранения в исследуемый период не были использованы в необходимом объеме результаты проведенных к тому времени научных исследований по данной проблеме (О.?П. Щепин и соавт., 1999) [330]. В результате в принятом в 2001 г. решении коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации и президиума Российской академии медицинских наук «О Государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году»» [229] была подчеркнута необходимость совершенствования политики в области охраны здоровья граждан, но содержание предмета совершенствования как и в ранее принимавшихся нормативных правовых документах по здравоохранению, не было раскрыто.
Недостаточное взаимодействие различных институтов общества в интересах охраны детского здоровья проявилась и в том, что в утвержденных в 2000 г. постановлением Правительства Российской Федерации десяти федеральных целевых программах по улучшению положения детей[22] решение вопросов охраны здоровья не зафиксировано в качестве приоритетной общегосударственной задачи. Вместе с тем, в государственном докладе о положении детей в России (2000) было вновь констатировано, что состояние здоровья детей и подростков продолжает устойчиво ухудшаться [124]. При этом «наибольшая катастрофа со здоровьем отмечается у детей раннего возраста и подростков» (О.?В. Шарапова, 2002) [324].
Результаты настоящего исследования позволяют сделать вывод о том, что недостаточная интеграция усилий общества по охране здоровья детей отражает два, хотя и разнонаправленных, но взаимосвязанных вектора противоречий в системе детского здравоохранения:
1) сохраняющаяся устойчивая ограниченность решения проблем охраны здоровья детей преимущественно рамками сектора здравоохранения;
2) недостаточное привлечение научно-практического потенциала сектора здравоохранения (его педиатрической составляющей) к решению крупных комплексных государственных задач.
В качестве примера реализации первого вектора данного процесса можно указать на «План действий по улучшению положения детей в Российской Федерации на 2001–2002 гг.», утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 августа 2001 г. № 1090?р [137]. В этом документе, несмотря на его значительные интегральные возможности, в разделе по охране здоровья детей содержалось всего пять пунктов, отражающих решение действительно актуальных, но не выходящих за рамки секторальных педиатрических и медико-организационных решений проблем (профилактика врожденных пороков развития у детей, разработка критериев оценки нервно-психического развития детей, развитие центров телекоммуникационной связи и т.?д.). Вне указанного плана остались вопросы финансирования, правового и научного обеспечения охраны здоровья детей, первичной профилактики заболеваний детей и др.
Примером второй тенденции (недостаточного привлечения педиатров к решению комплексных государственных задач) является Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г., утвержденная Распоряжением Правительства Российской Федерации от 24 сентября 2001 г. № 1270?р [95], в которой среди здравоохранительных «приоритетов демографического развития» вопросы укрепления здоровья детей и подростков сведены к профилактике травматизма и отравлений, борьбе с курением, алкоголизмом и наркоманией, а также развитию физической культуры и спорта и организации досуга. Вне перечня приоритетов остались проблемы первичной профилактики болезней в детском возрасте, проблемы снижения младенческой и смертности детей в раннем возрасте, проблемы сохранения здоровья семьи как объекта демографической политики, вопросы организации комплексных медико-демографических исследований. Таким образом, при разработке указанной Концепции не была принята во внимание необходимость значительного усиления ее педиатрической составляющей, на которую накануне принятия этого документа было указано в решении коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (март, 2001 г.), где констатировано, что продолжающееся ухудшение здоровья детей, обусловленное сложившейся обстановкой в стране, имеет особую значимость в связи с демографической ситуацией в Российской Федерации [228].
Отсутствие комплексного подхода к решению демографических и педиатрических проблем Заместитель Председателя Правительства Российской Федерации Г.?Н. Карелова (2001) объясняет тем, что к тому времени во властных структурах еще не сложились представления «по поводу того, нужна ли государственная политика, регулирующая численность, состав и структуру населения Российской Федерации… Поэтому вопросы качества здоровья и, прежде всего, качества здоровья детей решались стихийно» [86].
Недостаточность научно-методологической поддержки стратегических решений в сфере здравоохранения, в т.?ч. в области охраны здоровья детей, прослеживается по результатам анализа принятых в исследуемый период нормативных правовых актов. Так, несмотря на то, что в преамбуле Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77?ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» [312] указано его назначение – установление правовых основ осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации, – реальное содержание данного направления государственной политики в законе не раскрыто, нет определения самого понятия. Неопределенность понятия «государственная политика в области предупреждения туберкулеза» обусловила невостребованность интегральной функции этого механизма регулирования общественных отношений. В результате в статье 4 закона, где установлены полномочия Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза, такие виды деятельности, как «разработка и принятие нормативных правовых актов, направленных на предупреждение распространения туберкулеза» и «формирование, утверждение и реализация федеральных целевых программ в области предупреждения распространения туберкулеза» зафиксированы в качестве самостоятельных элементов, отдельно от полномочий проведения «государственной политики».
Среди стратегических решений в сфере здравоохранения необходимо отметить поэтапный перевод медицинского обеспечения детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно в детские амбулаторно-поликлинические учреждения путем прекращения передачи их в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети [211]. Эта работа была в основном завершена к исходу 2001 г. и связана, в частности, с резким уменьшением (на 40–50?%) числа детей на педиатрических участках [3] вследствие сокращения общей численности детского населения в России (рис. 9). В период с 1991 г. по 2008 г. численность детей сократилась на 13,1 млн человек.
Рис. 9.
В начале ХХ в., несмотря на принимаемые меры, ситуация в сфере охраны здоровья детей оставалась одной из наиболее острых проблем детства, в связи с чем в 2002 г. в состав федеральной целевой программы «Дети России» на 2003–2006 гг. была впервые введена подпрограмма «Здоровый ребенок» [190]. Критически оценивая эту подпрограмму, специалисты отмечали не только неполный объем ее финансирования[23], но и недостаточную направленность на профилактику, внедрение новых медицинских технологий (в том числе эффективных технологий реабилитации недоношенных и маловесных детей, технологий компьютерного прогноза риска развития внутриутробной инфекции новорожденных и др.) [8].
Подводя итог, на основании анализа развития стратегии охраны здоровья детей в 1990–2003 гг. можно сделать вывод о том, что в этот период государственные меры в сфере детского здравоохранения отражали общую недостаточную эффективность социально-экономической политики и были, как правило, лишь ответной реакцией на изменение экономической ситуации [108]. Следствием децентрализации управления здравоохранением в России стала реальность, отмеченная в докладе Европейской обсерватории по системам здравоохранения (2003): «Министерство здравоохранения больше не устанавливает обязательной для всех политики здравоохранения и ее приоритетных направлений». В докладе отмечена угроза утраты государственной системы здравоохранения [250]. Указанные оценки усиливаются тем фактом, что Российская Федерация не выполнила обязательств по осуществлению положений Декларации и Плана действий «Мир, пригодный для жизни детей»[24], принятой Резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 10 мая 2002 г. [223].
Вместе с тем, в связи с нарастающими трудностями в охране здоровья детей, был реализован ряд новых решений, среди которых следует выделить проведение в 2002 г. Всероссийской диспансеризации детей [112, 213]. Критические суждения в отношении некоторых аспектов этой акции[25], не могут снизить ее значение, в частности потому, что была подтверждена общая неблагоприятная направленность вектора исследуемого процесса. В результате, если незадолго до проведения Всероссийской диспансеризации детей Министерство здравоохранения Российской Федерации декларировало для себя задачу определить стратегические направления и приоритеты в сфере охраны здоровья детей (февраль, 2002 г.) [323], то по итогам указанной акции в качестве такого приоритета впервые была поставлена задача (октябрь, 2003 г.) выработки научно обоснованной концепции долговременной государственной политики в области охраны здоровья детей [209].
Постановке данной задачи способствовали предложения специалистов Научного центра здоровья детей РАМН о законодательном закреплении государственной политики в области охраны здоровья детей [7]. В соответствии с этими предложениями, Министерством здравоохранения Российской Федерации была создана рабочая группа для подготовки Концепции проекта Федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации» [271].
Таким образом, в качестве предпосылок актуализации выработки государственной политики в области охраны здоровья детей следует рассматривать следующие процессы и факторы:
– нарастающее ухудшение состояния здоровья детей (что отражено в ежегодных государственных докладах о положении детей в Российской Федерации) [32, 124, 125, 126];
– осуществление комплекса работ по приведению национального законодательства в соответствие с положениями Конвенции о правах ребенка;
– сохраняющееся недостаточное законодательное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка и обусловленная этим необходимость «внесения изменений и дополнений в существующую законодательную базу и принятия дополнительных законов» (В.?И. Стародубов, 2003) [247, c. 12];
– рекомендации разработчиков Первоначального доклада Российской Федерации Комитету по правам ребенка (1993 г.) [65], которые уже в начальный период резкого ухудшения состояния здоровья детей в 1991–1993 гг. поставили вопрос о необходимости законодательного усиления защиты прав детей, в том числе на основе выработки специального направления государственной политики;
– развитие программного направления деятельности в интересах детей;
– активное привлечение методов государственной политики для решения наиболее актуальных проблем детства, в том числе в сферах иммунопрофилактики болезней, здорового питания, борьбы с социальными болезнями, санитарно-эпидемиологического благополучия, а также в сферах семьи, образования, трудовых отношений и др.;
– принятие нормативных правовых актов (Конституции Российской Федерации, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487–1, Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» от 24 июля 1998 г. № 124?ФЗ и др.), являющихся правовой основой для выработки и реализации государственной политики в области охраны здоровья детей.
