Плазмодии малярии
Малярия – острая протозойная трансмиссивная инфекция, характеризующаяся периодическими приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки, анемией, рецидивирующим течением.
Возбудители малярии относятся к типу споровиков, подотряду гемоспоридий, роду Plasmodium. Открыты впервые в 1880 г. А. Лавераном. В организме человека паразитируют четыре вида плазмодиев: P. vivax – возбудитель чрезвычайно широко распространенной трехдневной малярии, P. malariae – возбудитель четырехдневной малярии; P. falciparum – тропической малярии и P. ovale – тропической трехдневной малярии (Западная Африка). Они являются двухозяинными пигментообразующими амебовидными внутриклеточными паразитами, размножающимися в эритроцитах и клетках других тканей.
Плазмодии малярии имеют сложный цикл развития, складывающийся из спорогонии, проходящей в организме переносчика – самки комара рода Anopheles, и шизогонии, проходящей в организме человека. Человек является промежуточным, а комар основным хозяином паразита.
При сосании крови больного в желудок самки комара попадают находящиеся в эритроцитах гаметоциты и претерпевают ряд изменений, в результате которых происходит оплодотворение. Образуется зигота, превращающаяся в оокинету, которая из просвета желудка проникает в стенку желудка, округляется и инцистируется; образуется ооциста (через 2 – 7 дней после заражения комара). Содержимое каждой ооцисты начинает делиться, образуются споробласты, затем спорозоиты (до 10 тысяч в 1 ооцисте). Обладающие подвижностью спорозоиты покидают ооцисту, проникают в гемолимфу, разносятся по всем тканям, примерно 2 % их накапливается в слюнных железах. С этого момента самка комара на протяжении всей своей жизни заразна для человека, так как при кровососании с ее слюной в кровь проникают инвазивные для человека спорозоиты.
Из крови спорозоиты попадают в гепатоциты, округляются и превращаются во внеэритроцитарные (тканевые) трофозоиты, которые растут, превращаются в шизонты и делятся, при этом образуются мерозоиты, выходящие в плазму крови. Продолжительность тканевой фазы – 6 – 15 сут. При трехдневных маляриях возможно длительное (месяцы и даже годы) пребывание паразитов в печени, после чего они выходят в кровь. На этом заканчивается внеэритроцитарная (тканевая) шизогония, и начинается эритроцитарная шизогония.
Мерозоиты проникают путем эндоцитоза в эритроциты, где образуется паразитофорная вакуоль. Этот процесс занимает 30 с. Далее мерозоиты превращаются в бесполые формы растущих плазмодиев, когда паразит питается гемоглобином и в нем накапливается пигмент. В случаях трехдневных малярий увеличиваются размеры и самого пораженного эритроцита. В развитии паразита различают следующие стадии (см. цв. вкл., рис. 117): перстневидный юный, полувзрослый, взрослый шизонт; наступает деление его ядра – меруляция, при этом образуется 7 – 30 мерозоитов. При разрыве эритроцита они выходят в плазму и внедряются в новые эритроциты. Эритроцитарная шизогония у P. vivax, P. falciparum и P. ovale занимает 48 ч, у P. malariae – 72 ч. Результатом эритроцитарной шизогонии некоторое время спустя является образование половых форм паразита – мужских и женских гаметоцитов. Главное диагностическое значение в дифференциации видов малярийных плазмодиев имеет их морфология в пораженных эритроцитах.
Малярия является типичным антропонозом, источник инфекции – больной или паразитоноситель. Заболевание распространено по всей тропической, субтропической и умеренной зонах Земного шара. Однако внутри ареала существуют участки, свободные от малярии (пустыни, высокогорья, некоторые острова в Тихом океане) вследствие отсутствия переносчиков или невозможности завершения спорогонии в них из-за недостатка тепла.
Патогенез и клиника. Клинические проявления малярии связаны с эритроцитарной шизогонией. Малярийный приступ возникает в ответ на выброс в плазму пирогенных веществ: остатков разрушенных эритроцитов, погибших мерозоитов, продуктов метаболизма мерозоитов. При тропической малярии эритроцитарная шизогония проходит в мелких сосудах внутренних органов, вызывая нарушения микроциркуляции крови. Если процесс локализуется в головном мозге, развивается малярийная кома. При тропической малярии в результате иммунопатологического процесса может возникать острый гемолиз эритроцитов, не пораженных плазмодием. Массивный гемолиз приводит к острой почечной недостаточности. При всех формах малярии могут наблюдаться ранние рецидивы, связанные с развитием сохранившихся эритроцитарных форм паразита при снижении иммунитета.
Иммунитет. Новорожденные от матерей, переболевших малярией, получают пассивный иммунитет, сохраняющийся 3 – 6 мес. Врожденной невосприимчивостью к P. vivax обладают коренные жители Западной Африки. Устойчивость к P. falciparum свойственна лицам с врожденными гемоглобинопатиями. Например, при серповидно-клеточной анемии зараженные эритроциты удаляются из кровотока до завершения в них шизогонии. Приобретенный иммунитет непродолжителен, возникает к определенному виду возбудителя и поддерживается повторными заражениями. Развитием иммунитета объясняется самопроизвольное излечение. Механизмы иммунного ответа сложны и включают как клеточный, так и гуморальный компоненты, причем клеточный компонент имеет более выраженную протективную значимость. На ранних стадиях малярии большую роль играет фагоцитоз.
Лабораторная диагностика. Важнейшим методом является микроскопическое исследование препаратов крови: толстой капли и мазка, окрашенных по Романовскому – Гимзе. Кровь берут из пальца, начиная со стадии предвестников приступа. Толстая капля обладает значительным преимуществом перед мазком: за одно и то же время можно просмотреть в 20 – 50 раз большее количество крови. Толстую каплю окрашивают в нефиксированном состоянии, при этом эритроциты разрушаются, а плазмодии деформируются. Ядро плазмодия окрашивается в вишнево-рубиновый цвет, цитоплазма – в сине-голубой. При всех видах малярии, кроме тропической, в толстой капле и мазке обнаруживаются все стадии развития возбудителя. При неосложненной тропической малярии в периферической крови обнаруживаются лишь юные шизонты в форме перстней (иногда одновременно 2 – 3 в одном эритроците) и через 8 – 10 дней после начала заболевания – гаметоциты полулунной, или серповидной, формы.
Серологические реакции (РИФ, ИФМ и др.) имеют ограниченное применение, так как дают положительную реакцию лишь со второй недели заболевания; чаще используются при обследовании доноров или в серологических эпидемиологических исследованиях. Разработан новый метод диагностики – ДНК-зонды с различными метками. Метод чувствительный, основан на обнаружении в лизированной крови высокоспецифических для возбудителя фрагментов ДНК.
Специфическая профилактика и лечение. ВОЗ проводятся изыскания по созданию антиспорозоитной, антимерозоитной и антигаметной вакцин с использованием генно-инженерных методов. Вакцины уже созданы в Колумбии, США и Швейцарии, их эффективность изучается.
Для лечения используют многочисленную группу противомалярийных препаратов: производные 4-аминохинолина (хлорохин, плаквенил), 8-аминохинолина (примахин), хинин, пириметамин, сульфаниламиды и др.
