Медико–тактическая характеристика очага взрыва
Взрыв – это высвобождение большого количества энергии в ограниченном объеме за короткий промежуток времени. Он приводит к образованию сильно нагретого газа (плазмы) с очень высоким давлением, который при моментальном расширении создает ударное воздействие (давление, разрушение) на окружающие тела. Взрыв в твердой среде сопровождается ее разрушением и дроблением, в воздушной или водной – вызывает образование воздушной или гидрологической ударных волн, которые и оказывают разрушающее воздействие на помещенные в них объекты.
Взрывы происходят за счет высвобождения химической энергии (главным образом, взрывчатых веществ), внутриядерной энергии (ядерный взрыв), электромагнитной энергии (искровой разряд, лазерная искра и др.), механической энергии (при падении на поверхность Земли метеоритов и др.), энергии сжатых газов (при превышении давления предела прочности сосуда – баллона, трубопровода и др.).
Взрывоопасный объект (BOO) – объект, на котором хранятся, используются, транспортируются вещества (продукты), приобретающие в определенных условиях способность к взрыву.
К BOO относятся предприятия оборонной, нефтедобывающей, нефтеперерабатывающей, нефтехимической, химической, газовой, текстильной, хлебопекарной и фармацевтической промышленности, склады легковоспламеняющихся и горючих жидкостей, сжиженных газов. Аварии со взрывами чаще всего происходят на тех предприятиях, где в больших количествах применяются углеводородные газы (метан, этан, пропан). Взрываются котлы в котельных, газовая аппаратура, продукция и полуфабрикаты химических заводов, пары бензина и других компонентов, мука на мельницах, пыль на элеваторах, сахарная пудра на сахарных заводах, древесная пыль на деревообрабатывающих предприятиях. Возможны взрывы в жилых помещениях, когда люди забывают выключить бытовой газ. Утечка взрывоопасных веществ – постоянный источник опасности для больших городов. Образование свищей на магистральных трубах и соединение метана (или другого газа) с кислородом зачастую приводят к взрыву. Скопление газа при его утечке обычно способствует возникновению самых серьезных аварийных ситуаций в коммунально–энергетическом хозяйстве. Частью обычной жизни больших городов становятся взрывы гранат и других самодельных взрывных устройств. Причиной гибели людей, особенно подростков, служит и неосторожное обращение со случайно обнаруженными взрывными устройствами. Типовой нефтеперерабатывающий завод мощностью 10–15 млн т в год сосредоточивает на своей промышленной площадке от 300 до 500.000 т углеводородного топлива, энергосодержание которого эквивалентно 3–5 Мт тротила. Такие технологические параметры, как температура, давление, содержание опасных веществ, приближаются к критическим, что представляет собой значительную опасность для людей (персонала предприятия), окружающей среды и самой промышленности. Анализ характера причин аварий в химической и нефтехимической промышленности показывает, что за последнее десятилетие большинство их (95%) связано со взрывами различных химических веществ, причем 54% – внутри аппаратуры, а 46% – в производственных помещениях и на наружных установках. Во многих случаях аварийная утечка и взрывное сгорание пожаро– и взрывоопасных веществ в атмосфере являются основными причинами разрушений, убытков, последующих обширных пожаров. Химические вещества, имеющиеся на объекте или синтезирующиеся в ходе неконтролируемых химических реакций, способны при аварии образовать токсические поражающие поля, занимающие большие площади.
Чрезвычайные ситуации нередко возникают в хранилищах и на складах пожаро– и взрывоопасных веществ. Поражение любого резервуара с пожаро– и взрывоопасными веществами в местах их массового хранения может сопровождаться сплошными пожарами, уничтожающими 80–90% основных производственных и материальных фондов организации.
Взрывы на предприятиях промышленности возникают из–за деформации, разрушения технологического оборудования, энергосистем и транспортных линий, обрушения конструкций и фрагментов помещений, утечки токсических соединений и ядовитых веществ.
Взрывоопасны следующие технологические линии:
? зерновые элеваторы (пыль);
? мельничные комбинаты (мука);
? химические предприятия (углеводороды, окислители). Кроме кислорода окислителями являются кислородосодержащие соединения (перхлорат, селитра, порох, термит), отдельные химические элементы (фосфор, бром);
? АЗС и нефтеперерабатывающие комплексы (пары и аэрозоли углеводородов).
Дистанцию поражений рассмотрим на примере взрыва 5–тонного топливозаправщика (U. Baiker, 1995).
Тепловое поражение воздействием огненного шара:
? до 45 м – не совместимое с жизнью;
? до 95 м – ожоги III степени;
? до 145 м – ожоги II степени;
? до 150 м – ожоги I степени;
? до 240 м – ожоги сетчатки глаз.
Механические повреждения ударной волной:
? до 55 м – не совместимые с жизнью;
? до 95 м – ЧМТ, баротравма легких и ЖКТ;
? до 140 м – разрыв барабанных перепонок.
Взрывная ударная волна может вызывать большие людские потери и разрушение сооружений. Размеры зон поражения зависят от мощности взрыва, степень использования вторичных мер – от вероятности возникновения опасной взрывчатой среды. Опасные площади делятся на разные зоны, согласно зависимой от времени и местных условий вероятности присутствия опасной взрывчатой среды.
? Зона 0. Площадь, на которой есть постоянная, частая или долговременная опасная взрывчатая среда и где может образоваться опасная концентрация пыли, аэрозолей или паров. Это мельницы, сушилки, смесители, силосохранилища, производственные помещения, использующие топливо, продуктопроводы, питающие трубы и т.п.
? Зона 1. Площадь, на которой по причине концентрации горючих паров, аэрозолей, вихревой, осажденной пыли можно ожидать случайного возникновения опасной взрывчатой среды. Непосредственная близость к загрузочным люкам; на площадках заполняющего или разгружающего оборудования; в зонах с хрупким оборудованием или линиями, сделанными из стекла, керамики и т.п.
? Зона 2. Площадь, на которой можно ожидать появления опасной взрывчатой среды, но очень редко и на короткое время.
Оценка риска пылевого взрыва производится в непосредственной близости от устройств, содержащих пыль, из которых она может утекать, осаждаться и скапливаться в опасных концентрациях (мельницы). При взрыве пыли с малой концентрацией, находящейся в среде, головная волна сжатия взрыва может вызвать вихревое движение осажденной пыли, что дает большую концентрацию горючего материала. Риск взрыва пылевой смеси гораздо меньше газовой, паровой или туманной. Зоны аварий при объемных взрывах могут охватывать значительные территории.
Медицинская характеристика.
Основные критерии, определяющие величину санитарных потерь: вид взрывного устройства, мощность взрыва, место взрыва и время суток. В зависимости от количества и локализации повреждения могут быть изолированными, множественными и сочетанными. По тяжести повреждения бывают легкими, средней тяжести, тяжелыми и крайне тяжелыми (табл. 1).
При соприкосновении с взрывным устройством происходит взрывное разрушение наружных частей тела или разрушение (отрыв) сегментов конечностей.
Раневой процесс при этом имеет ряд особенностей, заключающихся в:
? острой массивной кровопотере и шоке;
? ушибах легких и сердца;
? сочетанном характере ранений;
? травматическом эндотоксикозе;
? комбинированном характере воздействия поражающих факторов.
Перечисленные факторы могут взаимодействовать между собой, усугубляют друг друга с формированием порочного патологического круга (феномен взаимного отягощения), что значительно увеличивает общую тяжесть состояния. Каждое из локальных повреждений в отдельности может и не представлять непосредственной угрозы для жизни, но при совокупности нередко обусловливает летальный исход. На догоспитальном этапе проявление ведущего повреждения наблюдается только у части пораженных, определяя для^них лечебно–эвакуационное предназначение. Однако у 10–15% пострадавших на раннем этапе однозначно определить ведущее повреждение не представляется возможным. Исходя из этого, следует комплексно подходить к стратегии лечения пострадавших на этапах медицинской эвакуации. Взрывные повреждения сопровождаются кровопотерей различной степени тяжести (наружное и внутреннее кровотечение). Наиболее тяжелая кровопотеря наблюдалась у пострадавших с проникающими ранениями груди, живота, торакоабдоминальными ранениями, при отрывах сегментов конечностей, повреждениях магистральных сосудов и множественных переломах костей таза. Обширные травмы в сочетании с кровопотерей сопровождаются, как правило, травматическим шоком различной степени тяжести. Сочетание открытых и закрытых повреждений внутренних органов с травмами мягких тканей и костей заметно усугубляет тяжесть состояния пострадавшего. Возможно сочетание этого вида травмы с проникающим повреждением органа зрения, челюстно–лицевой области и лор–органов, а также наружных половых органов. Взрывные поражения сопровождаются различными психическими расстройствами в виде реактивных состояний – невротическими реакциями или реактивными психозами. Последние могут быть кратковременными или затяжными. При выборе объема и характера хирургического вмешательства у пострадавших принципиальное значение приобретают знания хирургической анатомии ранений и повреждений, закономерностей формирования местных, сегментарных и общих морфофункциональных нарушений. Установлено, что при неэкранированных повреждениях факторами контактного или близкого взрыва основное повреждающее действие в организме производит ударная волна деформации (сжатия и растяжения), генерированная прямым импульсным ударом по телу газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества. Высокоскоростные потоки пламени и раскаленных газов, осколки и вторичные ранящие снаряды при очевидной их важности уступают ударной волне по масштабам и глубине функциональных морфологических нарушений и расстройств как со стороны тканевых структур конечностей, так и центральной нервной системы и внутренних органов. Значение имеет факт биологического суммирования поражающих воздействий факторов взрыва, в своей совокупности определяющих качественное этиопатогенетическое отличие взрывной травмы от типичных ранений. При подрыве на взрывном устройстве механически однородные структуры конечности и артериально–венозная сеть являются главными проводниками ударной волны. Вдоль этих анатомических образований формируются наиболее глубокие и протяженные контузионные повреждения окружающих образований, которые прослеживаются на макро– и микроскопическом уровнях. Особенно многочисленными потерями сопровождаются взрывы в местах массового скопления людей в закрытых помещениях: концертные залы, театры, вагоны поездов, метрополитен, гостиницы, общежития.
При взрывах можно выделить следующие виды поражений:
? изолированные, комбинированные и сочетанные, происходящие в результате воздействия высокоскоростных, высокотемпературных газовых потоков и вторичных осколков;
? травмы различного характера и локализации, возникающие под действием ударного ускорения опоры (пол, стены, кресла) остаточной энергии, передающейся за счет сотрясения и колебания преград;
? термические поражения: ожоги кожи, глаз, дыхательных путей;
? баротравму легких, органов слуха, желудочно–кишечного тракта, сочетанные механоакустические травмы, причиненные генерированной воздушной ударной волной, многократно отраженной от стен, потолка и пола в сочетании с шумами высокой интенсивности;
? отравление продуктами горения;
? синдром длительного раздавливания при обрушении конструкций.
Суммируя изложенное, представляется возможным прийти к заключению, что взрывная травма должна рассматриваться как особый вид политравмы, требующей своей системы патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.
Организация и особенности медицинской помощи.
Медицинская помощь при взрывах включает несколько этапов.
На догоспитальный этапе оказывают первую врачебную помощь.
Проведение неотложных мероприятий, направленных на спасение жизни и стабилизацию состояния пострадавших, позволяет перенести последующую эвакуацию на госпитальный этап. Оперативность оказания медицинской помощи пострадавшим с взрывной травмой играет определяющую роль в улучшении результатов лечения. В большинстве случаев в момент взрыва рядом с пострадавшим никого нет. Службам спасения необходимо соблюдать все меры'предосторожности. Многие жертвы погибают на месте взрыва. Если даже они обнаружены вовремя, то оказание им квалифицированной медицинской помощи – трудная и требующая времени задача, особенно в отдаленных районах. Как правило, жители сельской местности живут вдали от медицинских центров и не имеют автомобилей. Иногда путь до ближайшей больницы занимает несколько часов. Многие пострадавшие погибают по пути в больницу от кровопотери и травматического шока. Оптимальным организационным вариантом оказания экстренной медицинской помощи на этом этапе является соблюдение правила «золотого часа».
На госпитальном этапе оказывают квалифицированную и специализированную медицинскую помощь.
Квалифицированная помощь включает распознавание всех имеющихся повреждений, рациональное сочетание комплексных противошоковых и активных диагностических мероприятий с использованием инструментальных, лучевых и звуковых методов (по возможности непосредственно на операционном столе). Очередность вмешательств определяется с учетом доминирующей патологии по степени опасности для жизни и прогностического периода травматической болезни.
Специализированная помощь способствует сокращению летальности и инвалидизации при участии в лечебном процессе нескольких клинических специалистов, достижению наилучших результатов в последующей реабилитации. Учитывая характер поражений, выделяются основные аспекты хирургической помощи.
Посистемная оценка состояния пострадавших и активная ранняя диагностика повреждений осуществляется незамедлительно при поступлении пострадавших на этап квалифицированной помощи одновременно с интенсивной терапией. Основная задача – выявить ведущие звено патогенеза и повреждение.
Рациональная интенсивная терапия направлена на ведущее звено патогенеза ранения и травмы.
Устанавливаются адекватные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативного вмешательства. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные мероприятия, отказ от которых ведет к летальному исходу (устранение острой дыхательной недостаточности и остановка кровотечений). Специализированная медицинская помощь осуществляется в стационарах, профиль специализации которых соответствует локализации повреждений.
