Введение
Исходя из принципов интенсивного комплексного лечения сепсиса, которое сегодня включает устранение нарушений в иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной системах, системе детоксикации, системе свертывания крови, микроциркуляции и т. д., необходимо признать, что в рамках важнейшей доктрины современной биологии и медицины эта патология должна квалифицироваться как тотальная несостоятельность гомеостаза.
Согласно [239], начавшийся септический процесс характеризуется фазовым течением: SIRS (синдром системной воспалительной реакции) – CARS (синдром компенсаторного антивоспалительного ответа) – MOD (мультиорганная дисфункция). В настоящее время под SIRS подразумевают системный ответ не только на инфекцию, но и на разнообразные экстремальные воздействия и на агрессию – травмы, ожоги, повторные оперативные вмешательства, радиационные повреждения и т. п. [194]. При этом ключевую роль в динамике процесса SIRS/MOD играет не генерализованное размножение бактериальной микрофлоры, а реакция организма на повреждение, клинически проявляющаяся симптомами SIRS [109]. Следовательно, сепсис является не столько результатом микробной атаки макроорганизма, сколько следствием существенных нарушений в его иммунной системе, проходящих в своем развитии от состояния избыточной активации (фаза гипервоспаления) к состоянию иммунодефицита (фаза иммунопаралича).
Общий адаптационный синдром (стресс) тоже является трехступенчатым процессом: стадия тревоги (активация стрессреализующих систем) – стадия резистентности (компенсаторный ответ стресслимитирующих систем) – стадия истощения (дисфункция основных систем жизнеобеспечения, включая иммунную). Первая стадия – напряжения – отражает мобилизацию реактивных возможностей организма в ответ на чрезвычайное раздражение, которая по существу представляет собой одну из форм повышения резистентности, т. е. является механизмом иммунитета в широком смысле этого слова [86]. Если действие стрессорного фактора продолжается с нарастающей эффективностью, период резистентности малозаметен или отсутствует вообще и организм в динамике процесса «напряжение/истощение» переходит в состояние, соответствующее, согласно современной классификации, вторичной иммунологической недостаточности. Терминальная стадия, т. е. переход адаптивной стресс-реакции в патологию – «болезнь истощения», возникает в эксперименте всякий раз, когда масса лимфоидной ткани уменьшается ниже критического уровня, и животные начинают гибнуть от присоединившейся инфекции, которая обнаруживает себя септическими проявлениями.
Следовательно, сепсис – это системная болезнь с множественными дефектами гомеостаза, и прежде всего в гуморальном звене его регуляции. Здесь на первый план выдвигаются взаимоотношения между гормональной и иммунной системами, которые в аспекте сепсиса в литературе анализируются недостаточно и не учитываются в клинической практике, что, безусловно, снижает эффективность лечения.
Известно, что стрессорные гормоны (кортикостероиды) ингибируют миграцию стволовых и В-клеток из костного мозга, кооперацию Т– и В-клеток, вызывают транзиторную лимфопению [287]. При стрессе изменяется не только спектр лимфоцитов, но и общая масса лимфоидной ткани в организме (атрофия тимуса, инволюция селезенки и т. д.), что является морфологической основой развития иммунодефицита. Функциональная взаимосвязь между гормональной и иммунной системами здесь настолько очевидна, что ее используют в диагностических целях при тестировании адаптации, т. е. для контроля фаз развития стрессорной реакции по изменению клеточного состава крови [78].
Отсюда следует, что стратегия иммунологической реабилитации септических больных по сути своей должна быть антистрессорной, имеющей целью устранение гормональнообусловленной иммуносупрессии.
