Клинические проявления ожогов
Легкие ожоги. В большинстве случаев независимо от этиопатогенетического фактора отмечается одинаковая клиническая картина поражения глаз: гиперемия и незначительный отек кожи век, явления раздражения глаза, гиперемия конъюнктивы и повреждение роговицы на большем или меньшем протяжении в виде дефектов эпителия, которые окрашиваются флюоресцеином.
В области эрозии в самых поверхностных слоях роговицы наблюдается небольшой отек, который бесследно исчезает по мере ее эпителизации. Чувствительность роговицы, как правило, незначительно снижена. Радужка и ресничное тело в процесс не вовлекаются.
Субъективные ощущения при легких ожогах глаз характеризуются светобоязнью, режущими болями в глазу и слезотечением. Снижение остроты зрения бывает небольшим, до нескольких десятых.
Легкие ожоги могут сочетаться с внедрением мелких инородных тел в конъюнктиву и роговицу (при взрыве пороха, карбида и т. д.). Течение таких ожогов благоприятное: через 4–6 дней воспалительный процесс в конъюнктиве заканчивается, дефекты в роговице эпителизируются, происходит восстановление зрительных функций и наступает полное выздоровление. Чувствительность роговицы также полностью восстанавливается. Однако возможны осложнения и при легких ожогах. Присоединение вторичной инфекции может привести к появлению инфильтратов в роговице и развитию воспалительной реакции в радужке. При этом наблюдается более длительное течение процесса.
Нередко отмечается неблагоприятное течение ожога паром. Начавшись как легкое повреждение, в последующем такой ожог характеризуется длительным, рецидивирующим течением и может закончиться значительным снижением зрения.
Ожоги средней тяжести. При ожогах средней тяжести (И степень) кожа век гиперемирована, отечна. На коже век образуются пузыри в результате скопления выпота между слоями эпидермиса. Веки могут быть настолько напряжены, что открыть их удается с трудом (с помощью векоподъемника). При асептическом течении ожога через 8–10 дней происходит эпителизация дефектов кожи за счет неповрежденного эпителия с периферии и эпителия, сохранившегося на участке ожога. Присоединение инфекции ведет к образованию рыхлых корочек, сплошь покрывающих веки. Заживление в этих случаях происходит медленнее, но, как правило, рубцов на коже не остается.
При ожогах средней тяжести конъюнктива отечная, бледная с участками поверхностного некроза. На поверхности конъюнктивы выпотевает фибрин, который рыхло склеивает веки с глазным яблоком. Тяжи фибрина можно легко расслоить стеклянной палочкой. В глубине свода конъюнктива обычно гиперемированная. В 1–е сутки после ожога происходит расширение капиллярных петель перилимбальных и цилиарных сосудов в результате вазомоторного пареза капиллярной сети. В связи с увеличением проницаемости капиллярных мембран развивается значительный отек конъюнктивы, что может привести к сдавливанию капиллярных петель и возникновению обширных участков ишемии конъюнктивы.
В первые часы после ожога эпителий роговицы рыхлый, в связи с чем он очень быстро отторгается, приводя к образованию эрозий. При биомикроскопии можно видеть, что отек располагается преимущественно в поверхностных слоях роговицы (рис. 23.16). Острота зрения значительно снижается. Чаще всего она составляет от нескольких сотых до одной–двух десятых и реже бывает выше. Больного беспокоят резкая светобоязнь, слезотечение, боли в глазу, которые проходят по мере ликвидации воспалительного процесса.
К осложнениям ожогов средней тяжести относятся инфильтраты роговицы, рецидивирующие эрозии, экссудативный иридоциклит. Внутриглазное давление, как правило, не повышается. В случае рационального проведения терапии исходы ожогов средней тяжести в подавляющем большинстве случаев благоприятны.
Поверхностные повреждения конъюнктивы заканчиваются полным восстановлением ее нормальной структуры через 1,5–2 нед. В роговице остаются незначительные поверхностные помутнения. При расположении в центре они могут привести к умеренно выраженному снижению остроты зрения.
В случае присоединения инфекции патологический процесс становится затяжным, создаются условия для развития соединительнотканных рубцов в роговице. В исходе образуются более грубые поверхностные помутнения, а в наиболее неблагоприятных случаях – васкуляризированные бельма, обусловливающие значительное снижение зрения.
Тяжелые и особо тяжелые ожоги.
При тяжелых ожогах патологический процесс характеризуется глубокими нарушениями жизненных функций тканей глаза, а осложнения, вызванные этими нарушениями, нередко приводят к полной утрате зрительных функций и инвалидности больного. Клинически тяжелые ожоги проявляются необратимыми изменениями в виде некроза тканей глаза. Многие химические вещества, вызывая тяжелейшие ожоги конъюнктивы и роговицы, оказывают слабое воздействие на кожу (рис. 23.17). Даже наиболее активно действующие вещества (например, едкие щелочи, свежегашеная известь, аммиак и др.) обычно вызывают ожоги кожи не тяжелее II степени. Однако в ряде случаев при термических ожогах, ожогах концентрированными минеральными кислотами возможны глубокие поражения кожи век, при которых требуется более активная терапия, а иногда и оперативное вмешательство.
К тяжелым ожогам век относятся обширные поражения III степени, характерным признаком которых является образование темного струпа в результате коагуляционного некроза тканевого белка, резкого обезвоживания тканей и нарушения их жизнедеятельности. При ожогах III степени повреждаются все слои кожи, при
IV поражаются также подлежащая клетчатка, мышцы, хрящ.
После ожога III степени всегда образуются деформирующие рубцы, которые могут быть более грубыми при инфицировании ожоговой раны и вялом течении процессов регенерации, формируется симблефарон (спайки века с глазом) различной степени выраженности (рис. 23.18). Еще более глубокие рубцы оставляют ожоги IV степени, при которых некроз распространяется на все слои века, иногда возможно даже обнажение костей орбиты.
Ограниченный ожог IV степени, занимающий небольшой участок, относится к тяжелым ожогам. При распространении поражения более чем на ? площади век ожог считается особо тяжелым. Даже ограниченный ожог III или IV степени сопровождается выраженным отеком и гиперемией окружающих участков кожи, а иногда и всего лица.
Таблица 23.1. Классификация тяжести ожогового повреждения глаз в зависимости от глубины и протяженности поражения тканей (по Н. А. Пучковской)
| Тяжесть ожога | Степень (глубина) ожога | Поражение переднего отрезка глаз | Ранние сопутствующие симптомы | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| веки | конъюнктива | склера | лимб | роговица | внутриглазное давление | поражение радужки и ресничного тела | поражение хрусталика | ||
| Легкий | I | Гиперемия кожи | Гиперемия | – | Гиперемия | Эрозия, легкий отек поверхностных слоев (щелевая лампа) | Нормальное | – | – |
| Средней тяжести | II | Образование пузырей | Ишемия, отек, поверхностные пленки | – | Кратковременная ишемия, гиперемия | Помутнение передних слоев (неинтенсивное "матовое стекло”) | Нормальное | Гиперемия (без экссудации) | – |
| Тяжелый | III–IV | Некроз кожи III степени либо поражения IV степени менее ? поверхности века | Некроз не более ? поверхности конъюнктивы глазного яблока | Поражения на площади не более Уз глазного яблока | Резкая ишемия сосудов не более ? окружности лимба | Глубокое помутнение всех слоев (интенсивное "матовое стекло") либо IV степень ("фарфоровая" роговица занимает не более У2 ее площади). Дефект ткани (не сквозной) занимает не более ? роговицы | Кратковременное повышение либо гипотония | Выраженный иридоциклит, экссудат заполняет не более ? камеры | – |
| Особо тяжелый | IV | Некроз кожи и подлежащих тканей на площади более ? века | Некроз конъюнктивы на площади более ? века и глазного яблока | Поражение более ? глазного яблока | Полная ишемия и тромбоз сосудов | "Фарфоровая" роговица занимает более ? ее плошали; глубокий дефект ткани (истончение) на площади более '/3 роговицы | Стойкое повышение | Выраженный пластический иридоциклит, экссудат заполняет более ? камеры | Помутнениехрусталика |
Поражение конъюнктивы при тяжелых ожогах характеризуется обширной ишемией и наличием участков глубокого некроза. Конъюнктива представляется рыхлой безжизненной тканью, в которой видны только единичные темные сосуды; обычно процесс захватывает эписклеру.
Далеко не всегда сразу после травмы можно точно установить степень ожога и определить его прогноз. Иногда, например при ожогах некоторыми кислотами, тяжелое на первый взгляд поражение глаз может протекать вполне благоприятно, и уже через несколько дней такой ожог можно отнести к группе менее тяжелых повреждений, чем предполагалось в первый момент. Значительно чаще развитие ожогового процесса в глазу характеризуется нарастанием его тяжести, особенно в первые 3 нед после травмы. Проводим сводную таблицу симптомов поражения век и глаза, предложенную Н. А. Пучковской, по которой можно определить степень тяжести ожога (табл. 23.1).
