О СХОДСТВЕ И РАЗЛИЧИИ
С ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ
ПО В.Н. МЯСИЩЕВУ[78]
СХОДСТВО
1. Во-первых, в понимании психогении, как результата конфликта противоречивых личностных тенденций (внутриличностного конфликта), который проявляется в конкретной жизненной ситуации внешним конфликтом.
Внешний конфликт, в свою очередь, обусловливает хроническую нарастающую напряженность.
А растущая напряженность под влиянием различных провоцирующих факторов и при участии придающих им значимость оформляющих факторов, становится содержанием невротической симптоматики и побуждает невротическое переживание и поведение (рис. 2)
2. И тот, и другой способы терапии видят целью разрешение внутреннего конфликта и перестройку системы отношений личности для излечения от невроза.
РАЗЛИЧИЯ
Мало интегрированная личность
Различия теоретические и практические вытекают из моего представления о невротике, как о мало интегрированной личности. Мне приходится иметь дело преимущественно с такими пациентами.
Сознательные установки у них легко сосуществуют с противоречащими им эмоциональными установками и соответствующим поведением («все понимаю, но от этого не легче!»).
Слово не способно оказать на них влияния, достаточного для разрешения лежащего в основе невроза внутреннего конфликта личности.
Способность легко приспосабливаться
к неназванным условиям
С другой стороны, и эмоциональные установки, и поведение моих пациентов способны достаточно адекватно меняться под влиянием однозначно изменившихся актуальных условий.
Это происходит хоть и менее гибко, чем у здоровых, но гораздо быстрее, чем под влиянием слова.
В нормальном развитии человек прежде научается ходить, потом осмысляет собственную ходьбу и доводит до совершенства отдельные элементы ходьбы.
Задача терапевта - создание нового опыта
Ставя задачу интегрировать психику пациента на личностном уровне, я на третьем, четвертом этапах терапии стремлюсь в его общении со мной, с другими пациентами, в терапевтической группе создать для него новые актуальные условия с одной стороны и побудить его к новому поведению -с другой. Тем самым на базе нового опыта создать новые эмоциональные установки.
Слову же отводится роль фактора, разрешающего новое осмысление и способствующего этому осмыслению уже готовых поведенческих, эмоциональных отношений.
Различия с терапией по В.Н. Мясишеву
Таким образом, различия с психотерапией по В.Н. Мясищеву заключаются в следующем:
1. Если у Мясищева слову психотерапевта отводится основная роль фактора, который, воздействуя на сознание, и через него, непосредственно перестраивает систему отношений личности, а изменение стиля жизни как результат и проявление этой перестройки подразумевается или считается само собой разумеющимся, то у меня основная роль перестраивающего фактора в психотерапии сознательно отводится общению (врача с пациентом, организации стиля общения между пациентами в группе, и так - направлением стиля общения вне группы), в процессе которого непосредственно меняется стиль жизни пациента.
В процессе осуществления новых форм общения сначала меняется:
- поведение пациента и окружающих с ним,
- система первоначально неосознаваемых эмоциональных отношений.
В результате меняется:
- актуальная ситуация, закрепляя
- новые отношения.
Слову психотерапевта отводится вспомогательная роль фактора, задающего новое поведение, помогающего осознанию, приятию уже готовых новых отношений.
Расчет На сознательную, в результате волевого усилия перестройку поведения (у В.Н. Мясищева, как я его понимаю) у меня, начиная с третьего этапа терапии, сменяется расчетом, в основном, на непроизвольное, само получившееся вследствие перестройки актуального опыта поведение, которое потом анализируется и сознательно закрепляется. Новое отношение вырастает в новых обстоятельствах «само», без волевого усилия.
Пример.
- Пьет ли муж ? - спрашиваю я на очередном диспансерном приеме у вылечившейся пациентки через полгода после завершения лечения.
- Пьет, но меньше...
- Почему ?
- Не знаю.
Я задаю тот же вопрос еще через полгода:
- Пьет ли муж ?
- Не пьет.
- Почему ?
- Не знаю.
Тот же вопрос еще через год (через два года после лечения).
- Пьет ли муж ?
- Не пьет.
- Почему?
- Ну, что вы, Михаил Львович! Я же понимаю: я сама изменилась!. .
Женщина - двадцатидевятилетняя медсестра, мать маленького ребенка, лечилась по поводу страха сойти с ума. В свое время она из роддома попала с младенцем в свой дом с выбитыми стеклами, вынесенной и пропитой мебелью... Муж пил беспробудно...
В этом случае поведение сначала было осуществлено как интуитивное действие и дало желаемые результаты, а только потом верно осозналось.
Такое осознание уже не грозило ни чувством вины, ни непосильной обязанностью изменить то, в чем женщина прежде была не властна. Давая знание о том, что зависит от нее, новое понимание только вооружало бывшую пациентку, обеспечивало уверенность в будущем.
2. Методика В.Н. Мясищева предполагает дезактуализацию симптоматики невроза вследствие предварительной актуализации более глубоких личностных значимостей и связанных с ними проблем, это обычно сопряжено с дополнительными трудностями.
Я предпочтительно занимаюсь решением задач, актуальных для пациентов, использую готовую заинтересованность.
В результате решения одних более поверхностных задач, актуализируются другие, более глубокие.
Вначале пациент, занятый собственной симптоматикой, учится ее устранить, потом понять ее зависимость от эмоциональных факторов, находит провоцирующие психотравмы, оформляющие факторы.
После устранения симптоматики актуализируется спонтанно и внешний конфликт или цепь конфликтов от менее сложных и менее личностно значимых к более глубоким, более интимным.
Потом актуализируется и внутриличностный конфликт.
Я вначале устраняю симптом, потом способствую разрешению приводящих к болезни конфликтов.
3. Дезактуализацию симптома, вследствие актуализации конфликта, и приводящее к улучшению «отреагирование», обычно так впечатляющее и пациента и врача, я принимаю за, может быть, и важное событие, но не столько обнадеживающее, сколько опасное, так как оно усыпляет бдительность и пациента и врача.
Пациент верит, что выздоровел, врач не всегда решается его разуверить.
Впечатление пройдет. На радостях сам конфликт, увлекшись фактом его открытия, оставили в стороне (нечаянно путая осознание с разрешением). Эмоциональный подъем израсходовали впустую. Конфликт остался неразрешенным и привел к новой (или прежней) симптоматике.
Я рискую испортить пациенту радость улучшения, поддерживаю переживание конфликта, а энергию «отреагирования» пытаюсь направить на его разрешение.
4. Я не вменяю себе в обязанность вмешательство в производственную, семейную и прочую обстановку пациента для улучшения ее.
Моя задача помочь пациенту самостоятельно разрешить свои трудности.
По моему мнению, 3-4 этапы терапии складывались не в противовес методе В.Н. Мясищева, а в результате осмысления практики психотерапии (и его в том числе) в отличие от ее теории.
Мне кажется, что эта практика у тех, кто осуществляет патогенетическую[79] психотерапию82 по В.Н. Мясищеву, не противоречит моей и во многом сходна. Я иногда прибегаю к слову как к ведущему средству психотерапевта. Осуществляющие метод Мясищева, сознательно или неосознанно, в действительности, так же, как я, всегда воздействуют на пациента своей «походкой» и эмоциональным отношением, то есть через весь комплекс общения, а не только словом.
81 Патогенетический - связанный с патогенезом. Патогенез - механизм развития болезни (ср. Патогенный - сноска 107).
82 Патогенетическая терапия - лечение, направленное на разрушение механизма болезни и на излечение. В отличие от симптоматической терапии, устраняющей только симптомы (например, боль) без устранения их причины - самого заболевания.
