II. ЧТО МЫ ЗАСТАЛИ В ПСИХОТЕРАПИИ,
КОГДА ПРИШЛИ, ЧТО УСПЕЛИ СДЕЛАТЬ?
В этом месте я хочу сказать, наконец, несколько слов о конкретных людях, в сотрудничестве с которыми я как психотерапевт складывался и рос.
РАЗВИТИЕ ПСИХОТЕРАПИИ КАК СЛУЖБЫ В НАШЕЙ ОБЛАСТИ
Развитие психотерапии как службы в нашей области - результат совместных усилий не только психотерапевтов, но множества других людей: психиатров, организаторов здравоохранения, администрации.
В обозримый для меня период времени (а я взялся рассказывать только о нем) до шестидесятых годов психотерапия в Самаре (тогда Куйбышеве) осуществлялась как стихийное умение устанавливать «контакт с больным», умение эффективно беседовать и убеждать (последнее иногда называлось - «рациональная психотерапия») и, наконец, как гипнотерапия и аутогенная тренировка.
Гипнотерапией и аутогенной тренировкой, насколько мне известно, занимались по преимуществу психиатры - сотрудники кафедры психиатрии Куйбышевского медицинского института и городского психоневрологического диспансера: М.А. Бурковская, H.A. Денисов, А.Л. Камаев, профессор Л.Л. Рохлин. Позже Ю.К. Мельников, Ю.М. Пружинин и, наконец, Евгений Николаевич Литвинов, с которого начинается современная самарская психотерапия и самарские психотерапевты.
Невропатолог К. Круглов осуществлял лечебные внушения, опосредованные его уникальными медикаментозными прописями. А увлеченный авторитарным гипнозом невропатолог В.М. Кацнельсон еще в 1970 году (!) вызывал сенсацию, обеспечив гипнотическую анестезию во время операции проф. Аникандрова на щитовидной железе. До 1985 года он провел 8 (!) таких операций.
В среде врачей на психотерапевтов смотрели либо с мистическим трепетом, либо косо. Если не как на очковтирателей, то, как на людей, по меньшей мере, подозрительных или балующихся странными играми, не имеющими отношения к медицине.
В ходу была шутка всеми любимого, приводившего в транс уже одним своим появлением профессора кафедры нервных болезней А.О. Златоверова: «В гипнозе кто-то один - дурак. Либо тот, кто думает, что гипнотизирует, либо тот, кто верит, что его гипнотизируют. Но чаще оба». Это не мешало ему гипноз использовать.
Первым куйбышевским психиатром, который сделал психотерапию не хобби, а своей профессией стал Евгений Николаевич Литвинов.
В 1963 году студентом третьего курса я пришел к нему в кабинет учиться. Евгений Николаевич в это время работал над особо продуктивной для психотерапии проблемой внушения невнушаемости[226].
У E. Н. Литвинова, а позже у меня училась Л.З. Андронова (теперь Арутюнян), Л.Н. Болдырева, учились и учатся многие другие психотерапевты и психологи.
Л. 3. Арутюнян (Андронова) потом разработала свою систему нормализации речи заикающихся[227]. В 1990 году по этому поводу в Куйбышеве состоялась Всероссийская научно-практическая конференция[228]. Открыт логопедический центр при городском психоневрологическом диспансере, дефектологический факультет пединститута. В Самаре, в Московском институте усовершенствования учителей, за рубежом логопеды специализируются по ее системе. Ее ученики есть везде.
Л.Н. Болдырева - психолог, первая начала внедрение групповой психотерапии в Куйбышевской областной психиатрической больнице в работу с хронически психически больными и сумела убедить в ее эффективности. Теперь она эффективный психолог-психотерапевт, в том числе в экстремальных ситуациях.
Мне тоже пришлось собрать группу инвалидов второй и третьей группы и полным восстановлением их работоспособности доказывать право психотерапии на существование.
В 1971 году я докладывал первые два этапа моей «Терапии поведением» в Куйбышеве, в 1972 году в Ленинграде в институте им. В.М. Бехтерева при академике В.Н. Мясищеве. В 1978 году «Терапия поведением» была опубликована за рубежом в той книжке, которую я цитировал вначале. В 1997 году вышли первые две, а в 2001, 2002, 2005 еще три мои книги в России[229].
У меня специализировались в психотерапии многие психотерапевты Самары и области, логопеды, практикующие психологи, врачи других специальностей.
В 2005 году я уже редактировал первую книжку моего ученика Андрея Эдуардовича Березовского[230].
Нас, Первых в Самаре и области профессиональных психотерапевтов, можно было сосчитать по пальцам (Е.Н. Литвинов, Г.И. Миненберг, Е.П. Сульдин, В.П. Макаров, позже Л.Н. Болдырева, O.A. Гусева, С.Н. Мурзина, В.Г. Брыжин-ский, Г.А. Кокорин, Р.Ф. Ихсанов, В. Ю. Куй-Беда, В. С. Баранов. В Тольятти - A.B. Чубаркин).
Вряд ли бы мы состоялись без материнской внимательности Лии Павловны Унгер, без умной поддержки профессора Петра Фадеевича Малкина, а позже всегдашней заботы выдающегося врача - тогда главного психиатра области Яна Абрамовича Вулиса.
В 1970 Капитолина Михайловна Петрова - главный врач районного психоневрологического диспансера, открыла первый в регионе мой психотерапевтический кабинет.
В 80-х годах психотерапевтические методики использовались в лечении терапевтических пациентов в Областной больнице им. М.И. Калинина (С.Н. Мурзина), в Кардиоцентре (O.A. Гусева), на кафедре терапии Куйбышевского мединститута, которую возглавлял профессор В.А. Германов. Результатом этой работы стал сборник работ[231].
В 1985 году Н.Д. Темницкий, сменивший K.M. Петрову на посту главного врача, при поддержке городской администрации и заведующего Облздравотделом В.И. Калинина организовал «Городской психотерапевтический центр». Я тогда стал главным психотерапевтом области и заведовал этим центром.
Здесь мы - психотерапевты собрались вместе. Это был организационно-методический центр. На его базе проводилась первичная специализация в психотерапии не только психотерапевтов, но и акушеров-гинекологов, и терапевтов, и организаторов здравоохранения. Здесь до 1994 года еженедельно собиралась открытая и непрерывная «психотерапевтическая группа» психотерапевтов. Здесь мы находили поддержку и в столкновении друг с другом формировали себя.
Я.А. Вулис не только поддерживал психотерапевтов морально и организационно. В конце 80-х годов он одним из первых в России открыл в возглавляемой им Областной психиатрической больнице отделение неврозов, пограничных состояний и психотерапии (зав. кандидат медицинских наук С.Н. Либерман).
С 1994 года, когда главным психотерапевтом области стал кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и психотерапии Самарского медуниверситета Владимир Сергеевич Баранов, основной центр подготовки психотерапевтов переместился на кафедру.
И в 1963 году, когда я пришел к Е.Н. Литвинову, и в 1969 году, когда я вернулся сюда из Липецка, и в 1985 году, когда стал главным психотерапевтом области, нас было только несколько человек! Детских и подростковых психотерапевтов не существовало в природе.
ТЕПЕРЬ В САМАРЕ
1. Психотерапия преподается на 2-х кафедрах медицинского университета: на кафедре психиатрии, психотерапии и наркологии (заведующий - кандидат мед. наук, доцент. Романов Д.В.), на кафедре медицинской психологии (заведующий - доктор медицинских наук, проф. Мильченко Н.И.).
2. В Самаре две ассоциации психотерапевтов и практических психологов.
Созданная благодаря инициативе кафедры Ассоциация психотерапевтов и психологов (председатель главный психотерапевт Самарской области, кандидат медицинских наук, доцент В. С. Баранов) имеет такое количество секций, что не хватает сред в месяце для их работы!
3. Профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Самарского медицинского университета, доктор мед. наук, Геннадий Николаевич Носачев в соавторстве с сотрудниками кафедры выпустил несколько томов монографий-руководств по психотерапии[232].
По всему миру расходятся хрестоматии по психологии личности, психологии масс, практической психодиагностике и др. самарского психолога Даниила Яковлевича Райгородского[233].
На мои книжки я тоже получаю отзывы не только из СНГ, но из стран самого дальнего зарубежья.
4. Психотерапевты работают в отделении пограничных состояний Областной психиатрической больницы, в областном и во всех отделениях городского психоневрологического диспансера, в дневных стационарах, в логопедическом центре. В диспансерах и поликлиниках крупных городов и районов области. В частных медицинских учреждениях. Во все эти учреждения пришли медицинские психологи с высшим медицинским образованием.
5. Еще в семидесятых годах Т.Г. Сухобокова (тогда зам. председателя Облисполкома) стала энтузиастом организации службы «Семьи». Теперь такая служба есть и в городе и в области (ее организовала и долго возглавляла Г.И. Гусарова). Есть телефоны доверия и кризисный стационар, где эффективно работали и работают психотерапевты, и психологи.
6. Психотерапевты активны в наркологии, в дефектологических службах.
7. Есть, наконец, и детские и подростковые психотерапевты.
8. Психотерапевтической и психокоррекционной работой давно уже заняты не только психотерапевты-врачи и даже не только медицинские психологи, а и практические психологи с самой разной подготовкой.
9. Теперь в Самаре психологов готовят кафедры психологии трех университетов и нескольких институтов.
Психотерапевты преподают на всех этих кафедрах
10. Учреждая 13 мая 1992 года в Самаре «Центр психологической помощи «Охранная грамота», я записал в уставе:
«Предприятие создается
- для поддержания свободного развития и самоутверждения личности ребенка и взрослого,
- для возрождения общественного интереса к невостребованным ресурсам индивидуальности (разрушения стереотипа «человек-винтик»),
- для гуманизации межчеловеческих отношений,
- для предупреждения распространения нравственно-психологического инфантилизма и невротизма взрослых и детей...»
Теперь психотерапевтов так много, что не только назвать всех по имени, но даже перечислить их терапевтические направленности и пристрастия я уже не возьмусь. Но остановлюсь на главном, ради чего делаю это сообщение.
Я хочу подумать о том, что мы успели в плане умения и понимания предмета нашей деятельности.
ИЗ ЯЙЦЕКЛЕТКИ В ЧЕЛОВЕКА
О том, какой путь мы проделали в понимании предмета психотерапии,
ее задач; о том, что изменилось в нашем отношении к пациенту и к миру,
в котором мы с ним осуществляем себя
Эмбрион человека, созревая, повторяет в ускоренном темпе все стадии развития видов от одноклеточного организма -яйцеклетки до человеческого младенца, готового начинать свою особую жизнь.
Думаю, что на протяжении жизни одного поколения врачей самарская психотерапия проделала в своем развитии то же самое. Давно уже перестав быть младенцем, она стала вполне жизнеспособной и заняла свое особое место, как в психотерапевтической практике, так и в науке.
1. Развитие понимания предмета психотерапии и ее задач.
Начиная, и мы, и наши коллеги диагностировали невроз чаще по негативному признаку[234].
Начиная лечение расстройств, которые нам казались функциональными (читай - «обратимыми») и психогенными (то есть каким-то загадочным «психологически понятным нам» образом связанными с переживанием) мы вначале надеялись на индивидуально подбираемое для решения всех проблем сочетание брома с кофеином, а потом, как я уже говорил, на гипноз.
Не ведая того, мы успокаивали, подбадривали, отвлекали, обезболивали, мобилизовали. Старанием и, вызывая сострадание к нашей увлеченности, мы невольно вовлекали в сотрудничество и, ставя симптоматические задачи, оказывались полезными в решении и других, нам еще неведомых.
Мы занимались тем, что было актуально для пациента и понятно для нас. От факта к факту. Вольно или невольно, но нас вели, направляя наше понимание, наши пациенты.
От симптома психогенного расстройства - к их сочетанию.
От синдрома - к организующему его эмоциональному и физиологическому комплексу.
От этих эмоциональных физиологических образований -к содержательному переживанию.
От переживания - к обстоятельствам жизни.
От обстоятельств - к пониманию того, как и почему человек, не ведая того, наделяет те или иные обстоятельства значимостью для себя. К открытию, что нет трудностей вообще, есть трудности для этого человека.
Теперь такое кажется очевидным, но мы это открывали сами в сочувствии с нашими пациентами и на себе самих (ощущая себя каждый «белой вороной»).
Как-то в «Дамском клубе» по телевизору выступал молодой самарский психотерапевт. Он разговаривал точно и уверенно. Не агитировал, ничего не доказывал. Спокойно отвечал на вопросы. Ни разу не вызвал сопротивления у своих, обычно достаточно воинственных собеседниц. Откуда такая открытость и такая защищенность? Я был восхищен его работой! Только позже, я понял: он же был не один (как привык ощущать себя каждый из нас, старших) а представителем Самарской психотерапии.
От симптома - к существу страдания.
От болезни - к обстоятельствам, которые человек не осваивает, а превращает в травму.
От обстоятельств - к создающей свои обстоятельства развивающейся личности с ее мотивами и средой, к ее истории.
К проблеме нравственно-психологического роста, зрелости и незрелости - задержки и остановки в развитии (к проблеме инфантилизма)[235].
К микросоциальным условиям, побуждающим развитие личности или ее остановку (к родительской семье, к отношениям в ней).
Изучение истории отдельной личности и ее «микросоциума» поставило вопрос о макросоциальном контексте, в котором развивается и семья и личность.
Так мы пришли к тем, бытующим в культуре нравственным стереотипам, которые закономерно и жестко программируют социальную, психологическую и биологическую дезадаптацию, а с нею и болезнь[236].
2. На каждом шагу на нас обрушивались вопросы и открытия.
01. Так изучение обстоятельств и мотивов личности и жизнедеятельности нашего организма заставило и помогло разобраться в сложнейшей структуре всего круга наших потребностей[237]:
• потребностей в объектах и состояниях;
• потребностей в способах деятельности и обстоятельствах;
• потребностей природных и социогенных, соответственно - врожденных и приобретенных;
• потребностей сексуальных, которые включают в себя и врожденные и приобретенные, и природные и социогенные компоненты;
• потребностей «в сигналах удовлетворения» и в «сигналах возможности удовлетворения»;
• наконец, потребностей в высших ценностях, то есть в условиях, необходимых для осуществления почти всех имеющихся у человека потребностей - в условиях почти всякой активности человека.
02. Лично для меня тогда стало потрясением открытие самого общего порядка, которое с помощью П.К. Анохина я сделал вслед за И.М. Сеченовым. Вот оно:
«Жизнь есть особая форма отражения реальности - в потребностях.
Иными словами: жизнь сама по себе есть активность, отражающая до нее и вне ее объективно существующую реальность. И отражает она ее не в ощущениях, а до того уже самой собой - в потребностях.
Проще - потребности есть способ отражения реальности всем живущим, в том числе и человеком. Движимый ими он выбирает, действует и организует себя (в том числе и ощущения) и мир.
И нет потребности ни в чем, чего до того не было в мире!».
Последнее: «...нет потребности ни в чем, чего до того не было в мире!» оказалось чрезвычайно существенным для выбора задач и стратегий психотерапии.
Истинные потребности (в отличие от демонстрируемых «псевдопотребностей» ) всегда ~ потребности в чем-то, что есть или что было прежде, и что субъективно ощущается непременно достижимым. И нет потребностей в том, что не ощущается возможным -достижимым.
Это значило, что поведение, обнаруживающее невозможность чего-то, в конце концов, приводит к утрате потребности в этом чем-то.
МЕХАНИЗМОМ УТРАТЫ такой ПОТРЕБНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ ДЕПРЕССИЯ (имеющая начало, кульминацию и завершение -см. ниже).
Но и поведение, в ходе которого создаются обстоятельства, выявляющие возможность чего-то, что было субъективно невозможным, может приводить к формированию новой потребности или растормаживанию прежде утраченной. ФОРМИРОВАНИЕ, РАСТОРМАЖИВАНИЕ И ОСОЗНАНИЕ такой НОВОЙ ПОТРЕБНОСТИ тоже ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В ПРОЦЕССЕ «ТРУДНОГО СОСТОЯНИЯ» - проявляется тревогой, депрессией, страхом. Ведь биологически в самом плохом знакомом - легче, чем в самом многообещающем неведомом!
03. Изучение обстоятельств и мотивов личности привело к пониманию того, что
• главными обстоятельствами человека, как человека -нашей действительной средой - являются не природа, не предметы, но другой человек - люди; к пониманию того, что
• главнейшим из двигателей нашего переживания и поведения оказывается несознаваемое нравственное чувство. Оно - проявление потребности в своей среде - в другом человеке как залоге (сигнале) возможности нашего существования.
• Мы позже А. Д. Зурабашвили, но сами открывали, что человек не Homo sapiens - разумный, но Homo moralis -нравственный, что его специфика в этом.
04. Стремясь понять динамику мотивов поведения и переживания личности, мы пришли к вопросам
• о взаимодействии и соподчинении этих мотивов, о реорганизации системы соподчинения мотивов личности,
• о непреднамеренной или специальной деятельности по самостроительству - о «ВЫБОРЕ»[238].
• Эти вопросы помогли понять важнейшую созидательную роль в нашей жизни «АКТИВНОЙ ДЕПРЕССИИ» как механизма такой реорганизации и соподчинения активностей,
- в отличие депрессии пассивной - проявления и причины абортивных выборов и хронизации самой себя[239].
• Идя своим путем и понимая физиологию этих процессов, мы миновали здесь многие крайности и тупики бихевиоризма, глубинной психологии, и конфликта с ней некоторых экзистенциальных подходов, противопоставивших влечения смыслам.
05. Изучая историю страдающего человека, мы, снова и снова открывая велосипеды, начинали понимать, что
• причины любого неразрешимого для нас конфликта с собой и с миром, не в мерзости мира, а в собственной нашей нравственно-психологической незрелости (инфантилизме).
• Узнавали, что сущностью и мерилом инфантилизма как задержки или остановки в нравственно-психологическом развитии являются
- наша недостаточная включенность в свою человеческую среду,
- невключенность, сочетающаяся с отсутствием перспективных стратегий освоения своей среды (стратегий включения себя в человеческую среду в качестве ее участника).
06. Эта невключенность без перспективы включения была понята и описана мной, как комплекс различия[240].
• Именно комплекс различия («я не такой, как вы») делал безнадежным любой диалог с миром.
07. Мы научились характеризовать и измерять нравственно-психологический возраст взрослых - и не только чужой, но и, во-первых, свой[241].
08. Все это мы открывали, минуя психоаналитическое исследование, не кокетничая перед собой изысканностью наших ассоциаций: слой за слоем, сверху вглубь, как в археологии, а не наоборот[242]. На ходу проверяли эффективность наших открытий.
• Соответственно пониманию менялись и задачи и средства. Об этом я писал в своих статьях[243] и книжках.
3. Как менялось наше отношение к пациенту в его мире и в терапии?
01. Застав пациента в мире, где он страдает, мы вначале воспринимали его жертвой этого «злого мира».
Соответственно нашему пониманию - пытались вырвать его из ситуации, дать ему отдохнуть, старались, как маленького, защитить...
Мы совсем не понимали, что, поддерживая так эгоцентрические установки и обиды пациента, ссорим его с его миром, усугубляем его конфликт. Угодив и понравившись, оказываем медвежью услугу.
Понимание определяющей роли пациента в его жизни, его выбора своего мира и себя давалось очень трудно! Надо было расти самим. Самим отказываться от сладких сердцу, не обеспеченных ожиданий и дорогих обид на всех, кого невзначай обидели.
02. Соответственно менялось отношение к пациенту и в терапии.
От отношения, как к пассивно претерпевающему воздействие терапевта (например, в гипнозе), - к отношению, как к помощнику (уже в аутотренинге).
Далее, как к партнеру - сотруднику (на первых, собственно поведенческих, этапах «Терапии поведением»),
И, наконец, как к лицу, инициативно использующему профессионала психотерапевта как технолога (на этапах разрешения «внешних» и «внутреннего конфликтов»),
4. Отношение к миру, в котором развивается и осуществляется пациент психотерапевта, тоже закономерно менялось вместе с присвоением нашего собственного эгоцентризма.
Из отношения - как к враждебному и, безусловно, травмирующему человека миру, оно перерастало в отношение как к миру материнскому, как к необходимой среде обитания.
5. Развивалось понимание конфликта человека с его миром.
От понимания конфликта как неотвратимого рока, навязанного человеку помимо его воли, мы пришли к идее «невключенности» или недостаточной включенности его в свою человеческую среду.
К пониманию конфликта как следствия недостаточного освоения человеком своей среды - мира людей с его историей и культурой, то есть следствия нравственно-психологического инфантилизма (об этом уже говорилось).
6. Закономерно изменилось и отношение к возможностям терапии.
Роковая неотвратимость конфликта с миром обусловливала терапевтический пессимизм и отвлекающий, замазывающий, симптоматический характер терапии.
Понимание любого невыбранного человеком конфликта как следствия его незрелости, невключенности в свою среду, недостаточного ее освоения ориентировало психотерапевта на поддержку пациента в самостоятельном освоении им своего мира - на поддержку его в его нравственном взрослении.
Такое понимание требовало выявления и разрешения конфликта. Обусловливало теперь патогенетический характер терапии и ОБОСНОВАННЫЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ОПТИМИЗМ.
Новое понимание приводило к ощущению естественности, необходимости и возможности здоровья.
Такое понимание позволило разработку и использование самого широкого спектра средств. Медикаментозных, тренирующих, психотерапевтических, психокоррекционных, центрированных личностно, педагогических, психогигиенических и психопрофилактических.
И, в действительности, теперь, когда политический и идеологический барьеры сняты, много переводной литературы по профессии, доступны контакты с зарубежными специалистами, самарские психотерапевты, уже существующие внутри психотерапевтической реальности и практики, легко ориентируются в этом море нового, и ответственно это новое осваивают и осуществляют самым активным образом.
7. Становление человека в ответственно выбирающую свое место личность весьма затруднено каждому всем нравственным строем любых человеческих культур.
Такое открытие первоначально потрясает! Но потом становится проблемой выбора психотерапевта как гражданина. Побуждает сменить позицию врача в кабинете на обращенную к общественным институтам позицию психопрофилактика и психогигиениста.
Нравственным императивом становится желание обратить внимание всех на «бесчеловечные идеалы человечества»[244], неотвратимо навязывающие нам несчастье и болезнь.
8. Несколько слов об особых проблемах психотерапии «советского» человека и о некоторых причинах трудности осуществления т.н. «западных» и «восточных» подходов у нас.
01. Десятилетиями советский человек и на работе и дома, будучи здоровым, наказывался повышением требований к нему.
И так же давно, тоже и на работе, и в семье - везде, когда заболевал, поощрялся вниманием, снисходительностью, заботой, освобождением от нагрузок, санаториями и больничными.
Но и тогда, ощущая себя «винтиком», он мог от неожиданно обрушившегося на него внимания даже с ума сойти.
Так случилось с непритязательным, малограмотным, человеком, который всю жизнь с 12 лет (с 1942 военного года) до пенсии сколачивал на заводе деревянные ящики. Выйдя на «заслуженный отдых», простудился, и после того, как жена и взрослые дочери обеспокоились его здоровьем, был так потрясен, что достал из хлама старый «министерский» портфель, помятую шляпу, стал ходить взад вперед по комнате, провозглашая: «Я - доцент! Я -профессор!» - так и был доставлен к психиатру.
02. Несколько поколений советских людей жили в системе распределения благ.
То есть в обстановке, где все всё получали не в результате собственных усилий, а как поощрение за то, что ты «хороший» (то есть понравился кому-то, кто эти блага распределяет).
Такая система способствовала формированию ДЕМОНСТРАТИВНОСТИ[245] как основного стиля поведения граждан.
Инициативное же поведение, ориентированное на полезный результат, при этой системе кажется бессмысленным, если не вызывающим!
03. Преднамеренно или непреднамеренно большинство из нас искусственно удерживались в «додесятилетнем» (до 10 лет) нравственно-психологическом возрасте, то есть в возрасте абсолютного ЭГОЦЕНТРИЧЕСКОГО ДОГМАТИЗМА.
Мы долго жили в трагическом ощущении, что, «раз я полностью выполняю свои обязанности перед страной и людьми (а кто же из нас не «все отдал Родине»?!)», то и в ответ, естественно, жду «за мое добро» абсолютного удовлетворения всех своих нужд без моих усилий.
Никогда не занятый собой сам, жду занятости мной от других!
04. Ожидание материнской и отеческой опеки проявляется и в отношении к лечению.
05. Мне кажется, что за рубежом в отношениях конкуренции приход к психотерапевту диктуется его выгодностью, для утверждения себя в мире. Вопросы же мотивации лечения решаются его высокой стоимостью - платой.
У нас же главным вопросом профессионала и прежде и теперь остается вопрос: не как лечить, а как побудить пациента вылечиваться - проблема мотивирования лечения!
В этом ОТСУТСТВИИ ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ В ЗДОРОВЬЕ - одна из причин трудности осуществления у нас эффективных за рубежом подходов и нередкого охлаждения к ним после первоначальной увлеченности.
О других причинах трудности осуществления т. н. «западных» и «восточных» подходов у нас я скажу, обсуждая наши перспективы.
