II. Второй этап.
Освоение нового поведения
На этом этапе собственно лечения симптоматики невроза поведением пациент обучается самостоятельно устранять навязчивости в переживании сосредоточением на них, приобретает опыт поведения, демонстрирующий ему необоснованность фобий и его независимость от прочих навязчивых переживаний.
Он осваивает поведение, устраняющее симптоматику невроза.
Суть такого поведения в его выявляющем возможности пациента, убеждающем и обучающем характере. Причем всякое улучшение состояния «поощряется» облегчением условий, а ухудшение «наказывается» их усложнением и лишением личностно значимого.
«Поощрение» и «наказание» применяет сам пациент!
Этот этап терапии оказывается более успешным, если в ходе его пациент переживает ярко эмоционально окрашенный эпизод освобождения, независимости от болезненного переживания - «открытие», что он сам может устранить болезнь.
Схема поведения, предлагаемого пациенту, приспосабливается к его индивидуальным особенностям.
При лечении фобий ипохондрического[38] содержания используются физические нагрузки, групповые многокилометровые загородные прогулки и двухдневные походы, в ходе которых пациенты выявляют свои физические возможности.
В особо тяжелых случаях, когда пациент чрезвычайно ярко переживает навязчивость и трудно вызвать внимание к рекомендациям врача, начало обучения проводится на фоне действия введенного внутривенно раствора амитала натрия, в фазе эмоциональных сдвигов[39].
Второй этап завершается клиническим выздоровлением и приобретением навыков поведения, препятствующего возникновению и фиксации симптоматики невроза.
В некоторых случаях это приводит к спонтанной актуализации внешнего конфликта, чем и определяется необходимость третьего этапа лечения.
О ВТОРОМ ЭТАПЕ ТЕРАПИИ
В описании второго этапа терапии выражение «самостоятельно тренировались» неточно. Оно искажает существо ведения этого раздела терапевтической работы.
Здесь не было характерных признаков тренировки: постепенности, определенной закономерности наращивания нагрузок и сложностей. Не было и вынесения нагрузок из рамок обычной жизни, с целью последующего их использования и так далее.
Пациенты
- проверяли свои возможности-,
- обнаруживали стеничные[40] способы поведения;
- преодолевая необходимые трудности, осваивали навыки поведения, препятствующие фиксации невротической симптоматики;
- угашали условно-рефлекторные связи симптоматики с окружающими их неустранимыми явлениями жизни.
В конце концов, они просто жили. Без скидок на болезнь. Чтобы в жизни, приносящей удовлетворение потребностей, обрести свои цели, свое здоровье, обрести себя.
Содержание II этапа следовало сформулировать так.
Пациенты самостоятельно по предлагаемому врачом плану
- проверяли свои возможности,
- отличали и осваивали поведение, препятствующее сохранению и возникновению невротической симптоматики,
- приспосабливались к тем обычным и усложненным условиям, в которых эта симптоматика обычно возникла и усиливалась.
Для этого они искусственно создавали себе максимально неизменные, определенные условия, то есть условия, оптимальные для приспособления.
Постоянство и неизменность этих условий заключалось только в одном существеннейшем параметре:
- за всяким усилением невротических проявлений следовало «НАКАЗАНИЕ», то есть усложнение тех условий, которые это усиление невротических проявлений провоцировали, а также увеличение срока пребывания в этих усложненных условиях;
- за всяким ослаблением невротических проявлений следовало «ПООЩРЕНИЕ», то есть облегчение условий (снижением, укорочением нагрузок и, вообще, чем угодно приятным).
Этой определенностью создавались оптимальные предпосылки для приспособления.
Этап завершался только, когда пациент:
- обнаруживал четкую зависимость своего состояния от поведения,
- чувствовал себя в состоянии через изменение поведения управлять своим состоянием,
- переживал яркое чувство освобождения от невротических симптомов и от их власти над собой.
О ТЕРМИНАХ «НАКАЗАНИЕ > И «ПООЩРЕНИЕ»
Понятия «ПООЩРЕНИЕ» и «НАКАЗАНИЕ» заменили малопонятные для пациентов термины: «положительное и отрицательное подкрепление» физиологического процесса, состояния, реакции, их психических и поведенческих проявлений. Термин «ПОДКРЕПЛЕНИЕ» взят у И.П. Павлова и имеет то же содержание.
Положительное и отрицательное подкрепления в отличие от СПЕЦИФИЧЕСКОГО могут не иметь до воздействия никакого отношения к подкрепляемому процессу (если мясо для слюнотечения - специфическое подкрепление, то поглаживание после возникновения слюнотечения - положительное подкрепление, а удар током - отрицательное, как, впрочем, и неподкрепление).
Специфическое подкрепление может быть и положительным, и отрицательным.
ПРИСПОСОБЛЕНИЕ. СПОСОБНОСТЬ
ПРИСПОСАБЛИВАТЬСЯ. УСЛОВИЯ,
СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЮ
Приспособление есть не что иное, как сохранение и развитие полезных для жизни свойств и утрата вредных.
Способность приспосабливаться
Чем развитее жизнь, живое, тем совершеннее оно приспособлено. Тем и сама способность приспосабливаться к изменениям условий у него - наиболее развита.
Условия, способствующие приспособлению
Наблюдение показывает, что приспособление наступает тем быстрее, чем неизменнее, жестче, определеннее условия, то есть, чем меньше возможность их обойти, чем они необходимее. Иначе, приспособление диктуется необходимостью условий (тем, что их нельзя обойти, что они неустранимы или непременно нужны).
С другой стороны, чем существеннее, чем необходимее потребность, тем быстрее теряются при неизменных условиях свойства, препятствующие ее удовлетворению, и быстрее, легче приобретаются и закрепляются свойства, способствующие ее удовлетворению.
Положительное и отрицательное подкрепление
Удовлетворение потребности после проявления у человека конкретного процесса, состояния или действия есть положительное подкрепление этих явлений.
Разве не есть это подкрепление то же самое, что в обучение называется «поощрением»?
Субъективно оно переживается как приятное и способствует закреплению явления.
Воздействие, приводящее к возрастанию степени неудовлетворенности потребности после проявления у индивида конкретных процессов, состояний и действий (намеченных для устранения) - есть отрицательное подкрепление явлений, и способствует их устранению, переживается неприятным.
В обучении и воспитании такое воздействие называют «наказанием».
Я занимаюсь обучением выздороветь и поэтому термины «поощрение» и «наказание» правомочны.
Последовательность специально создаваемых событий, непременная для эффективной терапии
Всегда неизменным параметром условий, которые пациент организует в процессе лечения у меня, становится
следование за желаемым процессом «поощрения», за не-желаемым ~ «наказания».
