I. Первый этап терапии. Этап мотивирования -
формирования саногенной[35] установки
Это этап мобилизации воли пациента к выздоровлению. Выявление, актуализация или создание саногенной установки.
На этом этапе диагностируется установка.
При наличии саногенной установки выявляются значимые цели, которые ее активизируют, мобилизуют личность для лечения.
При отсутствии установки на выздоровление первый этап является самым сложным. Не завершив его, нельзя приступать к следующему.
С 1971 года этот этап обычно проводится в присутствии нескольких, уже участвующих в терапии пациентов и демонстративно записывается на магнитофон. Врач без халата.
Задачи этого этапа следующие.
1. Установление контакта (оптимальной дистанции) пациента с врачом и группой, ввод пациента в группу.
2. Сохранение личностной независимости пациента от врача.
Для этого:
- активность врача начинается только после того, как он нашел в пациенте то отличное, особое, свойственное тому, что он (врач) как человек безусловно признает и хочет поддерживать;
- врач настораживает пациента и оберегает того от исповеди перед собой - незнакомым человеком (первая беседа при других пациентах, демонстративное включение записывающего беседу магнитофона, врач, как и другие, чужие люди, без халата);
- врач побуждает пациента к активной защите собственных, даже вредных позиций, к сознательному сопротивлению активности врача.
Такое сопротивление открывает пациенту возможность ответственного выбора.
Чутко устанавливая в это время подлинный эмоциональный контакт, врач нарочито скрывает все внешние проявления доброжелательности.
При малейших проявлениях эгоцентризма - демонстрирует пациенту незаинтересованный, подчеркнуто «холодный прием».
Собственным своим реагированием врач поддерживает типичный для пациента конфликт с ним (контролируя этот конфликт).
Независимым своим поведением и другими специальными приемами врач вынуждает пациента искать подход к себе (врачу) и другим участникам психотерапевтического сотрудничества.
Врач знакомит пациента с принципиальным расхождением его (пациента) концепции болезни со своей
концепцией (врача). Это противоречие констатируется «необоснованно», априори, то есть утверждается до подтверждения объявленного разногласия изучением, например, биографии.
Пациент оказывается перед необходимостью выбора принять врача таким, какой он есть, или отказаться от него.
Так он научается актуализировать собственную заинтересованность и признаваться в ней партнеру.
Позже ему придется осуществить тот же выбор в отношении себя самого и своего окружения. Научиться осваивать свою необходимость, обретать свою свободу.
3. Обеспечение максимальной защищенности, безопасности для любых имеющихся свойств и стратегий пациента, для этого:
- пациент предупреждается о необходимости отказаться от попыток себя «переделать»:
«Это не только безнравственно, но и невозможно!» «Все, что в вас есть живого, прячется от таких ваших усилий»;
- демонстрируется и объясняется отказ врача от попыток «переделывать» пациента:
«Когда ребенок научается писать, он не переделывается, но обретает новые умения». «Тот, кто хочет переделаться останавливается в развитии в тот момент, когда к этому приступил. Тот, кто стремится остаться прежним, под влиянием обстоятельств взрослеет, меняется! Первая ваша задача - научиться беречь себя от собственного насилия!».
4. Диагностика установок, направленностей, мотивов пациента, знакомство с его концепцией болезни, начатые на подготовительном этапе, здесь становятся основным условием работы.
5. Собственно мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении.
Мотивирование достигается выявлением всего,
- чем ГРОЗИТ выздоровление,
- что необходимое пациенту ДАЕТ болезнь,
- что она (болезнь) ОТНИМАЕТ,
- что СУЛИТ выздоровление.
Само страдание не является достаточным мотивом для достижения выздоровления. Оно мотивирует активность пациента только до облегчения, за которым следует самоуспокоение и срыв.
Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки.
Саногенная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением, становятся и ощущаются пациентом существеннее потерь, приносимых утратой болезни.
Существенно, что и перспективы и потери важны, во-первых, моральные, а только потом физические.
На протяжении всех этапов лечения врачу необходимо поддерживать активность установки на выздоровление, не давая угаснуть интересу к тем целям, ради которых пациент предпринимает труд лечения.
АКТИВИЗАЦИЯ ИЛИ СОЗДАНИЕ
САНОГЕННОЙ УСТАНОВКИ[36]
На этом этапе распознаются установки, способствующие и препятствующие устранению невротической симптоматики.
Установки, осуществлению которых невротическая симптоматика мешает, используются для создания саногенной установки.
Установки, реализации которых невротическая симптоматика способствует, психотерапевт в ряде случаев стремится разрушить.
Для этого обнажает, обостряет их противоречия установкам, связанным с основными ценностями этой личности, главными в этот момент. В том числе и их противоречие с демонстративными претензиями: желанием считать себя и казаться добрым, честным, мужественным, волевым, властным в себе и так далее.
Но чаще психотерапевт, показывая, как симптом препятствует осуществлению важных человеку установок, помогает пациенту найти другие средства осуществления установки, фиксирующей симптоматику. Новые средства, таким образом, заменяют симптом, обращая его в «невыгодное» явление.
Для активизации саногенной установки врач помогает пациенту уяснить, прочувствовать, какими последствиями ГРОЗИТ тому невротическое поведение, какие результаты этого поведения уже наметились и неминуемы в дальнейшем.
Длительность предварительного безуспешного лечения медикаментами, тяжесть состояния в момент прихода к врачу, понимание неизбежных результатов САМООБЕРЕГАНИЯ (изменившегося щадящего себя поведения[37]) способствуют созданию и активизации саногенной установки.
Цели, активизирующие уже существующую нужную установку, вытекающую из других установок, не «ставятся перед пациентом», а только актуализируются - выявляются из тех целей, которые у него есть. Четче определяются в качестве направляющих.
Врач помогает эти цели выявить, принять их необходимость. Обнаружить возможность достижения, несмотря на болезнь, вопреки болезни, в процессе выздоровления и после выздоровления.
Основной тезис: выздоровление наступает в процессе достижения значимых, необходимых целей.
Врач никогда не позволяет себе прямой агитации. Словесное формулирование желанных возможностей снижает напряженность эмоциональной заинтересованности в выздоровлении, когда она есть. И тем более снижает, чем точнее, полнее, выразительнее формулировки.
Возможности должны предчувствоваться, а не называться!
Знание убивает чувство и хорошо только в планировании действий или в подведении итогов, когда чувство реализовано.
Пациент просит, требует уверений, врачу следует от них уклониться, и не уверять, но уверить.
Тезис: «жаждущий ищет в пустыне колодец не потому, что он есть и есть гарантии его найти, а потому, что без воды не может и хочет пить».
В случае отсутствия установки на выздоровление агитация отталкивает пациента, ставит врача в зависимое положение ищущего приятия. «То, что пихается в рот, наталкивается на сжатые зубы».
Всегда для лечения необходимо, чтобы пациент добивался врача. Заинтересованность врача под сомнение не ставится. Пациент же тем энергичнее работает, чем больше вкладывает в лечение собственных сил.
Здоровье, как самоцель, активизирует установку только при большой остроте страдания и только в начале лечения, до первого улучшения. Потом эта цель не действует, теряя актуальность. И пациент снова скатывается на исходный уровень. Страдание требует только облегчения, но не выздоровления.
Движущие цели находятся в жизни, вне состояния пациента.
Первый этап не подготавливает, а проходит красной нитью, через все лечение.
Этапы вообще проникают друг в друга.
