О работе в группе.
«Обострение» конфликта
В группе, как и в жизни, чаще наблюдается тенденция замять, сгладить конфликт паллиативными[43] мерами, не разрешив его радикально. В результате конфликт сохраняется объективно дольше, в общей сложности принося больше страданий, хоть и менее ярких, но постоянных.
Обострение конфликта болезненнее, но эта боль кратковременнее. Зато изживание конфликта освобождает от необходимости претерпевать постоянную боль.
Роль врача, организующего группу, способствовать выявлению конфликта и препятствовать тенденции его замять, сгладить.
Задача психотерапевта поставить группу перед необходимостью найти способ радикального разрешения конфликта и тем самым открыть практически новый способ поведения.
Это новое поведение и ложится в основу нового отношения, которое, закрепившись повторением, впоследствии осознается.
Врач «отзеркаливает» пациенту его поведение и так «провоцирует» возникновение типичных для того конфликтов с собой и в группе.
Способствует их радикальному (а не паллиативному) разрешению.
Повторю: конфликты провоцируются «отзеркаливанием» - идущим вразрез с ожиданием пациента ответным поведением врача.
К этому поведению пациент вынужден неформально адаптироваться. В противном случае ему остается отказаться от психотерапевта.
В группе конфликты провоцируются незаметным направлением общения в то русло, в котором пациент ведет себя ошибочно и с теми пациентами, которые не уступят его необоснованным притязаниям.
Кроме того, конфликты задаются собиранием в одну группу людей с однотипными внутренними конфликтами и сходными проявлениями их в поведении.
Такая группа либо приводит к разрешению конфликта у части ее членов и изменению характера отношений в группе, либо отдельные, достаточно продвинувшиеся ее члены с изменением задач переходят в другую группу. Формируют свою - новую.
В одном помещении одновременно в группах находятся до сорока человек. Все они знакомы друг с другом. Но собираются в кружки по 6-12 человек.
Иногда кружок делится на два - три, по 3 - 4 человека, по необходимости. Иногда в новую временную группу собираются пациенты из разных основных кружков.
Редко все садятся в один круг.
Иногда собирается один кружок - функционирующая группа. Вокруг, позади него зрителями располагаются остальные.
Врач теперь чаще вне кружков - групп. Вмешивается или не вмешивается своим поведением, репликами со стороны. Иногда садится в тот или иной кружок в качестве члена группы, имеющего, в отличие от других, право в любой момент из групп выйти и прервать общение с собой.
В группе врач чаще сознательно принимает ту или иную, связанную с его профессиональной задачей роль. Реже в группе, в кружке он остается самим собой.
Первоначально (в первые две недели) перед пациентом не ставится никаких задач. Ему только сообщаются нижеследующие правила. Выполнение первых трех правил непременно.
Правила работы в группе
1. Нельзя выносить за пределы группы сплетен - сведений о других. Встретив в кабинете знакомых (не по кабинету) или родственников надо тут же (до начала любой работы) непременно сообщить об этом врачу.
2. Полтора часа, которые длится группа, нельзя ее покинуть, если пациент предварительно об этом не договорился с врачом. Уход с группы без предварительной договоренности это - отказ от лечения!!!
«В туалет надо сходить до того». «Если вы собираетесь здесь умирать, то проделать это придется, не выходя из кабинета. И не лечь после в больницу, и не пропустить следующее занятие».
«Если у вас рвота, носите с собой полиэтиленовый пакет и пользуйтесь им, как в самолете, при всех». «В кабинете нельзя принимать лекарств. Исключения возможны только по специальной договоренности с врачом (для соматически больных, которым это действительно необходимо)».
3. Нельзя браниться нецензурно и заниматься рукоприкладством!
Нарушение этих трех правил означает отказ от лечения!
Выполнение следующих правил желательно.
4. После занятия группы, во время которого пациент остался обиженным или после которого почувствовал себя хуже (такая группа обычно знаменует превращение пациента из слушателя в участника), следующее занятие нельзя пропустить.
Соблюдение этих четырех правил создает необходимые условия для взаимного приспособления в группе.
Так как бегство недопустимо, конфликты вынуждено решаются внутри группы.
5. Перед приходом в кабинет психотерапии (в день прихода) не надо принимать успокаивающих лекарств и нельзя принимать спиртного.
6. В группе нет запретных тем и вежливость не обязательна (смотри пункт «3»!). Каждый может сказать, что хочет, и перебить, помешать другому, когда хочет.
7. Нельзя заниматься посторонними делами (читать, писать, цитировать по книге, есть, курить и так далее).
Требования врача выполняются неукоснительно!
Далее пациенту предлагается наблюдать во время пребывания в группе за изменениями его объективного состояния и самочувствием. Наблюдать за изменением состояния других членов группы.
В качестве ориентиров он учится использовать внешние проявления вегетативных реакций, изменения мышечного тонуса, естественность и неестественность пантомимики, напряженность, суетливость или раскованность, свободу позы, жеста, изменения ритма и характера дыхания, тембра голоса, манеры говорить и так далее.
Наличие любой невротической симптоматики в конкретный момент рассматривается, как показатель наличия ненужной напряженности.
После того, как пациент обнаружил, что в группе и после нее его состояние меняется, то есть, что группа «действует», с ним обсуждаются связи между его поведением в группе и этим изменением состояния.
Обнаружение пациентом факта зависимости его состояния от поведения в группе дает возможность поставить следующую задачу.
Контролировать верность, адекватность, естественность своего поведения по самочувствию, степени комфортности и по объективным проявлениям напряженности, которую необходимо предупредить или снять.
Состояние без преувеличенных проявлений напряженности и отсутствие любого дискомфорта - показатель верного поведения.
Здесь врач усложняет пациенту ситуацию в группе, и пациент вынужден суметь найти способ поведения, сохраняющий нужное ему состояние.
Пример. Ко мне направили пожилую малограмотную, забитую, но незлую женщину с множеством психосоматических неполадок, часть из которых проявлялась болью.
Моя речь, как мне казалось, смутила бы ее. Поэтому я не стал разговаривать, а собрал для нее круг из восьми человек (она оказалась в нем девятой) и попросил ее найти место, «на котором ей больнее всего!»
По простоте своей женщина не артачилась, принялась старательно делать, что просил.
Когда я убедился, что пациентка следит за изменением боли в зависимости от перемещений, то остановил ее и пересадил людей в кругу так, что бедняжка вскрикнула. Теперь она не верила, а знала, что боль зависит от ее места между соседями по кружку.
Тогда я попросил ее найти «место, где не болит».
Этим она и занималась с энтузиазмом следующие четыре недели (8 занятий). На седьмом занятии она в любой группе сразу умела найти место, «где не болит».
На девятом занятии я попросил ее снова сесть, «где больнее всего». Она послушно сразу нашла требуемое место. «А теперь сидите так, чтобы не болело!».
Этим старательная, но уже немного освоившаяся пожилая пациентка занималась еще месяц. На пятой - шестой неделе умела так себя повести, что у нее «ничего не болит» на любом месте. На восьмой неделе я не мог никакими пересадками в кабинете спровоцировать появление боли у этой искренней пациентки. Вне кабинета она уже ни на что не жаловалась три недели (с шестой недели). На этом мы и поблагодарили друг друга. И расстались, так и не поговорив!
Случай этот безусловно исключительный, вынужденный забитостью пациентки и моим отчаяньем перед ее страданием. Но уж очень хорошо иллюстрирующий, как неосведомленный пациент может открывать влияние на него группы и людей вообще и использовать их себе и им во благо!
Если человеку хорошо в данный момент в группе, значит его поведение - верно.
Если после группы он чувствует себя комфортно, значит, в общем, поведение в группе было верным.
Следующая задача служит продолжением предыдущей, но уже на личностном уровне.
Пациенту предлагается постоянно в общении (в группе, с врачом, везде) искать способ непринужденного, раскованного, естественного именно для него в данных обстоятельствах, в конкретный момент поведения.
ЛИЧНОСТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ
С этой целью участник психотерапевтического сотрудничества учится освобождаться от всего лишнего, демонстративного, не необходимого и высвобождать импульсивное, индивидуальнейшее, прежде непризнаваемое.
Делает это со все более тонким учетом конкретной ситуации (раскованность на пляже иная, чем на официальном приеме, непринужденность в обществе сверстников отличается от непринужденности среди старших или младших, естественность в поведении со знакомым совсем не та, что с другом, а с другом иная, чем с любимой и так далее).
На группе все можно, но нужно далеко не все!
Таким образом, ставится задача постоянно искать и находить меру своего личностного поведения в общении с другими и с самим собой в любой конкретной ситуации (первоначально в группе и с врачом, потом и вместе с тем - в жизни вне кабинета).
В каждый данный момент критерием того, что пациент нашел такой способ личностного поведения в общении, для него самого является, кроме вышеупомянутого ощущения физического и психологического комфорта, чувство иной, свободной зависимости от предполагаемых ожиданий окружающих и от их выказываемых претензий, если эти чужие претензии идут вразрез с необходимыми интересами пациента. Сохранение при этом ощущения тепла от общения с теми, от кого он так «независим» (сочувствования, синто-нии[44]). Пациенту становится легко и уютно в группе, с врачом, с людьми вообще. Одна из пациенток назвала это «умением чувствовать себя собой».
Вторым критерием личностного поведения является изменение поведения окружающих в общении с пациентом. Они прекращают попытки его изменить, притязания на его независимость, «признают его таким, какой он есть».
Постановка такой задачи перед пациентом очень в малой степени подразумевает, что он произвольно ее осуществит, так как сам он не умеет перейти на незнакомый ему, либо только знакомый в зачатке, личностный способ поведения.
Он собственно и не знает, чего от него требуют!
Информация о стоящей перед ним задаче, с одной стороны, создает, настороженную готовность и внимательность к новому, незнакомому и неведомому в собственном поведении и самоощущении. С другой - дает возможность привлечь пациента к нужной активности, когда в личном общении или, используя группу, такое его поведение удалось выявить.
Таким образом, поначалу задача вызвать личностное поведение пациента стоит перед врачом и перед уже знакомыми с этим поведением другими членами группы. Те ее решают ради собственного удобства, так как стесненный человек стесняет всех. Сам пациент подключается к ее разрешению только на этапе закрепления уже принципиально знакомого ему поведения.
Для разрешения такой задачи врач в любой момент общения с Пациентом сам должен вести себя личностно и тонко чувствовать, реагировать поддержкой на любые проявления личностного, независимого (без демонстрации) поведения пациента. Поддерживать самостоятельное с сохранением эмоциональных связей поведение в группе.
О поведении психотерапевта
• Во время занятия группы врач постоянно следит за спонтанным возникновением личностных реакций. Указывает на них всем членам группы и тому, кому они принадлежат.
• Врач провоцирует ситуации, побуждающие пациента К личностному поведению. Поддерживает любое естественное, свободное, раскованное личностное проявление в жесте, поступке, реплике.
• Специально учитывается то, как рассаживаются пациенты внутри кружка.
• Первоначально под руководством врача, а теперь и самостоятельно пациенты умеют так рассесться и так выбрать объект внимания, чтобы это способствовало раскованности, уверенности.
• Члены группы указывают друг другу на принужденно зависимое поведение, а врач часто, кроме того, пресекает несамостоятельное поведение.
• Врач часто констатирует факт, что невротик эгоцентричен. Действительно сочувствовать не умеет. Что и его собственное страдание не вызывает искреннего, недемонстративного сострадания окружающих, что оно отталкивает их.
Жалость другого побуждает его жалеть себя еще больше. То есть страдать по поводу собственного страдания и тем его многократно усиливать, а не устранять его причину или приспосабливаться к ней.
Всем членам группы предлагается убрать все демонстративные, внешние проявления жалости, «сочувствия», «сострадания» к другим.
- Вы же считаете себя самым больным, и Вам ни до кого дела нет! Вот и не показывайте, чего нет. И, что есть, спрячьте! Другие тоже заняты только собой. Им, как и Вам до них, нет дела до Вас. Это правда. Так есть. И в кабинете неврозов естественно. То, что справедливо с Вашей стороны, справедливо и по отношению к Вам. Вы и они пришли сюда лечить себя, а не Вы их и они Вас. Не ждите их сочувствия. Его нет. Не показывайте сочувствия им. У Вас его тоже пока нет. Не берите на себя моих психотерапевтических задач! Осуществляйте свои! Это я использую их для лечения Вас, а Вас для лечения других. Итак, не жалейте (не демонстрируйте жалость). А другим я не позволю жалеть Вас. Это вредно.
Возникает вопрос, а что же делать?
- Если нечего делать, сидите и молчите, как сидели бы на уединенной скамейке и заброшенном уголке осеннего парка, углубившись в себя.
Просидеть полтора часа молча вместе с другими людьми, не требуя от себя опеки других, речевой продукции, в большинстве случаев полезное и глубокое общение.
В последнее время во время приема и на группе используется музыка, характер который варьируется в зависимости от задачи, особенностей пациентов и состава групп и актуальной ситуации. Пока она выбирается интуитивно врачом и тонко чувствующими ситуацию и задачу врача пациентами.
Личностное поведение (а именно о нем здесь речь) любого члена группы сразу дает положительные результаты для всех ее членов.
Отсюда необходимость личностного поведения врача в любой момент его общения с пациентами!
Даже незначительный фрагмент такого поведения любого пациента благотворен для всех. И врач непременно должен поддержать его своим поведением и организовать поддержку группой.
Вот некоторые из результатов такого поведения.
Результаты личностного поведения
1. Для группы: личностное поведение одного побуждает к личностным ответам других, это в свою очередь поддерживает личностное поведение инициатора и так далее.
Когда удалось на занятии группы спровоцировать чье-нибудь личностное поведение, группа взрослеет на глазах.
2. Личностно ведущий себя пациент испытывает непринужденность с приятным самоощущением ее естественности.
3. У пациента - появляется безразличие ко всему неестественному, демонстративному, формальному в проявлениях других с сохранением способности, при необходимости, реагировать на формальное появление своим формальным поведением без конфликта с собой.
4. Для группы - это сказывается тем, что демонстративно страдающие, не получая отклика, после безуспешных усиленных попыток привлечь внимание, успокаиваются. Пустые словопрения, создающие видимость занятости, становятся неинтересными и гаснут, переставая создавать преграду для содержательного эмоционального контакта и сопереживания.
Угашается тенденция к опеке друг друга и ожидание опеки со стороны окружающих. Угашение тенденции опекать окружающих высвобождает глубокие необходимые тенденции, они свободнее проявляются в поведении и речевой продукции, не вызывая опекунских проявлений у других и побуждая окружающих к адекватному самостоятельному личностному ответу.
Налаживаются эмоциональные контакты в группе, личностное поведение вызывает сопереживание, даже когда отвергается.
5. У пациента происходит дезактуализация собственных, сковывающих его индивидуальность тенденций.
Обесцениваются и построения ума, не служащие глубокой заинтересованности. Блекнут и вызванные этими построениями чувства.
Наступает безразличие к таким собственным, не сопоставлявшимся прежде с насущными интересами пациента, искусственным, логическим построениям, основывающимся на фетишизируемых нравственных принципах или априорных для пациента догмах, не вытекающих из его потребностей и его обстоятельств.
Становятся безразличными и угасают «накрученные», вызванные вышеупомянутыми выкладками ума, демонстративные переживания (в том числе и невротические).
О ЛИЧНОСТНОМ ВЫБОРЕ И ОТВЕТСТВЕННОСТИ
1. Ум перестает быть свободной от заинтересованности самоцелью, диктующей чувству и приводящей к противному потребностям личности поведению.
Он становится средством, служащим отражающему индивидуальные потребности живому чувству, средством в поиске способов удовлетворения этих потребностей.
2. В результате дезактуализации сковывающих индивидуальность тенденций высвобождается первое личностное свойство - инициатива, а с ней и способность к необходимому риску.
3. Инициатива и способность к риску порождают личностную ответственность за результаты деятельности.
Ответственность перед «прошлым обществом»[45] сменяется сознательной ответственностью перед живыми и будущими людьми. Она уже отличается от прежней «ответственности» ребенка, бывшей в действительности страхом (наказания, возмездия, страхом перед Богом и так далее).
4. Ответственность как личностное свойство перестает быть таким страхом, но становится результатом сознательного выбора между двумя возможностями.
Обычно одна из этих возможностей привычная, будто бы «всеми» одобряемая. Другая - новая, будто бы идущая вразрез с устоявшимися представлениями, не проверенная.
5. Нередко осуществляется выбор в пользу личностно необходимой возможности, без которой не можешь существовать как личность, не отстаивать которую не можешь, и за которую готов платить всем, даже жизнью.
Такой выбор оказывается первым личностным творчеством, индивидуальным вкладом в общественное творчество.
6. Изменение характера ответственности заключается не только в том, что личность в случае ошибки рискует не угрызениями совести, а возможностью быть призванной к ответу реальным обществом и осужденной будущим.
Это изменение, во-первых И в-последних, заключается у общественно ориентированной личности (в отличие от ее предтечи - индивидуалиста) в озабоченности не возможным наказанием, а полезностью инициативы, риска, результата деятельности для себя и общества. Готовностью в случае ошибки нести всю тяжесть ответственности перед живыми и будущими людьми, не дискредитируя их в своих глазах.
Такой характер ответственности - результат общественной обращенности личности, складывающейся в общении с людьми, ими обусловленной, без них и без служения им себя не мыслящей. В отличие от индивидуалиста - являющегося, по-моему, этапом в индивидуальном росте личности из эгоцентрика.
