Принципы нового поведения
1. Произвольная приспособительная деятельность, необходимая для выздоровления, возможна только ради значительных для личности целей или, если существование без излечения чрезвычайно трудно.
Тогда достижение необходимых целей есть будущее ПООЩРЕНИЕ предстоящего поведения, и движение к ним создает ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ (см. дальше).
При этом усложнение страдания без лечения - НАКАЗАНИЕ способствующего болезни поведения, а реальная возможность такого усложнения - ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ (см. дальше).
2. Щадящий, охранительный режим при неврозе - симптоматическая мера и допустим временно при значительной выраженности астении[56]. Он должен при первой возможности заменяться тренирующим.
ПООЩРЕНИЕ отдыхом процессов, связанных болезнью, недопустимо!
3. При первой возможности (по необходимости после разъяснения механизмов фиксации симптоматики невроза) следует прекратить избегание всего, что стало неприятным в связи с болезнью.
Существенно, что прекращение избегания должно длиться до улучшения состояния, то есть до тех пор, пока это неприятное не станет безразличным.
Это правило диктуется необходимостью разрушить условно-рефлекторные связи симптоматики невроза с непременными обстоятельствами жизни пациента и вытекает из закономерностей течения и угасания условно рефлекторных процессов.
Желательно эти закономерности по возможности тоже объяснить пациенту.
4. Поставленная задача всегда и непременно должна быть выполнена. Нельзя допустить облегчения ситуации после ухудшения состояния!
НЕЛЬЗЯ «ПРОБОВАТЬ» ЛЕЧИТЬСЯ!
В противном случае симптом, приводивший к избеганию условий, закрепляется. Тогда следующая попытка его устранения оказывается еще труднее. Приспособления не происходит.
Избегание неприятного - ПООЩРЕНИЕ функционального состояния, выражающегося в симптоме невроза.
Невыполнение поставленной задачи создает неопределенность в последовательности событий, мешающую приспособлению. Или, хуже того, недопустимую определенность - последовательность, в которой за ухудшением состояния следует ПООЩРЕНИЕ избеганием объекта, рефлекторно вызывающего симптоматику невроза.
Поэтому, нельзя допустить облегчения ситуации после ухудшения состояния!
5. Предполагаемая трудность задачи должна по возможности превышать действительную трудность.
6. Состояния, подлежащие устранению, следует НАКАЗЫВАТЬ лишением значимого, усложнением условий, удлинением срока пребывания в них.
7. ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ, неизбежность его в случае появления или увеличения симптоматики, препятствует ее возникновению.
8. ПООЩРЕНИЕ И ЕГО ПЕРСПЕКТИВА (неизбежность поощрения) после исчезновения или ослабления симптоматики способствует угасанию ее.
Отмена наказания тоже является поощрением!
9. ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ после улучшения фиксирует симптом.
Муж снова запьет. Не будет льгот на квартиру. В семье и на производстве перестанут сочувствовать.
10. НАКАЗАНИЕ после улучшения приводит к ухудшению и создает то, что здесь называется ПЕРСПЕКТИВОЙ НАКАЗАН ИЯ в будущем.
11. ПЕРСПЕКТИВА ПООЩРЕНИЯ после ухудшения способствует ухудшению состояния.
12. ПООЩРЕНИЕ после ухудшения фиксирует ухудшение, и создает так называемую, ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ (сравни пункт 8).
Возможность избавления от трудной ситуации, в случае чрезвычайно плохого самочувствия, есть ЙЕРСПЕКТЙВА ПООЩРЕНИЯ за ухудшение
«Попробую зайти в трамвай, если станет плохо - выйду».
Для человека, прежде всегда следовавшего своим решениям, такая ПЕРСПЕКТИВА ПООЩРЕНИЯ за ухудшение есть, только до тех пор, пока он не принял решение довести дело до конца.
Например, «остаться, во что бы то ни стало».
Для человека необязательного, не реализующего свои решения непременно, отсутствие ПЕРСПЕКТИВЫ избавления от трудности в случае ухудшения создается только объективной безвыходностью ситуации
В походе стало «плохо», а до ближайшего населенного пункта 20 километров и до отхода последнего катера в город времени в обрез.
Нельзя допустить, чтобы пациент «пробовал» лечиться. Это обрекает терапию по предлагаемой системе на неудачу!
«Или лечиться до выздоровления, или не начинать!» (см. п. 4).
ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 34
Девушка с дисфагией[57] и страхом умереть, подавившись пищей, надеясь на гипноз, лечится с ремитирующим[58] успехом около месяца. Сходив к гипнотизеру и разочаровавшись, возвращается и со следующего дня выполняет все рекомендации.
Страх и затруднения при глотании больше не возобновлялись.
Лучше не поставить задачу, чем, поставив, не выполнить.
Поэтому до постановки конкретной задачи надо показать пациенту возможность ее разрешения, подвести к ней и лучше не торопить. Он должен сам ее себе определить, когда готов к ней внутренне.
13. Снижение актуальности симптома, то есть достижение безразличия к нему - залог его быстрого угасания (прекращается усиление симптома эмоциональной реакцией на него).
ВРАЧУ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ!
Врачу при проведении терапии поведением следует помнить следующее.
- Задача психотерапевта - помочь пациенту самостоятельно пользоваться знанием вышеизложенных закономерностей.
- Использование врачом ПООЩРЕНИЯ необходимо, а НАКАЗАНИЕ должен использовать сам пациент сознательно.
Исключением являются случаи, когда пациент, как ребенок, не в состоянии понять и самостоятельно пользоваться предлагаемой системой. А также - период создания установки на выздоровление.
ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 213
Меня на черном ЗИМ'е везли в детскую клиническую больницу к восьмилетней дочери известного ученого-врача и крупного организатора Куйбышевского здравоохранения.
У девочки, как мне объяснили по телефону, почти не прерывались приступы бронхиальной астмы, а она в больнице не подпускала к себе врачей, отказывалась от лекарств и на всякую активность со стороны медиков реагировала рвотой.
Я _ «взрослый» психотерапевт. К детям отношусь с благоговейным почтением. Детскую психиатрию, а тем более психотерапию переживаю, как действительность для меня недоступную. Случаи работы с детьми могу перечислить по пальцам. Но и тогда эффективность чаще была следствием воздействия опосредованного. Я занимался тем, что умею - психотерапией с их родителями.
Здесь же отказаться я не мог. Детского психотерапевта в области не было.
Пока меня везли, я мандражировал тем сосредоточивающим мандражом, который обеспечивает неожиданные и для самого себя решения. Я лихорадочно думал: «Чем я могу «купить» у девочки ее симптоматику ?»
К моему приезду собрался консилиум.
Это был 1973 год и на появление психотерапевта все, кроме папы девочки и профессора - педиатра, которая знала меня еще ее студентом, смотрели скептически.
Скепсис превратился в почти возмущение моим невежеством, когда я, выслушав все соображения, спросил у лечащего доктора, «могу ли я пообещать девочке, что ее выпишут на елку домой (до Нового года оставалось 9 дней), если ее приступы прекратятся?».
- Но это невозможно!
- Когда я была ассистентом, - вмешалась профессор, ~ этот молодой человек систематически спал на моих занятиях (у него был маленький ребенок). Но когда бы я его не спросила, он всегда вскакивал и отвечал впопад. Он не спрашивает нас, возможно ли, что «не будет приступов». Как я поняла, доктора интересует, не обманет ли он ребенка, если пообещает, что, если «приступы прекратятся», мы выпишем ее «на елку» домой. Мы же его пригласили не основное заболевание лечить...
Меня заверили, что, ее выпишут, если приступов не будет хотя бы два дня («но это невозможно!..»).
Выхлопотав для девочки эту ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ, я и пришел к ней в палату.
Не помню, какую сказку, о какой смешинке, которую она хочет проглотить, я ей рассказывал, и как вел ее в этой сказке на новогоднюю елку, дав знать, что больная она останется здесь одна, а здоровая будет дома. Но лекарства она без тошноты приняла при мне. Других медиков сестер и врачей подпустила к себе при мне. А ее присутствовавший во время беседы папа-врач, с удивлением обнаружил, что «она вам за пятнадцать минут рассказала о себе и причинах ее последнего срыва, больше, чем знаю я, и то, о чем ни я, ни жена даже и не подозревали!..».
Я встретился с девочкой еще через день (мы первый раз вышли с ней вдвоем «на прогулку» в больничный заснеженный сквер и топтали в снегу тропинки) и через неделю, накануне ее выписки «на елку».
В этом случае работы с ребенком ПЕРСПЕКТИВОЙ поощрения и наказания манипулировал я сам - врач (а не пациент-ребенок).
- При использовании НАКАЗАНИЯ врачом, оно не должно быть явным и восприниматься обычным наказанием. Не должно быть поведением наперекор пациенту!
Вызвать реакцию протеста, упрямства, обиды, значит ухудшить состояние пациента и усложнить отношения с ним взаимной неприязнью.
Следует так влиять на условия, чтобы при неверном поведении пациента и ухудшении его состояния они усложнялись (без всяких словесных претензий со стороны окружающих и врача!), при правильном поведении и улучшении - улучшались и зависящие от врача условия, актуальные для пациента. Чтобы соответственно менялось и отношение врача (формальнее при ухудшении, теплее -при улучшении).
Следует поощрять потребность действовать, поощрять малейшее улучшение.
Всякое ухудшение должно вести к лишению значимого.
- Скажите мужу, чтобы при хорошем самочувствии окружил вас вниманием, «как селедку луком»! А, когда вы плохо себя чувствуете, пусть занимается своими делами, не обращая внимания на вас, и ни в чем вам не помогает!
- Жалуйтесь только врачу! Он сумеет вас лечить, а не сочувствовать вам - не обнаруживать своего сочувствия перед вами.
Такая постановка вопроса одновременно снимает с окружающих ответственность за «равнодушное» к болезни пациента поведение - «так требует (жестокий) врач!». Делает такое поведение окружающих желательным для пациента, снимая его претензии на сочувствие и жалость.
- НАКАЗАНИЕ, отнесенное к личности, а не (с согласия пациента) к болезни, упреки, например, затрудняют контакт. Побуждают к безуспешным попыткам устранить симптом « самовнушением».
Обижая, такие упреки создают установку реабилитироваться, доказав, что болезнь не зависит от поведения и что предложения врача, касающиеся поведения, в данном случае неприемлемы.
Во всех случаях упреки и такое наказание ухудшает состояние.
Плохое самочувствие становится наказанием предшествовавших побуждений пациента «сделать, как лучше». Приводит его в отчаяние.
Осознание вышеизложенных механизмов не изменяет их, но помогает использовать для избавления от болезни!
«ГЛАВНОЕ, ЧТОБЫ КОСТЮМЧИК СИДЕЛ!»
Занимаясь Терапией поведением, следует, по возможности, приспосабливать методику к особенностям пациентов, а не игнорировать их, и тем более не требовать ломки этих особенностей.
Например: один пациент может развить бурную, энергичную деятельность на ограниченном отрезке времени, другой склонен к систематической тщательной, но менее энергичной работе и отличается большим постоянством.
От первого следует добиться решения возможно большего количества самых трудных задач сразу, в начале лечения. Чем они труднее, тем с большим подъемом он их выполнит. А, когда его интерес иссякнет, основные трудности окажутся уже позади.
Второго не следует торопить. Нужно медленно и постепенно усложнять задачи, мелкими успехами поддерживая интерес к лечению.
Один склонен действовать по первому впечатлению, «уверовав» сразу. Другой длительно взвешивает «за» и «против», больше полагаясь на логику.
Один склонен к риску и за короткий промежуток времени перебирает массу вариантов, делая множество ошибок, но и быстро накапливает опыт, ведущий к успеху.
Другой долго перебирает прецеденты и действует безошибочно, с ничтожным риском, его действия основательны и неколебимы.
Один живет чувством, ему нужен опыт эмоциональный. Другой - логикой, ему нужны теоретические обоснования.
МОЖЕТ ПРИГОДИТЬСЯ.
Помогая пациенту перестраивать поведение, врач учит, показывает, анализирует ошибки. Иногда препятствует излишней поспешности. Иногда побуждает к более энергичным действиям. И всегда способствует решимости ради завтрашнего здоровья претерпеть необходимые трудности в процессе лечения, а не ждать облегчения сегодня. Советует искать удовлетворения лишь в освоении правильного поведения, в достижении цели, поставленной на сегодня.
Чем меньше пациент ждет улучшения, чем больше он готов к трудностям, тем быстрее наступает улучшение, и тем легче переносятся эти трудности[59].
Врач использует любую возможность показать, научить.
С этой целью психотерапевтическим кабинетом проводились еженедельные прогулки пешком с группами пожилых пациентов за городом, на расстояния от 6 до 12 км, длящиеся 3-4 часа.
С пациентами в возрасте до 45 лет - двухдневные походы по горам Жигулевского заповедника, с длиной маршрута от 25 до 60 км.
В случаях, когда чрезвычайно выражена эмоция страха, и пациент не в силах следовать рекомендациям, перестройка поведения начинается в фазе эмоциональных сдвигов после введения 5% раствора амитала натрия[60].
Но вернемся к нашему пациенту...
ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение)
Пациенту было рекомендовано «делать то, от чего в связи с болезнью становится плохо».
ПООЩРЯТЬ себя уменьшением нагрузок, укорочением их.
НАКАЗЫВАТЬ увеличением сложностей по количеству и продолжительности, лишением себя значимых удовольствий.
Наказывалось всякое ухудшение: появление, усиление навязчивостей, понижение настроения, нежелание продолжать тренировки, усиление напряженности, увеличение вегетативных проявлений невроза, всякие функциональные[61] соматические расстройства[62].
Например. При возникновении сердцебиения за игрой в шахматы следовало сыграть на одну партию больше.
До начала деятельности четко ставилась задача.
Например. Сходить в ЦУМ.
- ПРИ ПОСРЕДСТВЕННОМ САМОЧУВСТВИИ пробыть там 30 минут;
- ПРИ СОВЕРШЕННО ХОРОШЕМ САМОЧУВСТВИИ сократить время пребывания в универмаге на 10 минут (до 20 минут).
- ПРИ УХУДШЕНИИ, возникшем по приходе в магазин, пробыть там на 20 минут дольше (50 минут вместо 30).
Приходя в толчею, не стремиться усилием воли удержать нормальное самочувствие («оно от вашей воли не зависит!»). Напротив, настроив себя на худшее, стремиться вызвать его скорее, ведя себя наиболее трудным образом, сосредоточиваясь на опасении...
Пациент быстро понял систему, и сам планировал всякую предстоящую деятельность.
Кроме того, планировались поощрения и наказания на завтра, в зависимости от того, как пациент чувствовал и вел себя сегодня, как спал, в каком состоянии проснулся.
Все неудовлетворяющее впоследствии наказывалось (так создавалась ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ).
Вслед за несколькими днями удовлетворительного самочувствия, допускался день отдыха - ПООЩРЕНИЕ, планируемое самим пациентом по его усмотрению, на случай, если он будет собой доволен.
Планируемое выполнялось непременно!
Если планировалось уменьшение нагрузки после улучшения, а оно казалось пациенту ненужным, так как нагрузка переставала быть в тягость (в магазине 20 минут прошли отлично, хочется остаться еще), то уменьшение нагрузки, в соответствии с планом, оставалось непременным (из магазина следовало уйти по истечении 20 минут, как планировалось).
Иначе могло наступить ухудшение, и впоследствии решение «поощрить» себя не оказывало бы должного действия. Так как нарушалась ОПРЕДЕЛЕННОСТЬ в ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ СОБЫТИЙ.
23 февраля, то есть через месяц после начала лечения наш пациент уже вышел на работу.
Его не беспокоил страх сумасшествия, а, вместе с тем страхи совершить опасные действия, страх веревок, острых предметов, и множество других, «отвлекающих» навязчивостей.
В домашних условиях и на работе он вел себя в соответствии с требованиями, диктуемыми жизнью. Занимаясь письменной работой, расчетами, хорошо себя чувствовал. Но во время беседы с сотрудниками, или партии в шахматы в обеденный перерыв, покрывался потом, испытывал напряжение в теле, одышку, сердцебиение, иногда «сердечные боли».
24 февраля пациент был приглашен на заседание общества психиатров и невропатологов г. Куйбышева, для демонстрации после доклада по методике «Терапия поведением навязчивостей при неврозах».
Вел себя непринужденно. Охотно отвечал на вопросы. Увлекшись, сам с энтузиазмом рассказывал о том, как «лечить себя».
Направившая пациента психоневролог заявила в прениях:
- Я ничего не могу сказать о методике. Но это - просто другой человек! Я его едва узнала. Мы его на «неотложке» возили из поликлиники домой.
Вскоре у пациента актуализировался страх за сердце -первый, исходный страх, на основе которого развились все остальные навязчивости, и который ими вуалировался. Но у него уже был накоплен достаточно богатый опыт поведения, развенчивающего страх.
Он сам так организовал поведение, что, устранив физической нагрузкой боль, убедился в необоснованности опасений. Он понял, что боль в области сердца - проявление волнения, а не результат физической нагрузки.
Боль потеряла для пациента значимость и постепенно перестала возникать.
После устранения генетически первичного страха, с обсессивно-фобическими симптомами было покончено.
