После второго этапа
(6 вариантов ведения пациентов)
Анализ изученного клинического материала позволяет разделить всех пациентов по их ведению после второго этапа на несколько групп.
Первая группа
Пациенты чувствуют себя здоровыми и прекращают лечение.
Врач этому обычно не препятствует, даже если предполагаемый им конфликт не был актуализирован и остался не разрешенным.
Иногда внешний конфликт в этой группе разрешается в силу стечения, изменения обстоятельств жизни (перевод на другую работу; уход из семьи нелюбимого супруга и так далее).
Катамнезы от 1 до 5 лет показывают, что пациенты, относящиеся к этой группе, остаются здоровыми.
Вторая группа
У этих пациентов бывают кратковременные, от нескольких часов до нескольких дней, рецидивы обсессивно-фобической симптоматики, под влиянием неожиданных психических травм.
Преступник в отсутствие моей пациентки изнасиловал, облил керосином и поджег ее десятилетнего сына. Тот через несколько дней погиб от ожогов.
Эти пациенты без помощи врача справляются с рецидивом, пользуясь приобретенными во время лечения, навыками поведения (срок катамнезов тот же).
Третья группа
Пациенты, у которых в процессе лечения или после прерывания его, выявляется астеновегетативная симптоматика.
Они вновь обращаются к психотерапевту уже по поводу этой астеновегетативной симптоматики. Иногда после длительного перерыва от 6 месяцев до 3 лет.
В этой группе часто вслед за устранением симптоматики спонтанно актуализируется конфликт, но иногда пациенты вновь прерывают лечение.
Четвертая группа
Пациенты после перерыва лечения, обращаются за помощью, в связи с актуализацией переживания внешнего конфликта, сопровождающейся депрессивной окраской настроения или рецидивом обсессивно-фобической симптоматики, которую пациент умеет устранить, но делает это только после прихода к врачу, в беседе с которым обнаруживает наличие возможности разрешения конфликта.
Уже освоенное прежде поведение, не допускающее избегания непременных в жизни трудностей, способствует скорейшему разрешению конфликта.
Пятая группа
Пациенты, прервавшие лечение, но самостоятельно или под руководством врача разрешившие внешний конфликт, послуживший причиной их болезни, снова и снова попадающие в аналогичные конфликты.
Жизнь для них становится непрерывной цепью сложностей.
И они уже сами понимают, что эти сложности - следствие их личных особенностей, а не объективной трудности условий.
Для них становится актуальным переживание необходимости «перестроить себя», но оно сопровождается чувством бесперспективности, и депрессивным фоном настроения, чувством усталости от жизни («устал бороться», «себя не переделаешь», «мне уже поздно меняться»).
В чем конкретно следует «переделываться», пациент не знает, или ложно представляет свои задачи.
В этой группе приходится актуализировать внутренний конфликт и помогать найти пути его разрешения. Далее, по возможности, помочь «присвоить» (научиться уметь эффективно использовать) те свойства личности, которые предрасполагают к этому конфликту.
Шестая группа
Пациенты, проделывающие весь путь лечения без перерыва, у которых завершение второго этапа приводит к актуализации внешнего конфликта.
В ходе его разрешения обнаруживается внутренний конфликт, разрешая который удается обучить пациента уважению к своим индивидуальным особенностям и адекватному использованию их.
Четвертый этап лечения - разрешение внутреннего конфликта и присвоение предрасполагающих к конфликту свойств личности, проводится в ходе встреч с пациентом, в его отношениях с другими пациентами, в терапевтической группе.
Частота и время встреч зависят от возникновения необходимости в этом у пациента. Жизнь делает проблему актуальной. Врач помогает разрешить ее.
Иногда это встречи 1-2 раза в год. Иногда - два, три раза В неделю в течение месяца с последующим длительным перерывом.
С 1972 года этот этап лечения проводится в терапевтической группе, занимающейся по 1,5 часа 2 раза в неделю.
Четвертый этап имеет целью не теоретическую, а практическую перестройку системы отношений личности. Он требует такой перестройки поведения, которая определила бы новый опыт и тем создавала бы новые отношения. Поэтому важными становятся реальные обстоятельства, в которых эта перестройка совершается и в которых новая система отношений проверяется.
Врач не форсирует этот этап работы, но проводит его в тех обстоятельствах, в которых внутренний конфликт полнее проявляется.
Таким образом, если первый и второй этапы лечения имеют более или менее определенные границы во времени и вместе длятся от 2-х до б-и недель, то третий и четвертый этапы иногда совсем не проводятся. А в тех случаях, когда они необходимы, их длительность зависит от конкретных обстоятельств жизни пациента, от содержания конфликтов и особенностей личности пациента (длительность от нескольких дней до многих лет с перерывами).
Наш пациент относился к шестой группе.
ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение)
Мы остановились на том, что актуальным переживанием стало переживание пациентом внешнего конфликта.
Для разрешения этого конфликта пациенту понадобилось последовательно перестать вызывать сочувствие, внимание и участие болезнью.
Так он сумел убедиться в том, что жена действительно к нему относится.
Далее возможны были два решения.
Одно - воздействовать на обстоятельства пациента. Научить его жену испытывать оргазм, что убедило бы его в отсутствии неполноценности. Это невозможно, у жены истинная фригидность.
Другое - устранить необоснованную в данном случае претензию пациента «удовлетворить жену», дав ему возможность убедиться, что она и так удовлетворена тем, что является его женой, матерью его ребенка, его другом и имеет необходимую для женщины ее склада возможность чувствовать себя полезной мужу, заботясь о нем.
Врач объяснил пациенту (уже после прекращения боли в гениталиях), что все, происходившее с ним до брака, - нормальное следствие неудовлетворенного полового возбуждения, усиленное ипохондрическим страхом. Что в их случае невозможно «удовлетворить» жену, так как он это себе представляет. Что это - искусственно поставленная задача.
Пациент счел необходимым это еще раз проверить. Он слышал о существовании средства, пролонгирующего половой акт у мужчины.
- Если бы и оно не помогло, я бы поверил.
Выписана совкаиновая мазь. Воспользовавшись ею несколько раз, прекратил попытки вызывать у жены оргазм. Поверил, что для нее в этом нет необходимости.
