0. Подготовительный этап (врачебный)[27]
В него входят следующие мероприятия.
1. Соматоневрологическое обследование.
2. Тщательное знакомство с психопатологической картиной невроза.
Особое внимание уделяется:
- выявлению исходных (тех, на основе которых формируются остальные) и самых значимых для пациента навязчивостей,
- проявлениям навязчивостей в поведении,
- выявлению особенностей поведения, способствующих фиксации навязчивостей.
3. Детальное знакомство с историей развития болезни. Выявляются:
- Предшествовавшие манифестации[28] обсессивной симптоматики, соматовегетативные[29] и эмоциональные неполадки;
- особенности манифестных проявлений обсессивно-фобического синдрома;
- динамика этого синдрома в процессе болезни.
Подробно выясняются обстоятельства, предшествовавшие и сопровождающие возникновение и развитие болезни.
Отдельно выявляются оформляющие и провоцирующие факторы.
4. Знакомство с личностью пациента.
По возможности выясняются:
- характеры родителей,
- особенности взаимоотношений в семье родителей,
- особенности воспитания пациента в детстве и его последующего формирования.
Выявляются конституциональные особенности психического и соматического склада пациента.
Особое внимание уделяется выявлению акцентуированных черт личности (демонстративность[30], сензитивность[31], педантизм[32], тревожная мнительность и так далее).
Специально выявляются индивидуальные морально-этические нормы пациента, шкала их значимостей.
Изучается степень соответствия поведения прокламируемым и реально значимым для пациента нормам, адекватность самооценки.
Врач знакомится с особенностями поведения в различных жизненных ситуациях. Пытается уяснить для себя характер соотношений интеллектуальных и эмоциональных функций[33] (мыслительный, художественный склад).
5. Отдельно (кроме знакомства с обстоятельствами жизни вообще) исследуется и тщательно анализируется настоящая социально-бытовая ситуация.
Последнее, при достаточном знании пациента, дает возможность предположить сферу жизни, в которой может проявляться внешний конфликт.
Подготовительный этап имеет целью тщательное знакомство с личностью пациента, его обстоятельствами и болезнью.
Практически подготовительный этап продолжается на протяжении всего лечения, в ходе которого уточняется и корригируется представление врача о пациенте.
Информация собирается в изложенной последовательности.
Соматоневрологическое обследование проводится в соматических поликлиниках и стационарах, направивших пациента.
Другие интересующие врача сведения о состоянии, жалобах, истории страдания, жизни пациента и его обстоятельствах получаются из наблюдения за поведением и особенностями реагирования пациента и из беседы с ним, ведущейся обычно по ходу чтения записки, которую пациент пишет до прихода на первый прием.
Беседа по записке используется, кроме прочего, для «нащупывания», как при ассоциативном эксперименте, сферы и характера внешнего и внутреннего конфликтов.
В ходе этой беседы психотерапевт строит гипотезу о внешнем конфликте. Пытается выявить его конкретное содержание, характер (факторы, выявляющие амбитендентность[34] и так далее).
Врач пытается «нащупать» внутренний конфликт, выявить причины, в силу которых он возник и существует.
В этой беседе врач стремится не углубить «вытеснение» конфликта и бережно способствовать его актуализации.
Бесед с родственниками и людьми из ближайшего окружения пациента, врач старается избегать. Этим подчеркивается самостоятельность, взрослость, независимость и одинокость пациента. А также конфиденциальный характер его отношений с врачом и кабинетом (другими пациентами в группе).
Отступления от этого правила возможны в исключительных случаях, только по настоянию пациента и в его присутствии.
Беседы с родственниками без ведома пациента допустимы только при уже сложившемся и чрезвычайно доверительном отношении пациента к врачу, и когда между ним и врачом установлены прочные отношения партнерства.
