11.6. Гормональная заместительная терапия
Продолжим разговор про прием женских половых гормонов — теперь уже женщинами после менопаузального возраста. С 90-х годов прошлого столетия во всём мире не утихают споры: применять ли гормонально-заместительную терапию (ГЗТ) или нет? Этот вопрос возникал и раньше, но тогда врачей инструктировали так: вы должны предоставить пациенткам всю информацию о «за» и «против», но при этом настоятельно рекомендовать подобную терапию, потому что она улучшает самочувствие женщин в менопаузе, а ещё предохраняет от многих болезней. Потом грянуло беспрецедентное по своей численности и продолжительности исследование Women’s Health Initiative, посвященное проблемам женского здоровья, и тут такое началось! Данные показали убедительное увеличение случаев рака молочной железы и инсультов у женщин, принимающих ГЗТ. Врачи дрогнули: кому охота подвергать своих пациенток риску? Пациентки же, наоборот, категорически отказывались прекращать терапию, потому что начинали сразу себя чувствовать хуже.
Ситуация «повисла», ждали новых исследований, а пока с конца 90-х из экзаменационных вопросов изъяли все, что касалось ГЗТ (когда я подтверждал свой диплом в США, не встретил ни одного). Споры не утихают до сих пор. Американские и европейские медицинские ассоциации пытаются найти точки соприкосновения, ведётся интенсивная просветительская работа среди женских объединений. Теперь перенесём взгляд на наши реалии.
2018 год, Россия. Женщины, что вы об этом знаете? Доктора, что вы советуете своим пациенткам? Мир перешел от поголовного увлечения ГЗТ к почти полному её отрицанию, теперь поворачивается опять к ней, а мы всё преждевременно стареем, полнеем, верим в фитоэстрогены и мажемся лошадиной мазью. (Если когда-нибудь какой-нибудь энтузиаст-иностранец прочитает эту книгу, то для него специально поясню: мистер, вы правильно прочитали, оставьте в покое словарь, в России у людей очень популярны мази и шампуни для лошадей, мажем их на себя с удовольствием!)
Итак, «за» и «против» ГЗТ:
> «За»
1) Улучшение самочувствия, уменьшение приливов, упругая кожа;
2) уменьшение числа сердечно-сосудистых заболеваний;
3) уменьшение общей смертности;
4) профилактика остеопороза, меньше переломов;
5) снижение риска развития диабета;
6) снижение риска развития рака толстого кишечника.
> «Против»
1) Увеличение риска инсультов;
2) увеличение риска тромбоэмболии;
3) увеличение риска холецистита;
4) риск развития астмы;
5) увеличение риска рака груди.
Вот этот пресловутый «пятый пункт» всех волнует больше всего! Когда стали анализировать проведенное исследование, которое легло в основу всех обсуждаемых сомнений, стало очевидно, что не совсем правильно экстраполировать данные на всю популяцию. В исследование входили в основном женщины от 60 лет, а ведь подавляющее число пациенток испытывают симптомы менопаузы и начинают ГЗТ в 45–50 лет. Не всегда учитывался и такой сопутствующий фактор, как курение. Когда посчитали отдельно по возрастам, оказалось, что общая смертность в группе женщин до 60 лет на 30 % меньше у тех, кто ГЗТ всё-таки принимал.
Эффект от приема фитоэстрогенов — препаратов на растительной основе, преимущественно сои, — не доказан!
Поэтому с анализом всех существующих современных данных официальная позиция медиков такова.
1) Если существуют симптомы, связанные с менопаузой: приливы, раздражительность, плохой сон и самочувствие, — возможно применение ГЗТ женщинами 45–59 лет.
2) При этом общая продолжительность ГЗТ не должна превышать пяти лет.
3) ГЗТ не должна применяться с целью предотвращения заболеваний, таких как остеопороз, болезни сердца, диабет и т. д.
4) Эстрогены должны применяться в возможно минимальных дозах.
Противопоказаниями к ГЗТ являются:
1) беременность
2) болезни печени
3) недавний тромбоз
4) семейная история рака груди
5) миома матки
6) камни желчного пузыря
7) мигрень
8) судорожные расстройства
При этом первые три пункта являются абсолютными противопоказаниями.
Итак, вы взвесили все риски, у вас нет противопоказаний и решено начать ГЗТ.
Довольно много женщин к этому возрасту переносят операцию по удалению матки. Таким пациенткам возможен прием только эстрогена. В остальных случаях ситуация немного другая. Эстроген вызывает разрастание внутренних слоёв матки, и при определённых обстоятельствах это может вести к раку. Поэтому, чтобы сбалансировать негативное действие, вместе с эстрогеном необходимо принимать и другой гормон — прогестерон, который как раз и предохранит матку. Прогестерон, в свою очередь, неблагоприятно воздействует на сосуды сердца. Старая история: постоянное балансирование между положительными и побочными действиями. Главное — чётко их знать!
ГЗТ можно принимать в виде таблеток, инъекций, мазей, внутривлагалищных форм. В Европе, в том числе и России, очень популярен тиболон — стероидный препарат, предшественник как женских, так и мужских половых гормонов. У него также есть свои «за» и «против». В США последние 20 лет его не пускают на рынок из-за угрозы тромбозов, которая перевешивает, по мнению американцев, его весьма скромный лечебный эффект.
В нашей стране также широко распространены фитоэстрогены — препараты на растительной основе, в основном сои. Женщины пьют их с удовольствием, а как же — растительное, натуральное! Врачи с не меньшим удовольствием их рекомендуют: и вреда никакого — а вдруг помогут? На самом деле исследования показали, что их действие не превышает действия плацебо («пустышка»). Хотя поживем — увидим, ведь в этом разделе медицины рекомендации меняются часто!
