Глава 10 Информированное согласие

Глава 10

Информированное согласие

Нам всем сегодня более или менее знаком этот термин — «информированное согласие». Перед оперативными вмешательствами, а теперь и перед некоторыми исследованиями пациенту дают вкладыш в историю болезни, где трафаретный текст гласит, что вам объяснили и предупредили, а вы поняли и согласились, в чем и подписались… Так или иначе, но на практике подписание этого документа остается чисто бюрократическим актом, призванным защитить врача, если что.

На самом деле информированное согласие должно защищать пациента, поэтому оно и называется не просто «согласие», а «информированное согласие». Сегодня этот термин лег в основу самой серьезной перестройки взаимоотношений врача и пациента за последние 50 лет.

Мы все живем еще в обществе, где взаимоотношения «врач — пациент» остаются патерналистскими. Врач говорит больному, какие обследования ему необходимы, какие таблетки принимать и как долго, что есть, что пить, какую операцию делать. Пациент благоговейно внимает и делает, что велел врач. Ну, или прямо противоположное. А то и пишет жалобу в Горздрав — в зависимости от того, верит он врачу или нет. Раньше практически все верили безоговорочно, сегодня такая вера во врача почти повсеместно утрачена. Но «свято место пусто не бывает», остается вера в интернет, в народную медицину, в рекламу и проч., и проч. Вот и кидает людей из стороны в сторону: прививки делать не буду, лучше ребенка к соседям отведу (у них дочка корью болеет, пусть и наш переболеет!), лекарства при гипертонии не нужны (есть же специальные браслеты!), а вот эрозию шейки матки обязательно надо выжигать, а камни желчного пузыря — растворять или удалять. Вообще — кто во что горазд…

Мы за последние десятилетия практически утратили то, что называлось «санпросветработа». Ведь в процессе лечения участвуют две стороны, и без ликвидации медицинской безграмотности населения дело не пойдет.

Медицинских передач и шоу — множество. Я много уже лет выступаю в качестве ведущего как на телевидении, так и на радио, постоянно даю интервью и комментарии. И ни разу мои передачи и комментарии не подвергались хоть какой-либо медицинской экспертизе! Ну, хорошо — я, приученный в Америке взвешивать каждое слово, там чуть отступишь от стандартов или протоколов — сразу под суд! А другие? Ведь даже в одной и той же медицинской программе, которую я веду лишь два дня в неделю, другие ведущие и приглашенные эксперты запросто говорят, что эрозия шейки матки ведет к раку, а анализ кала на дисбактериоз поможет в лечении отрыжки! Что полипы в носу перерастают в онкологию, а камни желчного пузыря надо всегда удалять профилактически. И так далее! Я не претендую быть самым умным. Но я каждый свой постулат, каждое слово могу обосновать кучей ссылок на проведенные работы и публикации, на международные признанные рекомендации. И точно знаю, что другие, когда говорят нечто, абсолютно отличное от моей информации, — нет!

Мы никогда не сможем успешно проводить профилактику и лечить болезни, если всерьез не займемся ликвидацией медицинской безграмотности населения. Недавно на медицинской секции съезда «Народного фронта» ко мне подошел участковый врач из Хабаровска и сказал: «Ну, хорошо, с медиками мы, может быть, так или иначе дело наладим, а как быть с другой стороной?!» И тем самым озвучил то, о чем говорить у нас вообще не принято.

Информированный пациент чувствует ответственность

за себя, более внимателен к здоровью

и проводимому лечению. Он живет дольше!

Все искренне считают, что надо реформировать медицину, отпускать на нее больше денег, делать ее более доступной, более передовой, и уверены, что дело только в этом. И никто, абсолютно никто не понимает роли населения, пациентов («другой стороны», по словам того участкового врача) в перестройке медицины на современный лад! Я всегда говорил: «У нас такая медицина, которая востребована нашим населением». Население хочет капельниц и полежать на обследовании в стационаре, хочет излечения от гриппа, ОРЗ и гипертонии, верит в хирургию и панически боится онкологии (ничего не делая, чтобы ее избежать), лелеет свои остеохондроз, грыжу позвоночника и простатит/цистит, требует КТ при головной боли и упорно считает, что кофе вреден, а водка помогает от простуды. Можно продолжать бесконечно. Ну, так вот вы все это и имеете: спрос рождает предложение! Врачей обучают примерно вот в таком же духе, далее все вместе разоряем нашу «бесплатную» медицину и очень ощутимо сползаем в сторону платной.

За рубежом давно поняли важность повышения медицинской грамотности населения. Любая серьезная медицинская ассоциация регулярно публикует адаптированные для понимания пациентов — не медиков! — рекомендации, что делать в тех или иных случаях. Это легко найти и этому можно верить. Дальше — больше: уже несколько лет медики в развитых странах пытаются отойти от «патерналистской» модели поведения. Пациент вырос из «коротких штанишек», ему теперь не указывают, что делать, а разговаривают, как с равным. Подробно объясняют ситуацию, намечают план действий, рассказывают все «за» и «против» того или иного обследования, полезные и побочные действия лекарств и принимают совместное решение.

Примеры:

> Вам 50 лет, и можно сделать анализ на ПСА (простат-специфический антиген), помогающий раннему выявлению рака простаты. Но при повышенных цифрах необходима будет биопсия, и если она обнаружит раковые клетки, вам будет предложено оперативное или радиационное лечение с большой частотой осложнений: импотенция или недержание мочи. Однако при наличии раковых клеток при биопсии возможно не вмешиваться, а лишь наблюдать — шанс, что рак будет активно развиваться, не так и велик. Опыт последних десятилетий показывает, что раннее выявление рака простаты в размерах популяции не увеличивает среднюю продолжительность жизни. Вместе с тем в каждом индивидуальном случае возможны различные варианты развития опухоли и ее метастазирования. Поэтому вы должны принять решение: готовы ли вы делать анализ на ПСА, понимая всю неопределенность его последствий, включая большие шансы осложнений при лечении, если что?

> Вам 45 лет, и можно сделать маммографию для раннего выявления рака молочной железы. Но вы должны понимать, что в вашем возрасте шанс получить ложноположительный результат очень высок. Определенные уплотнения на маммографии мы увидим у каждой третьей женщины, и лишь у 1 на 1000 это будет рак. А находка повлечет за собой биопсию, а то и операцию. У вас в роду ни у кого не было онкологии груди, вы не принимали гормонов-эстрогенов, не курите, кормили детей грудью? Возможно, лет через пять, после 50, в возрасте, когда информативность маммографии резко возрастает, мы вернемся к этому разговору. Но решение за вами — в вашем возрасте кривая случаев рака груди уже резко возрастает, и отсутствие факторов риска для этого не дает 100 %-ной гарантии, что вы здоровы.

Во Франции, например, такой подход к маммографии принят уже с этого года — не «по площадям», а по показаниям и решению пациентки.

У вас повышен холестерин до достаточно высоких цифр. Можно предложить вам профилактику инсультов с постоянным приемом специальных лекарств — статинов. Но вы не курите, у вас нормальное артериальное давление, нормальный уровень сахара, в роду не было ранних инфарктов. При этом «плохой» холестерин (холестерин низкой плотности) не превышает 5 (показатель, когда мы можем думать об агрессивной семейной гиперхолестеринемии). Если вы начнете принимать статины в такой ситуации, шанс, что они уберегут именно вас от инфаркта, достаточно низок. Подсчитано: для того чтобы предотвратить одну смерть от инфаркта миокарда, 1000 человек должны принимать статины пожизненно. А это и мышечные боли / слабость, и возможные осложнения на печень, и, слава Богу, ничтожно малый (но тем не менее имеющийся) риск развития катаракты. С другой стороны, нет никакой гарантии, что этим одним из 1000 не станете именно вы, тем более вы — мужского пола и слегка избыточного питания. Так что решение о профилактике — за вами!

> Вам 50 лет, и вы плохо переносите менопаузу. У вас приливы и бессонница. При этом у вас повышен холестерин и есть начальные проявления остеопороза. Давайте рассмотрим вопрос гормональной заместительной терапии. Прием эстрогена, несомненно, субъективно улучшит ваше состояние. Но большая проблема приема эстрогенов — их свойство увеличивать риски рака матки и груди. Если в отношении матки мы можем нивелировать этот побочный эффект одновременным назначением гормона прогестерона, то в отношении онкологии груди все сложнее. Исследования показывают, что риски весьма высоки. С другой стороны, для их появления необходимо принимать эстрогены не менее пяти лет. Поэтому, чтобы облегчить состояние, вы можете попробовать гормонально-заместительную терапию несколько месяцев. Однако у вас и остеопороз, и повышенные риски атеросклероза. Эстрогены хорошо это лечат, но требуются значительные сроки приема препарата — заведомо более пяти лет, а это автоматически влечет за собой резкое увеличение рисков развития онкологии груди. Поэтому возможно рассмотреть вариант приема эстрогена и прогестерона на срок 1 год для снятия приливов, но для профилактики остеопороза и атеросклероза начать принимать бисфосфонаты, заняться физической культурой и снизить вес. Так называемые фитоэстрогены доказанного действия не имеют. Однако окончательное решение принимать вам.

Медики развитых стран отходят

от «патерналистской» модели поведения

и разговаривают с пациентом на равных.

> У вас умеренно повышен уровень холестерина и сахара, вы недавно только бросили курить, у вас артериальная гипертония и повышенный вес. Мы можем предложить вам профилактический прием малых доз Аспирина. При этом хотим предупредить, что, не будь у вас всех перечисленных факторов риска, показаний к постоянному приему Аспирина не было бы. Однако и при наличии всех этих факторов риска необходимо сознавать, что регулярный прием даже малых доз Аспирина чреват кровоизлиянием в мозг и желудочно-кишечным кровотечением. В Европе вообще избегают давать Аспирин профилактически тем, у кого нет стенокардии, или кто не переносил инфаркт или инсульт. В Америке при сочетании факторов риска считают возможным профилактический прием Аспирина пациентами с сочетанием факторов риска, но по их предпочтению. Вам решать.

> У вас грыжа межпозвоночного диска и выраженные боли? Мы можем предложить вам хирургическое лечение. Однако вы должны знать, что у вас отсутствуют те тревожные симптомы, которые делали бы операцию обязательной (проблемы с сексом, мочеиспусканием, стулом). Вы должны знать, что хирургическое вмешательство не более эффективно, чем терапевтическое, без операции. Операция может лишь ускорить наступление положительного эффекта. Но в принципе грыжа со временем рассасывается сама. Если больше нет сил терпеть и ждать, мы готовы взять вас, но при условии, что вы осознаете все операционные риски при равной эффективности с консервативным лечением. Решать вам.

Примеров можно приводить бесконечное множество, я думаю, что смысл и так понятен.

Я сам с внутренним предубеждением отношусь к отказу от патернализма в отношениях с пациентом. Человек пришел к тебе за помощью, он не владеет информацией, которой ты владеешь, он тебе верит и спрашивает совета. А ты, что должен отвечать? Решай сам?! По современным воззрениям, так и должен. Но главное в сказанном выше — «не владеет информацией». И поэтому пациент — игрушка в руках врача, шамана, интернета, рекламы… Я понимаю, что в наших условиях до перестройки взаимоотношений «врач — пациент» еще далеко. Нам сначала надо преодолеть минное поле абсолютной медицинской неграмотности населения.

Заметки на полях

Уже довольно много лет тому назад, когда я заканчивал интернатуру в США, сын моих знакомых принес из колледжа «Руководство по ухаживанию за девушкой». Выглядело это очень смешно.

Вы должны спросить девушку: «Можно ли вас поцеловать?» Выслушать однозначный ответ. Потом: «Можно ли вас погладить?» Выслушать однозначный ответ. Ну, и так далее, пока совсем не расхочется! Напоминает отказ от патернализма в медицине. Кстати, в недавних новостях: где-то в Скандинавии теперь настоятельно рекомендуется перед сексом брать у партнерши/партнера письменное согласие. (Вот не знаю: можно ли его назвать информированным!)

У нового подхода есть очевидные плюсы и некоторые минусы. Информированного пациента труднее «развести»: он почувствует ответственность за самого себя, будет значительно более внимательным к своему здоровью и к проводимому лечению. Теперь про минусы.

Выше говорилось, что слово врача приравнено к таким медицинским методам воздействия, как скальпель или лекарства. И, так же как и они, слова могут обладать как положительным, так и отрицательным эффектом. Мы все — люди мнительные: если врач говорит, например, что при приеме такого-то лекарства может быть зуд, так непременно начнет чесаться все тело! Например, в одном исследовании из 76 пациентов, которые получали лекарства из группы бета-блокаторов для лечения гипертонии, эректильная дисфункция наступила у 32 % из тех, которые знали о таком возможном побочном явлении этих лекарств из уст врача. Этот же эффект развился только у 13 % пациентов контрольной группы, которых врач не предупредил.

Все знают, что такое плацебо: положительный эффект при лечении лекарством-«пустышкой». Но есть еще и ноцебо — развитие побочного явления на плацебо. Учащение различных симптомов у пациентов, которых предупредили о такой возможности, можно рассматривать как проявление ноцебо.

Еще один пример: исследовали пациентов с болью в пояснице. 210 больным сделали МРТ позвоночника, а 211 — нет. И тех, и других лечили консервативно и одинаково. Но в первой группе, где на руках были результаты МРТ про грыжи и сдавления, боли были более упорные и длительные, и пациенты менее функционально способны, и дольше лечились, чем те, у кого МРТ не делали вовсе. Делайте выводы!

Заметки на полях

Недавно в Новой Зеландии мне пришлось на себе испробовать отказ от «патерналистского» образа общения между местной ГАИ и мной. Надо сказать, опыт положительный. Вот как это было.

Дороги в Новой Зеландии узкие, извилистые, обочин нет вовсе. Мосты — отдельная тема: едешь разрешенные 80 или 100 (превышать совсем не хочется, себе дороже) — и вдруг впереди длинный мост в одну (!!!) полосу. Не по одной полосе в каждую сторону, а просто одна полоса шириной в 3 метра. Перед этим знак: одна полоса, уступи дорогу встречному транспорту, или наоборот — твоё преимущество. Вначале приходилось резко тормозить, потому что и без всякого встречного транспорта на скорости такой мост и не проедешь! Проехал я как-то по этим дорогам (в основном горным) 700 км и уже свернул на просёлок к ферме, где хозяин разводит оленей на мясо и заодно сдаёт комнаты по сходной цене туристам со всего мира. Смотрю, как бы не подавить кроликов, которых тут огромное количество и которые массово бросаются под колёса на просёлках. И тут сзади из облака пыли вырастают маяки красного полицейского «Форда»! Останавливаюсь, выхожу. Совсем не по-американски: там надо сидеть, положив руки на руль, и ждать когда полицейский подойдёт сам, держа руку на рукоятке «Глока», иначе — мордой в асфальт и наручники (в лучшем случае). Тут все цивильно: попросил сесть в машину и говорит: «На вас поступила жалоба от участников движения, что вы обгоняли, пересекая желтую линию разметки».

Показывает планшет и текст жалобы. А тут, и правда, местами желтые линии разметки. Ну, там, где две сплошные — понятно, что пересекать нельзя. Но много мест, где с моей стороны прерывистая, а рядом параллельно — сплошная. По аналогии с нашими правилами я думал: с моей стороны, где прерывистая, пересекать можно, со встречки — им сплошная — нет. Начинаю объяснять, но, чувствую, что-то не то.

— Не так? — спрашиваю.

Полицейский говорит:

— Тут я задаю вопросы. Я хочу знать, насколько вы ориентированы в правилах, вы же подписывали документ, где обязались знать правила движения в Новой Зеландии.

Тут я почувствовал, что запахло жареным, и пошёл в отказ: — Я что-то, наверно, попутал, не пересекал я никаких линий ваших желтых.

— Так вы только что говорили, что пересекали.

— Нет, я не помню, устал я на ваших дорогах, а вы ещё не по той стороне ездите!

— Не помните?

— Нет, не помню, знаю только, что жёлтых линий не пересекал!

(Кто его знает, чего они желтые, наверное, не просто так!)

Полицейский говорит:

— Сейчас вызову того, кто пожаловался, и разберёмся!

Ха, но я же давно в России, ученый! Прикинулся наивным:

— Так у него видеорегистратор стоит?

(Знаю, что тут их ни у кого нет. А так — мое слово против его, доносителя.) Полицейский помедлил и говорит:

— Наверно, он на телефон снял.

Но я же не зря столько лет по Европе откатал, телефон за рулём там — как проезд на красный: три штрафных балла на три года.

— А что, — говорю, — телефон за рулём — это у вас возможно?

Полицейский внимательно на меня посмотрел, потом отдал права и молвил:

— Счастливого пути!

Но зато я теперь про желтые линии все понял: сплошные они, прерывистые — не пересекать! Особенно там, где за порядком на дорогах следят все! Одно осталось непонятным: как он меня нашёл? Столько перекрестков, перестроения, за мной явно никто не гнался, да и ехал я 80 км/час…