11.7. Остеопороз
Следующая «женская» тема из раздела эндокринологии, которой мы коснемся, — это остеопороз. Суть болезни в «вымывании» кальция и потере костной массы. Кости становятся слабыми и ломкими. Ломаются и «проседают» позвонки, люди становятся ниже ростом, сгорбленными, их беспокоят боли в костях, частые переломы при небольших падениях или травмах. У многих из нас пожилые родственники ломали шейку бедра, и в итоге все это плохо кончалось, ведь раньше таких пожилых людей оперировали очень неохотно и просто оставляли обездвиженными погибать от пролежней! Сейчас оперируют почти всех, появились современные протезы, но проблемы остеопороза решаются не хирургией.
Страдают в первую очередь женщины после менопаузы, ведь женские половые гормоны эстрогены обладают защитным для костей действием. Но уже в ранний предменопаузальный период, когда эстрогены только начинают снижаться, наблюдается развитие остеопороза. Причем это в основном удел белых женщин — афроамериканки болеют этим значительно реже! (Как и мужчины — спасибо нашему тестостерону!) К сожалению, остеопорозом страдают и женщины, которым до менопаузы еще далеко. Причины разные: низкий уровень эстрогенов, сопутствующие болезни, лекарства — такие как стероидные гормоны или противосудорожные препараты, антидепрессанты. И, конечно же, вредные привычки: курение, алкоголь, низкий уровень физической активности.
Еще раз повторю: курение! Алкоголь! Низкий уровень физической активности! Здесь это не дежурное напоминание типа «курить вредно, а соль и сахар — «белая смерть!», это отражение четко доказанного провоцирующего действия этих факторов на развитие болезни. Вы сейчас удивитесь фразе одного умного доктора: «Остеопороз — это педиатрическая проблема!» Кости ломаем после 50, причем тут детство?! А вот при чем: прочность костей зависит от величины пика костной массы, и максимальный пик приходится на возраст 11–14 лет. И если в этом возрасте наши дети мало двигаются, злоупотребляют сладкой газировкой или начинают курить, костная масса набирается недостаточно. С годами она теряется, особенно у тех, кто и дальше продолжает такой же образ жизни, и постепенно доходит до критически низкого уровня. Кстати, это справедливо и для мужчин: мужской пол — ещё не индульгенция от остеопороза, если подросток не набрал костной массы и продолжает сидеть сутками перед компьютером, только теперь уже с сигаретой в зубах, то никакой тестостерон кальций в костях не удержит!
Уже в ранний предменопаузальный период,
когда эстрогены только начинают снижаться,
наблюдается развитие остеопороза.
У женщин провоцирующим фактором могут быть беременности — кальций в этот период теряется и в норме, что говорить о тех, кто не утруждает себя здоровым образом жизни!
Многие болезни, при которых страдает всасывание, и обмен кальция могут сопровождаться остеопорозом: воспаление кишечника, цирроз печени, алкоголизм, патология паращитовидных желёз (они-то как раз и контролируют обмен кальция совместно с витамином D в организме). Низкий уровень эстрогенов у женщин может наблюдаться при жёстких диетах, анорексии, сниженной массе тела, курении. Отдельно упомяну депрессию: замечено, что у пожилых женщин она часто сочетается с остеопорозом, хотя исследователи не отвечают на вопрос, что здесь первично.
Факторы риска
1) Пожилой возраст
2) Переломы в прошлом
3) Если у кого-то в семье был перелом шейки бедра
4) Низкий вес — менее 58 кг
5) Лечение стероидными гормонами
6) Курение
7) Алкоголь
Теперь о том, как предотвратить и как выявлять. Рекомендации для скрининга простые: любая женщина после 65 или если есть факторы риска (например, курение), то раньше, с 60 лет, должна проходить обследование на определение степени плотности костей. Это или рентгеновское исследование на специальном аппарате или ультразвук, а для более точной диагностики — компьютерная томография.
Немедикаментозное лечение совпадает с правилами профилактики остеопороза, поэтому оно должно быть начато задолго до того, как он разовьется и поставит вас перед лицом угрозы переломов.
Первое. Ну, конечно, бросайте курить! Статистически доказано: курение пачки сигарет в день в течение жизни приводит к потере 10 % костной массы! (Тех, кто не избежал рака лёгкого или фатального инфаркта в результате курения, проблемы остеопороза уже не волнуют!)
Второе. Диета, богатая кальцием. Вспомним, что кальций должен поступать естественным путем, с пищей, и только если его в вашей диете недостаточно, дополнять таблетками. В остальном диета обычная, которую мы рекомендуем всем, кто ведёт здоровый образ жизни. Проводились исследования о возможной пользе высокобелковой диеты в предотвращении остеопороза — не подтвердилось…
Третье. Физические упражнения. Не менее 5 раз в неделю, пусть всего по 10 минут, при этом обязательно включать упражнения с утяжелениями, хоть с небольшими! Тут одно хитрое условие: упражнения должны доставлять удовольствие, иначе они скоро надоедят, и женщина перестанет их выполнять. А в профилактике и лечении остеопороза важна именно непрерывность упражнений: перестали — свели лечебный эффект на нет.
Медикаментозное лечение, как и профилактика, должно начинаться с приёма достаточного количества кальция и витамина D. Кто не может набрать необходимое его количество с продуктами, должны принимать соответствующие таблетки, о чем подробно написано в моей книге «Пищеводитель».
Прежде чем перейти к описанию более активных препаратов, давайте определимся, кого лечить, ведь определенная степень остеопороза есть практически у всех женщин после наступления менопаузы. Лечение такими лекарствами показано тем, у кого уже бывали переломы, независимо от степени остеопороза, и тем, у кого показатели денситометрии (так называется исследование плотности костей) показывают угрожающую переломами ситуацию (особенно любопытным назову показатель, на который ориентируются врачи: > –2,5).
Классически для лечения остеопороза принимали женские половые гормоны — эстрогены. Однако данные о том, что гормональная заместительная терапия у женщин в менопаузу может провоцировать рак груди, заставили пересмотреть эти принципы лечения. Пока в лечении остеопороза эстрогенами взята пауза.
Любая женщина после 65 лет
должна проходить обследование
на определение степени плотности костей.
Основное сегодня лечение остеопороза — это препараты из группы бисфосфонатов: Фосамакс, Бонвива и прочие. Многие из них совсем недороги и весьма эффективны. Так как при применении внутрь в виде таблеток могут быть серьезные поражения пищевода, эти лекарства надо принимать стоя, запивать большим количеством воды, после чего не ложиться минимум полчаса. Однако многие бифосфонаты существуют в виде инъекций с возможностью применения раз в неделю или даже раз в месяц. А золедроновая кислота вообще может вводиться всего лишь раз в год! («Ну, подумаешь, укол! Укололи — и пошел!»)
Как альтернатива для тех пациентов, которые все равно не могут их принимать из-за возможных проблем с желудком, существуют препараты стронция. В Америку его пока не пускают, опасаясь риска тромбозов, в Европе применяют с оглядкой на наличие других факторов риска для тромбозов. Понос может провоцировать, опять же…
Хоть обычно принято начинать лечение остеопороза с бисфосфонатов, хорошо зарекомендовал себя и другой препарат. Его исходное название Деносумаб. Как бы вам объяснить принцип его действия?.. Дело в том, что он представляет собой «человеческое моноклональное антитело против активаторов рецепторов нуклеарного фактора Каппа-В»… Ладно, Бог с ней, с этой Каппой, хороший, в общем, препарат, недешевый, правда, но может использоваться в качестве лечения первой линии.
Многим советуют принимать Кальцитонин. Помните, что действие его весьма умеренное по сравнению с теми же бифосфонатами, но при этом он хорошо снимает боли, вызванные остеопорозом (которые мы в 100 % случаев списываем на пресловутый остеохондроз!). Существует еще ряд препаратов для лечения остеопороза, есть многообещающие разработки и совсем новых. Назначать их по отдельности или в комбинации — дело лечащих вас врачей, я же напомню избитую истину: легче предотвратить, чем потом лечить!
