Глава 8 Хронический болевой синдром нации

Глава 8

Хронический болевой синдром нации

Я недаром назвал эту главу именно так! Американцы — ожиревшие, французы все с длинными волосами и курят, венгры склонны к самоубийствам, а у наших всегда болят поясница, спина, голова, суставы и все тело! Я много раз в своих книгах подробно рассказывал о состояниях, которые могут провоцировать болевой синдром. Писал про то, что пресловутый остеохондроз на самом деле — неоднородная группа различных болезней, что нельзя все их валить в одну кучу. Что характер этих болезней совершенно разный: в одном случае это защемление нерва выпячиванием части межпозвоночного диска, в другом — мышечный спазм, в третьем — ревматологический процесс, в четвёртом — остеопороз, в пятом — воспаление и т. д., и т. д., и т. д.! И то, что поможет при защемлении нерва, бесполезно при остеопорозе и фибромиалгии, например, а то, что снимет болевой синдром при воспалении, окажется бессильным перед мышечным спазмом. Также много писал и про различные виды головной боли, про боли в суставах. Только это — глас вопиющего в пустыне. Тех, кто это прочитал, — маленькая капля в огромном людском океане, где у каждого что-то всегда болит! И даже правильная информация не освобождает от боли, тут должна быть налажена правильная система менеджмента таких пациентов.

Понятно, что поясница и голова болели у людей всегда. Только вот пытаюсь вспомнить, был ли симптом хронической боли настолько распространён во времена, когда я только начинал карьеру врача? Ну да, мы рисовали на поясницах пациентов йодовые сетки, советовали специальные мешочки с нагретым песком, назначали Цитрамон при головной боли. Конечно, было, и мне сейчас трудно определить достоверность моих ощущений, но похоже, что сегодня пациентов с болями больше. Но у меня есть предположение, почему у врача-терапевта на первичном приеме из 10 человек восемь пришли с жалобами на боль в пояснице, голове, коленях…

Во-первых, мы стали жить дольше. Стало значительно больше пожилых людей. Ожидается, что к 2050 году каждый второй житель развитой страны будет старше 60! У людей в возрасте логично ожидать наличие хронических заболеваний, в том числе проявляющихся различными болями.

Во-вторых, нас обуяла гиподинамия. Мы перестали двигаться. Совсем! Ушла в далекое прошлое производственная и утренняя гимнастика. По «Маяку» больше не услышишь в 7:00 и 12:00 бодрый голос диктора: «Начинаем гимнастику! Раз! Раз! Наклонились!» Что такое «Мы писали, мы писали, наши пальчики устали!», не понимает ни один нынешний молодой родитель. У него этого не было, откуда же взяться у детей?!

Лифты, автомобили были и раньше, но сегодня у людей отобрали саму необходимость выйти на улицу! Даже в сберкассу и в ЖЭК — и то ходить не надо, все делается через интернет! По интернету знакомятся и даже совокупляются! Телесериалы и ток-шоу приковали людей к диванам, теперь человек и в туалет-то встает, только когда уж совсем невтерпеж!

В-третьих, изменился режим питания: все меньше в том, что мы едим, кальция, магния, витаминов. То, что нам продают в аптеках под этими названиями, увы, не работает. Ожирение приводит к изменению гормонального профиля, провоцирует остеопороз и остеоартрит.

В-четвёртых, жизнь стала намного жёстче, в депрессии находятся до 45 % некоторых групп населения. А хронический болевой синдром — ведущее проявление любого депрессивного состояния.

И, наконец, в-пятых, развелось немыслимое множество мануальных терапевтов, хиропрактиков, вертебрологов, массажистов! Все тот же одесский принцип: «Ви хочете песен? Их есть у меня!»

Бизнес на синдроме хронической боли, а правильнее сказать, индустрия по эксплуатации этого синдрома, давно опередила успехи нашей страны в такой области, как самолетостроение! Потому что в самолетостроении финансирование — государственное, просчитываемое и проверяемое. А тут денежку несете сами, по принципу Буратино. Только тот «попал» один раз, а наши пациенты — постоянно! «МРТ — грыжа — капельницы — мануальная терапия — операция» — знакомый чуть ли не каждому (кроме пока последнего компонента — операции) производственный цикл!

Ну, давайте посчитаем. МРТ — 3 тысячи рублей. Шанс, что там найдут грыжу, огромный. Если боль есть — 90 %, если боли нет — почти 30 %. Вероятность, что обнаружат грыжу, потенциально опасную без наличия у пациента определенного симтомокомплекса, помимо боли, — нулевая. Все руководства говорят: ни МРТ, ни даже простой рентген при появлении боли в спине первые месяцы назначать не надо — это никак положительно не повлияет на лечение, а навредить может!

Заметки на полях

Меня шокировали недавние данные Американской медицинской ассоциации (2016 год). 1224 лицензированным врачам разослали опросник, в котором спрашивали, а чем они, собственно, руководствуются, посылая больного на МРТ при наличии болей в пояснице? Для чистоты эксперимента гарантировали док то рам анонимность. И вот что получилось: только 3,3 % опрошенных докторов думали, что эти исследования помогут им в диагностике и лечении. Только 3,3 %! 57,8 % специалистов не хотели оставить ожидания пациента получить МРТ неоправданными. То есть не хотели обидеть человека отказом! 27,2 % врачей отправляют пациента на ненужную ему МРТ, опасаясь жалоб и обращения больного к юристу. 5,8 % врачей просто сказали, что уступили просьбе пациента. И при этом 92,7 % опрошенных отметили, что они понимают: неоправданное назначение МРТ при болях в пояснице может повлечь дальнейший каскад исследований и ненужных вмешательств, вплоть до оперативных! И это в Америке, где медицина регламентирована, как Устав морской пехоты!!!

Считаем дальше. Только чтобы правильно посчитать, надо ввести еще один параметр — длительность заболевания. При остром новом проявлении боли можно ожидать, что она будет беспокоить человека 2,5–4 месяца. Почему? Потому что столько грыжа межпозвоночного диска обычно «живет». Диск — он полужидкий, желеобразный; бывает, что оболочка, в которой эта желеобразная масса заключена, по каким-то причинам надрывается, содержимое выходит в спинномозговой канал — вот она, грыжа. Сдавит нерв — будет боль, не сдавит — не будет. У относительно молодого человека это вышедшее наружу содержимое рассасывается само через 2,5–4 месяца. У пожилых содержимое значительно более густое, поэтому для рассасывания требуется больше времени.

Отсюда и сроки лечения. Ведь все лечение только симптоматическое и направлено только на то, чтобы снять боль. Итого: мануальная терапия и массаж по 1,5–2 тысячи рублей за сеанс 2–3 раза в неделю в течение трех месяцев — около 40 тысяч рублей. Лекарства — Мильгамма, другие витамины, обезболивающие — еще примерно 10 тысяч. Получается около 50 тысяч рублей. У кого их нет, не побрезгуют и меньшим, но в любом случае никак не меньше 10 тысяч! За эти деньги вы получаете очень скромный и временный эффект. Успехи лечения часто просто отражают естественное течение болезни. Мучились, мучились, по разным врачам ходили, а тут — раз! И прошло. Ну да, прошло, грыжа, наконец, рассосалась… Эта — рассосалась, будете сидеть на диване, поглощать калории, курить и мало двигаться — появится другая.

Самый успешный бизнес — это когда ты нашел что-то, что нужно всем! Боли в той или иной степени есть у всех, поэтому мануальщики, вертеброневрологи, хиропрактики и целители находятся в самой что ни на есть «питательной» среде. И, раз вцепившись, уже не отпустят!

Заметки на полях

Однажды мой друг уговорил меня подвергнуться манипуляциям одного такого мануального терапевта.

— Ты что, это такой профессионал, просто волшебник! Сразу почувствуешь разницу!

Я особо никакими болями не страдаю, поэтому отнесся к подобному предложению холодно. Но друг не унимался, однажды привез своего протеже прямо ко мне на работу. Делать нечего, я спустился в процедурный кабинет и отдался манипулятору. Он долго мял мне спину, каждый раз переспрашивая:

— Вот тут больно? А тут? Живот у вас должен болеть в районе поджелудочной! Нет? Странно…

Я из принципа не хотел ему потворствовать, типа «Ну да, вот тут может быть, и в прошлом году аппендицит мне и правда вырезали». Раз не болит, зачем мне врать, хотя он жалобно спрашивал:

— И тут не болит? Что, совсем?

Я долго терпел, пока он мял и давил мне на спину, лишь раз отказался, когда он попытался потянуть меня за шею: слишком хорошо помню данные американской статистики: 25–30 человек в год только в США погибают от манипуляций мануальных терапевтов на шее! (При том, что там такого специалиста готовят много лет! У нас-то все самоучки! И потери от таких «специалистов» кто считал?!)

В итоге, процедура была закончена, мануальщик уверенно затараторил:

— Ну, я все поправил, грудной позвонок поставил на место, больше болеть не будет! И живот у вас пройдет!

Видимо, забыл, что у меня так ничего и не болело, или не смог отойти от запрограммированной речевки. Я не стал его разубеждать, как и оставил на его совести утверждение насчет «вправленного позвонка».

Вы когда-нибудь говяжьи ребра покупали? Их обычно рубщики мяса делают с фрагментом позвоночного столба теленка. Эти самые позвонки трогали? Помните? Они скреплены между собой в позвоночный столб необычайно плотно! Ножом не разрезать! Не говоря о том, чтобы изменить их взаиморасположение пальцами! У человека точно так же: позвонки скреплены между собой самыми мощными связками, которые только есть в организме, потому что это жизненно важно! Если бы их, как говорят, можно было «вправлять», то это заканчивалось бы параличом и смертью (как у тех 25–30 бедолаг-американцев)! «А что же там тогда щелкает?!» — спросите вы? Между позвонками есть так называемые фасеточные суставы, они и щелкают, как и все другие суставы, если на них сильно надавить. Так что все эти истории про «вставленный позвонок» — бред! У тех, кому становится после этого лучше, конечный эффект определяется массажем мышцы спины. Мой друг потом спросил: «Ну как?»

— Да вроде никак, — отвечаю.

— Болит?

— Вроде нет.

— Ну, еще заболит! — пообещал он мне.

Через час он позвонил и переспросил: «Заболело?»

Я не стал его дальше огорчать и ответил:

— Да, заболело.

— Вот видишь! — торжествующе вскричал он. — А ты говоришь!

Отдельная тема — операционное лечение межпозвоночной грыжи. По частым вопросам своих пациентов об этом, знаю, как широко у нас эту не самую безобидную операцию предлагают людям, и не бесплатно. Много раз предупреждал всех, и повторю опять: сто, нет — тысячу раз подумайте, надо ли вам это? Дело в том, что в отсутствие специальных показаний (онемение промежности, сопутствующие проблемы с мочеиспусканием, стулом, сексом) эта операция может ускорить освобождение от болей, но и только. По эффективности, по конечному результату, операция ничем не лучше консервативного лечения! В любой развитой стране врач-хирург перед операцией по поводу грыжи должен подписать у вас бумагу, что он объяснил, а пациент понял положение вещей, которое я описал выше. И никак иначе!

Сегодня бизнес на болезнях людей принял чудовищные масштабы! Хочу дать простой совет: если вам предлагают процедуру, диагностику, операцию только за деньги, если ей нет бесплатной альтернативы — задумайтесь! В систему ОМС входят практически все нужные лечебно-диагностические процедуры. Да, разного качества и доступности, но входят. Часто их предлагают сделать вне очереди или руками именитого врача, но у вас всегда есть бесплатная альтернатива. А вот если ее нет, то эта процедура, операция, метод исследования, как правило, — с недоказанной эффективностью, а то и просто жульническая или вредная!

Мы с женой ровесники. Она с детства имела сколиоз, грыжи, постоянные боли в спине. В те давние годы никакого МРТ и в помине не было, операции на позвоночнике делали только академики-нейрохирурги парализованным больным. Рекомендовались упражнения на вытяжку — турник, «кошечка», плавание, практиковалось закачивание мышц спины в прочный «каркас», постоянные упражнения на гибкость. Никаких «у меня болит». Болит, значит, еще пойди и на турнике повиси! Максимум — бабушка платок из собачьей шерсти повяжет или соседка посоветует теплый кирпич приложить!

Цитрамон, Анальгин — вот и все обезболивающие. И только потом мы осознали и подсчитали, сколько больных навсегда «посадили» себе почки этими примитивными обез боливающими с содержанием Фенацетина! (Фенацетин был очень популярен и входил в состав практически всех доступных тогда обезболивающих. И сегодня некоторые комбинированные препараты его содержат). Только в Швейцарии в те годы на диализ из всех больных каждый третий попадал именно после приема Фенацетина! Каждый третий! (Опять западная статистика, нашей не было!) Если бы в то время принималось столько же обезболивающих, сколько сейчас, у нас бы 2/3 населения оказались инвалидами! К счастью, современные обезболивающие — чуть меньше калечащие препараты, чем их предшественники (хотя все равно остаются мировыми лидерами по числу серьезных осложнений среди всей фармакологии!).

Я всегда удивлялся заключениям на рентгенограммах: «Артроз первой степени». За последние 15 лет я ни разу не видел на рентгенограммах ни малейших отклонений от нормы! А там МРТ сустава, «утолщение» («надрыв») связки — и пожалуйте на артроскопию! Колени болели всегда и у многих, но не было МРТ, не было артроскопов, и что, тогда хромали больше? Больше мучились от болей, больше принимали обезболивающих?! Да нет — меньше! Ну да, я уже говорил про эпидемию ожирения, а избыточная масса тела — один из серьезных факторов риска для возникновения остеоартрита. Но не настолько же! Я понимаю, люди за 50, но с этими «артрозами первой степени» меня осаждают парни и девушки в их 25 лет!

И вот диагноз поставлен, хотя вдумайтесь: чаще всего говорят именно про «остеоартроз»; «остеоартрит» упоминается значительно реже. И тут большая разница: остеоартрит — воспаление сустава, скорее всего, еще не измененного структурно, а остеоартроз — это исход остео артрита с изъязвлением, стертостью суставных поверхностей. В первом случае — лечебная физкультура, дозированные нагрузки, диета, ну и, конечно, противовоспалительные (куда без них!). Во втором — инъекции в сустав, хирургия, хондропротекторы и далее везде! Вероятно, поэтому диагноз «остеоартроз» встречается у нас на порядок чаще, чем за рубежом. Про современное лечение остеоартрита я писал ранее в своих книгах. Чтобы вам не искать, приведу здесь короткий обзор.

Заметки на полях

Вся проблема в том, что традиционная медицина мало что может предложить для лечения суставных болей. Обезболивающие в массе своей опасны, и практически весь выбор сводится к Парацетамолу в больших дозах. Нестероидные противовоспалительные средства — только при неэффективности Парацетамола. Если и они помогают плохо, то прежде чем прибегать к наркотическим обезболивающим, рекомендуется местно попробовать Капсаицин — алкалоид, найденный в красном перце. Это раздражающее вещество, используемое как основа для газовых защитных баллончиков, известно очень давно. Уникальные свойства перца были использованы инками в борьбе против испанских колонизаторов. При сражении у реки Ориноко в 1532 году жгучий дым от горящего перца обратил испанских колонизаторов в бегство.

Местные внутрисуставные инъекции гормонов довольно эффективны, но их нельзя делать часто (не более трех раз в год в каждый сустав).

Для рефракторных случаев — внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты (Синвиск, Ферматрон, Остенил, Дьюралан) и операция по замене сустава. Гиалуроновые внутрисуставные инъекции весьма эффективны, но их эффект достигает максимума на восьмой неделе, а потом снижается.

Также пытаются использовать Колхицин для воспалительного остеоартрита, включая профилактический прием, как и при подагре. В некоторых случаях пробуют применять Хлорокин.

Большинство больных не устраивает то качество жизни, которое им может дать традиционная медицина, и они пытаются облегчить ситуацию приемом альтернативных препаратов. В Америке и в Европе 2/3 больных применяют препараты помимо (или вместо!) тех, что им выписывают их врачи-ревматологи. Часто они даже не сообщают врачам об этом, и случается перекрестное вредное воздействие такого сочетания. При столь массовом применении альтернативных препаратов от этого уже не отмахнуться — «Бред это все!» — необходимо исследовать научно возможные положительные и отрицательные стороны их применения.

Начали с пресловутых Глюкозамина и Хондроитина. Проводились обширные и долгие испытания в различных странах. В каких-то отмечался эффект, в каких-то — нет. В итоге на сегодняшний день считается, что их эффект не превышает эффекта плацебо. При этом врач не будет возражать против их применения, после того как предупредит о недоказанности эффекта, однако посоветует прекратить их прием, если облегчения болей не наступит после 6 месяцев применения.

Биодобавки и травы. В эксперименте на мышах были получены данные о возможном благоприятном эффекте при ОА солей меди, селениума, цинка, витаминов В₆ и С. (Отсюда, кстати, пошла мода на ношение медных браслетов!) Многочисленные исследования не подтвердили полезности этих веществ, часть из которых оказывали уже и побочное действие (те же соли меди). На рынке существует огромное количество лекарственных трав для лечения болей в суставах. Некоторые из них подвергались клиническим испытаниям, большинство — нет. За единичными исключениями (Tripterydium Wilfordii Hook F — экстракт китайской травы от ревматоидного артрита, например), эффект был не выше плацебо. Но надо помнить о влиянии приема плохо изученных трав на различные органы с возможным развитием токсического поражения печени, почек, щитовидной железы и проч.

Гомеопатия. Применяется уже 200 лет. С точки зрения доказательной медицины, эффект не выше плацебо. Однако, например, во Франции к ней прибегает 2/3 пациентов с болями в суставах. Более того, страховка оплачивает 30 % стоимости этих препаратов. Пример того, как традиции и вера пациентов создали индустрию, которую низвергнуть пока доказательная медицина неспособна. Сегодня для той же Франции это экономически невыгодно.

Гирудотерапия, лечение пиявками. Были исследования, показывающие их неплохой обезболивающий эффект (даже по сравнению с вольтареновой мазью), который, правда, оказался кратковременным. К тому же большинство пиявок являются носителями бактерии Aeronomus Hydrophillia и могут стать источником целлюлита и бактериемии у людей.

Пчелиный яд показал свои возможные противовоспалительные способности в эксперименте, но объективные данные при применении на людях отсутствуют. Более того, хорошо известен «артрит пасечников» — воспаление суставов, возникающее при частом воздействии пчелиного яда как аллергически-воспалительная реакция.

Гипербарическая оксигенация — эффект не доказан.

Лазерное облучение. Предварительные данные говорят о возможной эффективности при ревматоидном артрите, но не остеоартрите. При этом протоколы лечения очень разнятся (частота и интенсивность облучения и т. д.), необходимы дальнейшие исследования.