Глава 6 Чем человечеству грозит резистентность к антибиотикам

Глава 6

Чем человечеству грозит резистентность к антибиотикам

В предыдущей главе мы говорили о микробиоме и его не до конца познанных и осознанных нами свойствах, а также об опасности применения антибиотиков в смысле слепого воздействия на микробиом. Но ситуация такова, что человечество «подсадило» себя на антибиотики и «сойти» с них не может. И приходится ставить во главу угла самое насущное в настоящий момент. Например, во Флориде, в национальном парке Эверглейдс, постоянно горят леса. С этим долго боролись, пока не поняли, что пожар этому лесу необходим, без него он начинает чахнуть. Необходим, так необходим: но если кругом горит, а на поляне ваш дом?! Поэтому не будем задумываться над глобальными проблемами, надо выживать здесь и сейчас! Повторюсь: если ничего не предпринимать, от резистентности к антибиотикам к 2050 году умрет 300 миллионов человек!

Много лет тому назад, когда антибиотики были только-только открыты, их эффект казался просто волшебным! Несколько инъекций пенициллина вылечивали без вариантов смертельный эндокардит. Я видел нечто подобное в Африке. Местное население практически лишено современной медицинской помощи, антибиотиков не знает (во всяком случае, в тех отдаленных провинциях, где я бродил с группой советских геологов, большинство местного населения жило первобытно-общинным строем).

Мне приходилось лечить многих туземцев в местах, где мы разбивали лагерь. Заслышав, что тут есть врач, они стягивались со всей округи. Однажды принесли тощенького туземца, сплошь покрытого татуировками и ритуальными шрамами. Передние зубы по тамошней «моде» сточены «на конус», губы от постоянного жевания бетеля (листьев таких) ярко-красные, в общем, типичный местный житель. Какое-то животное распороло ему бедро — оно было разрезано, как ножницами, и уже развилось тяжелое воспаление, гангрена… Нога выглядела столь безнадежно, что подумалось об ампутации. Но кругом чисто поле, а я на тот момент всего только три месяца из Москвы, где все 5 лет после окончания института в научном кардиологическом центре занимался гипертонической болезнью и радионуклидными методами исследования. Как эту ногу отрезать, я не имел ни малейшего понятия! Я ее «почистил» как мог, вскрыл «карманы», удалил гной и отмершие ткани. Потом обколол всю ногу пенициллином, прямо в рану засыпал содержимое еще нескольких флаконов (не разводя) антибиотика. И отправил его домой, как я думал, умирать. Мы лагерем стояли всего несколько дней, но перед самым нашим уходом этот туземец появился на своих ногах с какой-то птицей в руках — благодарность доктору! Я своим глазам не поверил: рана совершенно чистая, воспаления и следов нет! Я потом, когда рассказывал, так и говорил — видел чудо антибиотика!

За свою долгую жизнь в медицине я видел, как триумфально приходили одни антибиотики и как сходили со сцены другие. И не по возрасту, как примадонна вытесняется новой театральной звездой, а по факту отсутствия эффекта. И сколько из тех, громко заявлявших о себе, многообещающих, мы видим в строю сегодня?..

Подсчитано, что от резистентности

к антибиотикам в следующие 35 лет умрут

300 миллионов человек!

К сожалению, ситуация с антибиотиками в то время может быть описана фразой юмориста: «В СССР мы знали только один сорт сыра — сыр». Многие врачи не обременяли себя знанием, когда, в какой ситуации и как надолго тот или иной антибиотик давать. Лекарство для них называлось «антибиотик», а уж что там, как там — это, мол, дело инфекционистов — разбираться в таких сложных и малоинтересных вещах! (К сожалению, подобная ситуация часто встречается и сегодня…)

Так и повелось: назначают антибиотик, не имея ни малейшего представления, на какие структуры, на каких микробов он действует, а на какие — нет. Лишь бы подороже был, дорогой — значит, хороший! Вот и льются рекой при пневмониях, отитах, гайморитах, ангинах дорогие новые антибиотики, которые по определению микробы-возбудители этих болезней покрывают плохо. Почему? Да их не для того разрабатывали! Они потому и дорогие, и дефицитные, что создавались против избранных бактерий, встречающихся при очень тяжелых заболеваниях. А для распространенных банальных инфекций применяются антибиотики на порядок дешевле и в этих ситуациях значительно эффективней. Ну, по проселочной дороге «Жигуль» пройдет куда лучше «Феррари»!

Я в предыдущих книгах — почти в каждой! — довольно часто и подробно говорил об антибиотиках, не хочу сейчас повторяться (какие-то основные моменты приведу в конце этой главы). Только для кого я это все пишу? Подавляющая часть моих читателей — люди не из медицины, и от них мало что зависит: какой антибиотик врач дал, тот и принимает! (При условии, что врач дал, а не сам пошел в аптеку и не купил что-то «посильнее», а то вот «чихаю и температура 37,2 уже второй день».) А врачи… По-прежнему при гайморитах дают антибиотики уже с первого дня, и не те (везде, в разных больницах — городских, ведомственных — не те!), при пневмонии — не те, в реанимациях уже не разбирают, а назначают по площадям сразу несколько — ну, все, что у них есть! И т. д., и т. д., и так далее! Почему? А у нас так в методических рекомендациях написано! И ничего не старые — вот, год назад! Для ситуации с антибиотиками год назад — это «до нашей эры»! Все стремительно меняется, тут как в поединке — каскад ударов и блоков: прямой — блок, боковой — блок, апперкот — попал, но второй уже не прошел! А тут — год! Читать надо, быстро перенимать опыт и адаптироваться… Пока микробы быстрее, их защита приспосабливается к атакам антибиотиков куда быстрее, чем реагируем мы! И как приспосабливаются! Некоторые уже без антибиотика жить не могут! В буквальном смысле слова!

Заметки на полях

Есть такие микробы: энтеробактерии. И такой мощный антибиотик, как Ванкомицин. Настоящий Big gun (большое ружье)! При его воздействии на энтерококки бактерии в ответ начинают строить другую защитную стенку (оболочку), более мощную, не такую, как обычно. Но материал для этой новой оболочки они могут синтезировать только в присутствии Ванкомицина теперь для них он выступает как катализатор. При этом синтезировать свою оболочку по-старому эта колония микробов уже не может! Поэтому наличие антибиотика Ванкомицина в крови теперь для них — условие существования, без него больше синтез оболочки не состоится!

Бактерии развивают резистентность к антибиотикам либо в результате спонтанной мутации, либо (значительно чаще) в результате мутации в ответ на их действие. И как только такая мутация произошла в единичной бактериальной клетке, она моментально распространилась на всю колонию. Помните, выше мы говорили про способность многих клеток к «горизонтальному» переносу генов: от соседа к соседу?! Опять же, как в старом анекдоте про инопланетянина в нашем троллейбусе:

Постучал инопланетянин по плечу пассажира рядом, тот обернулся:

— Ой, вы инопланетянин?! Ну и как вы там?

А инопланетянин отвечает и все соседа по плечу похлопывает:

— Да ничего, живем, к вам вот прилетели.

— Ой, надо же, вы такой необычный, а женщины у вас какие?

— А у нас нет женщин!

— Ну, а как же вы размножаетесь?!

— Да вот так, через похлопывание, и размножаемся, — ответил инопланетянин и вновь похлопал собеседника по плечу!

Спонтанная мутация обозначает случайное появление у бактерий генетического сдвига, при котором какие-то их клеточные структуры становятся чуть иными, чем первоначально, и тем самым — неуязвимыми для антибиотиков, действие которых и направлено против этих изначально изученных вдоль и поперек частей бактериальных клеток. Примером может служить одна из форм туберкулеза, на возбудителей которого изначально не действует ни один известный антибиотик. Зародившись в Южной Африке, бактерия пошла гулять по миру, обрекая на смерть десятки тысяч людей, оставшихся, как столетие назад, беззащитными перед болезнью. Случаи зарегистрированы во многих странах Европы, включая и Россию.

Про то, что должны и можем сделать мы, пациенты и врачи, чтобы снизить распространение резистентности к антибиотикам, еще поговорим. Хочу рассказать сначала еще об одной крупной проблеме, тормозящей борьбу с распространением резистентности к антибиотикам. Ее можно назвать «жадность фармкомпаний». Наверное, «жадность» сказано слишком сильно: тут не жадность, а нежелание нести финансовые потери. Разработка нового мощного антибиотика, преодолевающего до поры резистентность, требует вложений около 1 миллиарда долларов. И фармакологические корпорации (а они все частные) хотят вернуть вложения и получить прибыль, что совершенно естественно. Но как ты получишь прибыль или хотя бы вернешь вложения, если такой антибиотик изначально предполагают резко ограничить в использовании и давать только с разрешения инфекциониста в самых крайних случаях?! Окупаемость возможна только при успешных продажах препарата, а тут на старте понятно, что весь смысл лекарства именно в его редком применении! И фармкомпании, разрабатывающие новые антибиотики, сворачивают исследования, ссылаясь на низкие доходы своих акционеров по сравнению с продажей препаратов для лечения хронических больных. Мне, как советскому человеку, это малопонятно. Родина сказала: надо, значит — надо! Как сказал Владимир Маяковский, «…Работа адовая будет сделана и делается уже!».

Представьте себе, что Иосифу Виссарионовичу докладывают: «Товарищ Сталин, инфекционные болезни в стране распространяются, и смертность растет. Лекарства запаздывают, потому что предприятиям по производству фармакологических средств экономически не выгодно заниматься их разработкой!» Представили? И я представил… Ну, мы сейчас в другой реальности живем. Свобода вокруг, в Европе вместо мамы и папы «родитель № 1» и «родитель № 2», все кругом «приятно смуглявые», говоря словами Макара Нагульного… Поэтому вместо того чтобы немедленно расстрелять директора фармкомпании и всех акционеров за саботаж, международные организации ищут решение: как «отвязать» доходы компаний от объема продаж?! Предлагают скинуться и создать ваучеры стоимостью в 1–2 миллиарда долларов и давать их фармацевтическим фирмам для того, чтобы они продолжали разрабатывать резервные антибиотики.

На разработку нового мощного антибиотика,

преодолевающего резистентность, требуется

около 1 миллиарда долларов.

Теперь про то, что можем и должны сделать мы: пациенты и врачи. Резко ограничить применение антибиотиков. Не «ограничить применение не по показаниям», а вообще! Все эти наши вам рекомендации: «Не применяйте антибиотики иначе, чем по назначению врача», «Антибиотики на вирусы не действуют» — абсолютно правильные рекомендации, имеют одну цель: в принципе ограничить применение антибиотиков до минимально возможного уровня.

Если бы не эта глобальная цель, кого бы интересовали ваши зря потраченные деньги, аллергические реакции и понос при излишнем применении антибиотиков?! Сколько мы все принимаем зря мочегонных, обезболивающих или снотворных?! Побочных явлений от этого на порядок больше, чем от антибиотиков, и что?!

Сегодня в мире меняются клинические рекомендации: теперь часто даже при несомненной бактериальной инфекции настоятельно рекомендуют подождать, наблюдать и лечить только симптоматически — вдруг само пройдет, как проходило в стародавние времена?! Гаймориты, фарингиты, бронхиты и т. д. Переучивают врачей, работают с пациентами. Сам видел обращение к родителям на популярном медицинском зарубежном сайте: «По возможности не обращайтесь в приемные отделения госпиталей, оказывающих неотложную медицинскую помощь, дождитесь своего педиатра! В приемном покое очень большой шанс, что спешащий врач назначит вашему ребенку антибиотик!»

Как часто бывает в организации здравоохранения, индивидуальная ситуация конкретно взятого человека в титанической борьбе с резистентностью не учитывается. Может, кто-то и получит тяжелые осложнения от позднего назначения антибиотиков, и наверняка таких уже немало, но, так или иначе, другой дороги у нас нет. Я понимаю, что звучит плохо. Помню, когда в Африке при нападении на наш лагерь бандитов охрана разбежалась, и в результате были погибшие, мы потом предъявили местным властям претензии. И в ответ услышали невозмутимое: «При выполнении интернационального долга возможны неизбежные жертвы!» Но тут на кону 300 миллионов жизней, надо действовать жестко. Врачей учат назначать «правильный» антибиотик «правильным» пациентам в «правильной» дозе в «правильное» время! Учат оценить ситуацию, убедиться, что здесь не вирусная инфекция, попробовать понаблюдать за симптомами до начала активного лечения, досконально разбираться в особенностях действия каждого антибиотика. И при этом в свободной продаже антибактериальное мыло с содержанием антибиотиков, в животноводстве тоннами применяют те же наши «человеческие» антибиотики, которые мы потом с энтузиазмом потребляем с шашлыками и пельменями… Лебедь, рак и щука, а воз сползает в пропасть…

Лично я далек от оптимизма в оценке ситуации относительно борьбы с резистентностью к антибиотикам. Мы сейчас где-то на точке невозврата: то ли вплотную к ней, то ли уже миновали… Скоро увидим, где. Проблема в том, что для решения проблемы резистентности надо вспомнить: мы все — единое целое, и с точки зрения микробиологии не что иное, как биомасса. Овечки Господни. Инфекции, антибиотики, резистентность к ним, вакцины — спросите ветеринаров: как со всем этим управиться? Они скажут: лечить и прививать надо всё стадо, иначе ничего не получится — падёж начнется! Ветеринару легко, а как быть, когда у нас каждый индивидуум — «целая Вселенная»? «Это я буду, а это нет, тут играем, а тут не играем…» Да все еще тесно перемешано с финансовыми интересами пищевой промышленности, сельского хозяйства, фармкомпаний!

Заметки на полях

Любимый анекдот ветеринарного врача.

Приходит ветеринар сам на прием к врачу, тот его и спрашивает:

— Больной, на что жалуетесь?

Ветеринар:

— Не, ну так каждый может!

Если нам суждено сохранить актуальным такое достижение медицины, как антибиотики, и не скатиться в плане инфекционных болезней в Средневековье, то только совместными усилиями. Усилиями на государственном и международном уровне, с жесткими законами и достаточным финансированием.

Для этого необходимо:

1) приравнять антибиотики к сильнодействующим средствам с соответствующей процедурой выдачи;

2) ввести регулярное жесткое тестирование практикующих врачей по рациональной антибиотикотерапии;

3) ввести учет, составить реестр всех выписываемых каждым доктором антибиотиков с преследующей проверкой целесообразности и правильности назначения, и с оргвыводами при несоответствии. Во Франции, например, процент неоправданных назначений антибиотиков регулярно держится около 35 %;

4) в крупных больницах резервные антибиотики выдавать в отделение только по личному разрешению ответственного специалиста на каждого индивидуального больного;

5) поставить разработку новых резервных антибиотиков под государственный контроль и первоочередное финансирование; навести порядок в применении антибиотиков в сельском хозяйстве и других сферах. Создать контрольный орган, регулирующий все эти вопросы.

Но я думаю, что ситуацию могло бы резко оздоровить массовое применение вакцин, а все усилия ученых сконцентрировать на получении новых. Сегодня вакцины — наиболее перспективный путь правильных взаимоотношений с микробиомом. Вакцина более избирательна, чем любой антибиотик, ставит надежные барьеры распространению инфекций.

Вообще, за вакцинами — будущее медицины. Уже сегодня проходят успешные клинические испытания вакцины от наркозависимости, от повышенного артериального давления, для профилактики и даже лечения онкологических заболеваний. А мракобесие «антивакцинаторов» бесславно канет в Лету, как и положено мракобесию!

Как и обещал, заканчиваю эту главу выдержкой из своей книги про инфекционные болезни «Свой-чужой». Там много практических советов по применению антибиотиков, полезных не только пациентам, но и врачам. Информация имеет скверное свойство быстро забываться, поэтому даже если вы когда-то видели эту главу, — все равно перечитайте, что-то оттуда точно пригодится!

Когда антибиотики не помогают

1) Антибиотики бесполезны при вирусной инфекции. Значит, они бесполезны при простуде, ОРЗ, гриппе (при последнем возможно применение антивирусных препаратов, но это не антибиотики!)

2) Антибиотики бесполезны в большинстве случаев болей в горле, обычно они вызваны вирусом. Стрептококковая ангина — исключение!

3) Антибиотики бесполезны в большинстве случаев синуситов и гайморитов, так как обычно они вызываются вирусами. Бывает, что синусит (гайморит) начинается как вирусная инфекция, и потом присоединяется бактериальный процесс. Но это занимает определенное время. Поэтому если симптомы синусита у вас менее 10 дней, антибиотики применять не надо, только если нет высокой температуры.

Антибиотики бесполезны при ОРЗ, боли в горле,

гайморите — во всех случаях, когда заболевание

вызвано вирусной инфекцией.

4) Антибиотики бесполезны в большинстве случаев острых бронхитов все по той же причине: обычно бронхит вызывается вирусами. Вопреки распространенному мнению, если при кашле отходит зеленая мокрота — это совсем не означает, что у вас бактериальная инфекция!

Наиболее частые заболевания, при которых приходится принимать антибиотики амбулаторно, — это воспаление легких (то, которое не требует госпитализации), инфекции мочевыводящих путей, инфекции, передающиеся половым путем, стрептококковая ангина.

Какие антибиотики можно принимать при беременности, а какие — нет

Можно: все пенициллины, Ампициллин, Амоксициллин, Клиндамицин, Линкамицин, Эритромицин, Азитромицин (Сумамед), Кларитромицин (Клацид), цефалоспорины: Роцефин, Цефазолин и др.

Нельзя: аминогликозиды — Гентамицин, Тетрациклин, Доксициклин, Ципрофлоксацин, Ципро, Таваник, Бисептол или Бактрим и многие другие.

Если вы беременны и врач выписал вам антибиотик, то советую перед покупкой проверить в интернете возможность его применения в вашем положении. Это никому не обидно, но может уберечь от многих неприятностей.

Какие антибиотики нельзя применять вместе с алкоголем

Не вижу смысла в алкоголе во время лечения антибиотиками. Подождать, что ли, нельзя? Ну а если нельзя, то запомните: некоторые антибиотики с алкоголем не пересекаются (хотя он и снижает эффективность лечения ими), а вот некоторые могут вызвать эффект, подобный препарату, который как раз и призван вызвать непереносимость к алкоголю! Это все цефалоспорины: популярный у нас Роцефин, Цефазолин (Цефазол, Анцеф), Цефураксим (Зинацеф) и другие (принадлежность к той или иной группе препаратов имеет смысл знать и справиться в интернете). Другой препарат с классическим противоалкогольным действием: Метронидазол (он же — когда-то популярные у нас Трихопол и Флагил), он часто применяется в стоматологии и при лечении половых инфекций. Может быть неукротимая рвота, головная боль, боли в животе: в общем, если такое испытаете, — запомните надолго!

Как долго надо принимать антибиотики

Все зависит от обстоятельств. Приходится балансировать между потребностью выдержать срок, достаточный для полного уничтожения бактерий, и необходимостью сократить его до минимума, чтобы избежать развития нечувствительности к антибиотику. При определенных болезнях бывает достаточно приема однократной дозы (как правило, высокой). Это хламидиоз, гонорея, иногда сифилис, профилактический прием после стоматологических процедур для предотвращения инфекционного эндокардита и некоторые другие ситуации. Другие болезни требуют многонедельного приема антибиотиков: например, искоренение причины язвы желудка, бактерии «хеликобактер пилори», обычно занимает две недели, лечение бактериальных гайморитов — 2–3 недели, хронического бактериального простатита — 3–4 недели. Обычно же средний курс приема антибиотиков — от трех (неосложненные инфекции мочевыводящих путей) до пяти дней (бронхиты, инфекции кожи и так далее). Но вот при стрептококковой ангине антибиотик надо принимать 10 дней для предотвращения осложнений на сердце и почки, лечение пневмонии займет 12–14 дней! При некоторых состояниях антибиотики принимают профилактически годами — такова ситуация при рецидивирующей упорной инфекции мочевыводящих путей, для предотвращения пневмоний при СПИДе, при рецидивирующем половом герпесе…

Как быстро может развиться резистентность (нечувствительность) к антибиотику

Очень быстро! При использовании некоторых антибиотиков, например Таваника, устойчивость к нему может развиться уже к концу дня! Очень важно завершить курс приема антибиотика точно и не пропуская приема таблетки! Вот тут уместно перечитать предыдущий абзац — длительность курса зависит от ситуации! Не прибегайте к антибиотикам без назначения врача! Перечитайте ответы на первый вопрос, когда антибиотики помочь не могут, обсудите это со своим врачом, если возникнут сомнения в правильности их назначения. Не пользуйтесь антибактериальным мылом: там есть антибиотики, и даже в такой форме их применение увеличивает распространение резистентности! Бывает и так: принимали антибиотик ранее, тогда он не помог, а теперь его назначают опять. Ваше дело — предупредить об этом врача, а его задача — выяснить, идет ли речь о резистентности или же ранее антибиотик назначался «не по адресу» и потому не помог.

Старайтесь избегать неоправданных госпитализаций. Пребывание в больнице — огромный фактор риска для развития и распространения резистентных бактерий. Помните: вызывая неконтролируемым приемом антибиотиков резистентность бактерий к ним, вы вредите не только себе: эти ваши мутировавшие бактерии передаются другим, и окружающие вас люди могут остаться перед инфекцией беззащитны!

Какие антибиотики могут вызвать понос и насколько это опасно

В принципе любые. Только механизм развития поноса часто разный, также различна и степень опасности.

Так называемые макролиды — к ним принадлежат Эритромицин, Азитромицин (Сумамед), Кларитромицин (Клацид) — обладают непосредственным стимулирующим действием на мышцы кишечника. Усиливаются перистальтика, спазмы, и как результат — понос, часто почти сразу после начала приема этих антибиотиков.

Другой механизм — тот самый пресловутый и знаменитый у нас дисбактериоз! Сколько же людей безвинно пострадали от неправильного понимания этого термина, сколько неправедных миллиардов нажили хитроумные бизнесмены, умышленно возведя дисбактериоз в ранг болезни! Об этом мы подробно говорили в предыдущей главе… За рубежом термин «дисбактериоз» применять избегают и используют более общее понятие — «антибиотикассоциированная диарея».

К некоторым антибиотикам устойчивость

развивается очень быстро, поэтому важно

завершить курс, не пропуская приема!

Но есть и опасные последствия приема антибиотиков, и развитие поноса может быть настораживающим симптомом. Мы в первой главе рассматривали бактерию клостридию диффициле. Ее токсин может вызвать так называемый токсический мегаколон — опасное заболевание толстого кишечника. Обычно через 1–2 недели после прекращения лечения антибиотиками развивается понос. Антибиотики могут быть любыми, но классически это Клиндамицин, Линкомицин, Ампициллин, Амоксициллин, Аугментин. Далее необходимо взять анализ на наличие токсина клостридии диффициле и при подтверждении диагноза немедленно начинать лечение также антибиотиками — Метронидазолом (Флажилом) или Ванкомицином внутрь.

Какие антибиотики меняют действие других лекарств, принимаемых одновременно

Многие люди вынуждены подолгу (иногда пожизненно) принимать препарат, разжижающий кровь, — Варфарин. Это и больные с мерцательной аритмией, и пациенты с повторяющимися тромбозами и тромбоэмболиями. Так вот, одновременный прием Амоксициллина (Амосина) и Кларитромицина (Клацида) может усиливать действие Варфарина и привести к кровотечению!

С Кларитромицином (Клацидом) надо с большой осторожностью применять сердечный препарат Дигоксин. Его токсичность при совместном с Клацидом применении резко возрастает! Клацид, как его «брат» Сумамед (Азитроминин) и предшественник Эритромицин, и сам по себе может вызывать опасные аритмии!

Пожилым людям надо очень осторожно назначать Клацид вместе с такими популярными гипотензивными препаратами, как Коринфар, Кордафлекс, Норваск — то, что врачи называют «блокаторами кальциевых каналов». В результате использования такой комбинации могут пострадать почки (к счастью, редко!).

И уж совсем не стоит сочетать Клацид с препаратом для лечения подагры Колхицином — есть шанс получить смертельно опасное осложнение!

В моих предыдущих книгах мы уже обсуждали, к чему может привести избыток калия в организме (чревато угрожающими жизни аритмиями). «Переесть» калия не так и просто, а вот блокировать его выведение при помощи лекарств можно, и тогда он накапливается, быстро поднимаясь до опасных величин. Обычно калийсберегающие препараты — Триампур (сочетание калийсберегающего препарата Триамтерен и мочегонного Гипотиазид), Альдактон (Верошпирон) и проч. — принимают люди, постоянно использующие мочегонные. Повышают калий также и популярные для лечения гипертонии Энап, Моноприл, Престариум. Большинство врачей про это помнят, а вот то, что тоже весьма популярный Бисептол (Бактрим) может реально повышать калий, знают не все. Дело в том, что входящее в состав Бисептола вещество Триметоприм структурно близко к калийсберегающему Триамтерену (вот, даже названия похожи!) Поэтому все названные выше препараты вместе принимать не стоит: риск гиперкалиемии возрастает, по данным одного исследования, в 20 раз!

Другой компонент Бисептола (Бактрима), сульфатетоксазол, структурно схож с сахароснижающими препаратами — диабетики должны принимать его с осторожностью! Случаи резкого снижения сахара при параллельном применении антидиабетических лекарств и Бисептола увеличиваются в шесть раз!

Нужно знать, что антибиотики могут не только повышать, но и снижать калий! Так действует, например, Гентамицин, некоторые пенициллины, противомалярийный препарат Хлорокин.

Популярный Роцефин нельзя вводить вместе с растворами, содержащими кальций: антибиотик может связываться с кальцием и оседать как песок в легких, почках и т. д.! Так что никогда не растворяйте Роцефин в растворе Рингера!

Не стоит также принимать (или вводить) вместе такие антибиотики, как Тетрациклин и его более современное производное Доксициклин, и пенициллины — Ампициллин, Амоксициллин, Аугментин и проч. Тетрациклины снижают лечебный эффект пенициллинов, поэтому использовать такое сочетание не рекомендуется.

Что такое «эмпирическая антибиотикотерапия»

Когда человек заболевает, и ясно, что здесь бактериальная инфекция, а не вирус, встает вопрос: с какого антибиотика начинать лечение? Если есть время сделать посев, дождаться результата, протестировать на выделенной колонии бактерий различные антибиотики, то выбор прост. Но в большинстве случаев нет ни такой возможности, ни необходимости это делать — антибиотики назначаются эмпирически, то есть исходя из предыдущего опыта поколений врачей, определивших, какие бактерии, как правило, вызывают то или иное заболевание, в первую очередь. Вот и выбирают антибиотик, покрывающий именно эту бактерию. Такая эмпирическая антибиотикотерапия требует все время обновляющихся знаний.

Например, мы знаем, что инфекционный цистит (ну да, тот самый, что был у всех женщин) вызывает, как правило, кишечная палочка. Его успешно лечат так называемыми фторхинолонами («миллион лет назад» применялся с успехом их предшественник — Нитрофуран): Ципро, Таваник… Но вот появляется антибиотик нового поколения этой группы — Моксифлоксацин (Авелокс), мощный, хороший, но в случае с инфекцией мочевыводящих путей не действующий! Почему? Все просто: он, в отличие от других собратьев по группе, не выводится почками, и концентрация его в моче очень низкая! А у беременных, как мы, возможно, помним, мочевую инфекцию вызывает чаще листерия, и тут нужны не фторхинолоны — они на эту бактерию не действуют, — а Ампициллин.

Инфекции кожи — целлюлиты (не путать с доброкачественными и — увы! — естественными изменениями кожи в виде апельсиновой корки!) хорошо лечатся препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами первого поколения (Цефазол). А вот более поздние и дорогие поколения антибиотиков этой группы — Роцефин, Фортаз и проч. — тут малоэффективны.

Прием некоторых антибиотиков совместно

с алкоголем может вызвать неукротимую рвоту,

головную боль, боли в животе!

Роцефин (Цефтриаксон) проникает через барьер, охраняющий внутреннюю среду мозга от посторонних субстанций, и поэтому хорошо лечит менингиты, а вот на грозу реанимационных отделений, синегнойную палочку, из всех мощных цефалоспоринов действует только один Цефтазидим (Фортаз).

В лечении пневмонии необходим антибиотик, воздействующий на наиболее распространенные после пневмококка возбудители: микоплазму, хламидию, легионеллу. Это макролиды Клацид, Сумамед (Азитромицин), большинство фторхинолонов — Таваник, Авелокс… А вот «патриарх» этой группы Ципрофлоксацин (Ципро) не покрывает сам пневмококк, поэтому в эмпирической терапии пневмоний не рассматривается. (Однако может быть неожиданно полезен в лечении резистентного туберкулеза!) Но сегодня большинство разновидностей пневмококка развили устойчивость к Азитромицину-Сумамеду, поэтому в схему вводится Ампициллин.

Какие серьёзные побочные явления могут вызывать антибиотики

Самое серьёзное побочное действие применения антибиотиков — развитие резистентности к ним — ведь это касается всех! Что же до индивидуальных побочных действий, то список их весьма впечатляющ. Про понос-дисбактериоз, который всех волнует, мы уже говорили.

У всех на слуху аллергия на антибиотики. Это действительно может быть серьезной проблемой. Классически аллергия может проявляться как сыпью, так и более серьезными проблемами — от отека гортани до анафилактического шока! Например, свыше 20 % людей, жалующихся на аллергию вообще, имеют аллергию как раз на антибиотики и в частности — на пенициллин. Причем если пациент после первой аллергической реакции больше виновный антибиотик не применял, есть хороший шанс, что лет через 10 она уже и не повторится. Но это возможно проверить, лишь когда аллергия проявляется банальной сыпью; в более серьёзных случаях такие эксперименты ни к чему! (На практике применяют кожный тест на переносимость пенициллина.)

При наличии аллергии на пенициллины применяют антибиотики другой группы, но сходного действия, например макролиды Сумамед, Клацид или цефалоспорины Цефазол, Роцефин. Однако в случае с цефалоспоринами возможна перекрестная аллергическая реакция в 10 % случаев, поэтому при наличии серьезной аллергии на пенициллин их лучше избегать.

Помимо аллергии, пенициллины и одногруппники, а также цефалоспорины могут вызывать серьезные неврологические осложнения. При использовании больших доз возможна сонливость, судороги и даже кома! При применении антибиотика пенициллинового ряда Метициллина встречается классическое осложнение со стороны почек: аллергический интерстициальный нефрит. Почки — вообще частая мишень для побочного действия антибиотиков, особенно таких как Гентамицин: там осложнения вообще могут окончиться плохо! Поэтому советую и врачам, и заинтересованным пациентам перепроверять, дозы каких антибиотиков должны корректироваться при почечной недостаточности!

Популярный в наших больницах Роцефин (цефтриаксон) может способствовать образованию камней в желчном пузыре и в почках. Кстати, Роцефин любят не только в наших больницах. В Америке врачи его даже прозвали «витамин Р» — в то время витамины там еще широко применялись.

Вы помните, что люди, принимающие цефалоспорины, не переносят алкоголь? Так вот, именно та часть их молекулы, что обусловливает такую несовместимость, отвечает и за снижение количества тромбоцитов в крови, и за последующие кровотечения.

Другая группа популярных антибиотиков — макролиды (Эритромицин, Клацид, Азитромицин, Сумамед) — может вызывать угрожающие жизни аритмии. Такое бывает нечасто, но помнить об этом надо, особенно когда лечишь сердечников! Другая проблема применения макролидов — осложнения со стороны печени, вплоть до ее отказа!

Фторхинолоны Ципро, Таваник, Авелокс и другие часто вызывают тошноту, рвоту и подобное. Их не рекомендуют назначать пациентам младше 18 лет: возможно повреждение суставов.

Со стороны нервной системы нежелательные симптомы (судороги, головная боль, бессонница) при приеме антибиотиков встречаются редко. А вот периферическая нейропатия (онемение руки или ноги, ощущение мурашек и проч.), наоборот, распространена довольно широко. В 2013 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов потребовало отмечать это побочное явление прямо на особой наклейке!

Также были созданы и введены в клиническую практику несколько новых препаратов той же группы (Грепафлоксацин, Спарфлоксацин), но очень быстро были отозваны из-за токсического действия на сердце и печень.

Побочное действие тетрациклинов (Тетрациклин, Доксициклин) уже упоминалось: тут и фоточувствительность, и изменение эмали зубов, и частая тошнота. Осложнения на почки и печень встречаются редко. Вообще, тетрациклины — довольно безопасные препараты. Однако новый представитель этой группы Тигацил (Тигециклин) оказался ассоциирован со статистически значимым увеличением смертности в группе лиц, его принимающих. Американцы клеят на это лекарство предупреждающую надпись и с 2013 резервируют применение антибиотика только для тех случаев, когда другие не помогают. Интересно, что об этом знают у нас в стране, но препарат вполне доступен…

Мы все хорошо знаем, как у нас лечат гайморит: большинство проходило на своем опыте! Прокол за проколом, антибиотики с первого дня, да еще в болезненных уколах. И так по сей день. Даже у меня в больнице, где я — главный врач, заведующий ЛОР-отделением показывает мне методические рекомендации, утвержденные Минздравом, где предписано действовать именно так. Теперь давайте обратимся к статистике. Да, опять американской, она доступна и конкретна. (Цену же нашей медстатистики я, как главный врач городской больницы, хорошо знаю, нам есть куда расти, скажем так…)

Каждый год один из семи человек в Америке заболевает острым гайморитом. (У нас климат жестче, так что думаю, и реальная заболеваемость выше.) При этом — внимание! — только в 0,5–2 % случаев в основе заболевания бактериальная инфекция! У остальных 99 % гайморит носит вирусный характер, где антибиотикам места нет даже теоретически! Более того, даже бактериальный острый гайморит — как правило, болезнь, проходящая сама («self-limited») и не требующая назначения никаких антибиотиков!

Конечно, бывают и тяжелые случаи и осложнения, но очень редко. Врач на то и врач, чтобы вовремя обратить внимание на отек лица, лихорадку при температуре за 38, сильную головную боль, двоение в глазах или неврологическую симптоматику, чтобы принять меры вовремя! Конечно, куда как проще «палить по площадям», плодя резистентность к антибиотикам и побочные их действия у 99,9 % больных гайморитом, и прикрываться методическими рекомендациями каменного века! В переводе на наше население — более 20 миллионов случаев антибиотикорезистентности ежегодно только по причине гайморита! А приплюсуйте ангину, бронхит, простуды, циститы, простатиты… Волосы шевелятся! Удивительно, что хоть какие-то еще антибиотики работают по сей день!

Теперь про «проколы». Во всем мире их рутинно делать перестали. Если давать правильную противовоспалительную терапию, то отток из пазух носа воспалительного содержимого и так будет происходить. Если же ее не давать, то делай прокол хоть 100 раз — жидкость без вариантов будет накапливаться вновь и вновь. Проколы во всем мире трансформировались в «функциональную эндоскопическую хирургию синусов», которая применяется по своим строго ограниченным показаниям. Так как правильно лечить острый гайморит?! Рассказываю, основываясь на официальных рекомендациях международных мультидисциплинарных экспертов 2012 и 2015 годов.

1) Первые 7 дней лечат только симптоматически. Дают капли в нос, жаропонижающее, если необходимо, от кашля и проч. У большинства больных пик болезни (сопли, температура, кашель) приходится на 3–6 день болезни, постепенно все симптомы ослабевают и наступает выздоровление.

2) Если гайморит не проходит, но и нет тех угрожающих симптомов, которые я описал выше (упорная лихорадка, сильная головная боль, отек и т. д.), то пациент наблюдается еще 10 дней без антибиотиков, получая только симптоматическое лечение противовоспалительными гормональными каплями и сходными препаратами.

3) И только тем, у кого не наступило видимых улучшений за эти дополнительные 10 дней плотного наблюдения, назначают, наконец, антибиотики.

Та же статистика показывает, что 50 % больных острым гайморитом выздоравливают в течение первой недели и 80 % — в течение двух недель, независимо от того, принимали они антибиотики или нет!

Вас шокировала эта информация? Погодите, то ли еще будет! Как говорят в Одессе: «Вы будете смеяться!». Хотя кому-то, наверное, скорее захочется заплакать! Ведь сейчас поговорим о хроническом гайморите! Хронический — это тот, при котором симптомы (заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, исчезновение запахов) наблюдаются 3 и более месяцев. Очень многим это знакомо. Повторяющиеся курсы антибиотиков, череда проколов, а еще «иммуностимуляторы», витамины, прогревания… Во всем мире такое лечение осталось в прошлом веке. Буквально!

Раньше неправильно понимали природу хронического гайморита, факторы риска его развития и пути лечения, но со временем представления о болезни кардинально изменились. Строго говоря, полного понимания ее причин нет и по сей день. Ясно одно: это не инфекционная болезнь! То есть бактериальная и вирусная инфекции могут играть определенную роль в патогенезе, но не решающую. Хронический гайморит развивается из-за множества факторов: аллергия, нарушение местного иммунитета, хроническое воспаление… Более всего это заболевание сходно с бронхиальной астмой — тут определяющая роль принадлежит аллергии и воспалению. Хронический гайморит до конца не излечим: здесь, как и при астме, цель лечения — достигнуть как можно более длительной ремиссии.

Факторы риска развития хронического гайморита.

1) Аллергический ринит. Наличие аллергии на пыль, животных, домашних клещей (вы не представляете, какие мириады их копошатся в наших коврах, покрывалах, постельном белье!), на споры грибов. В окружающем нас воздухе без вариантов содержатся споры различных грибковых микроорганизмов, мы все этим дышим, у некоторых это вызывает аллергическое воспаление слизистых.

2) Бронхиальная астма. 20 % больных с хроническим гайморитом имеют сопутствующую бронхиальную астму.

3) Аллергия на Аспирин. Есть такая болезнь — английская аббревиатура AERD, в переводе: «Болезнь легких, обостряющаяся приемом Аспирина» (Aspirin-exacerbated respiratory disease). Так она характеризуется как раз наличием «квартета»: астма, хронический гайморит, полипы в носу и гиперчувствительность к аспирину.

4) Курение. Тут и объяснять ничего не надо.

5) Загрязнение атмосферы. Опять же, понятно, почему.

6) Дефекты в так называемом «мукоцилиарном очищении». Что это такое? Слизистые придаточных пазух носа имеют микроворсинки, активно препятствующие проникновению внутрь микробов и всяких других микрочастиц. Для чего я пишу про это нечастое состояние? Оно характерно для муковисцидоза — грозного детского заболевания. Поэтому каждый ребенок с полипом в носу должен быть проверен на муковисцидоз!

7) Больные и нелеченые зубы. Хроническое воспаление в этих ситуациях может вовлечь и придаточные пазухи носа.

Для общего развития приведу, как клиницисты разделяют хронические гаймориты.

1) Хронический риносинусит с носовыми полипами.

2) Аллергический грибковый риносинусит (при первом подозрении делают КТ: специфическое уплотнение слизистой, его причина уточняется при диагностическом проколе — и это как раз та ситуация, когда прокол оправдан).

3) Хронический риносинусит без носовых полипов (вот тут более вероятна хроническая инфекция).

Ну и в заключение еще одна очень часто встречающаяся ситуация: ничего у вас не болит, ничего из носа не течет, запахи различаете прекрасно, но вот по какому-то поводу пошли на рентген (КТ) головы. И доктор случайно обнаружил, что пазуха у вас заполнена, закрыта утолщенной слизистой (особенно часто встречается в педиатрии). Что обычно за этим следует? Правильно: диагноз хронического риносинусита (гайморита), проколы и антибиотики.

«Как это — «Ничего же не болело»?! А головная боль у вашего ребенка бывает? Он храпит?! Ну вот, от этого надо лечить, вот антибиотики на 3 недели и завтра на прокол!»

Так вот, заключение экспертов: утолщение слизистых параназальных синусов (пазух) никак не коррелирует с наличием головных болей, храпа, повышенной утомляемости и является частой находкой «неясной клинической значимости». Лечения не требует! Вуаля!