11.13. Уплотнение в груди
Завершу обзор наиболее частых женских проблем разговором об уплотнениях в груди, доброкачественных и злокачественных.
Да, каждая восьмая женщина в течение жизни может столкнуться с такой проблемой, как рак груди (молочных желез). Это немного лукавая среднестатистическая цифра, отражающая общий, суммарный шанс развития этого онкологического заболевания у женщины за все годы ее жизни, от рождения и до смерти в преклонном возрасте. И тем не менее, если произвести расклад по возрасту, то, как и в пословице, «Чем дальше в лес, тем больше дров». (Особенно если женщина — не абориген островов Тихого океана, а белая! Островитяне и азиаты страдают этим чуть реже!) Если посмотреть наиболее часто встречающуюся на приеме у врача возрастную категорию 40–60 лет, то заболевание встречается у одной из 20 женщин. Это значит, что в вагоне метро из тех женщин средних лет, что сидят и стоят вокруг (а это примерно половина всех пассажиров), минимум 3–4 заболеют (или уже болеют) раком груди! Уже понятно, что это самый распространенный рак у женщин, и как причина смертности от онкологии уступает лишь раку лёгкого, да и то не во всех возрастных группах.
На самом деле все не так плохо. Те, кто знает факторы риска этого заболевания и может им противопоставить разумные профилактические меры, даже если и заболевают, успешно лечатся, и продолжительность их жизни не отличается от других женщин той же возрастной категории. Наличие факторов риска не обозначает неизбежный рак. Как и их отсутствие не означает, что вы гарантированно спасены от этого заболевания! У женщины без всяких факторов риска, если она доживает до своих 90 лет, шанс заболеть раком груди был 10 % (чисто умозрительная выкладка: посчитана статистика заболеваемости по годам от рождения до 90 и выведен условный среднестатистический образ!). С другой стороны, при сочетании неблагоприятных факторов риска такой шанс возрастает уже до 50 %! Давайте разберем факторы риска, повышающие шанс у женщины заболеть.
Хотя почему только у женщины?! Мужчины тоже страдают этим заболеванием! Помню, каким для меня было откровением будучи студентом увидеть в Институте онкологии в отделении рака груди среди пациенток двух мужчин! На самом деле соотношение 1:100, данные одного исследования показали, что из 200 тысяч новых выявленных случаев рака груди было 2 тысячи мужчин.
В вагоне метро из тех женщин средних лет,
что сидят и стоят вокруг, 3–4 заболеют
(или уже болеют) раком груди!
Итак, как всегда, один из важнейших факторов — наследственная предрасположенность, генетика. Если у вашей мамы или сестер был рак груди, значит, вам самое время начать внимательно следить за своим здоровьем, а возможно, и пройти генетическое исследование. Среди всех случаев 10 % рака груди и 15 % рака яичников генетически обусловлены.
Доктора рассчитали наследственные риски математически. Если этим болели родственники первой линии (мать или дочери), риск возрастает в два раза; если бабушка или тетя — в полтора. Количество заболевших родственников в семье тоже имеет значение: если в семье таких двое — риск выше в три раза. Запомните следующую английскую аббревиатуру: BRCA: два первых слога английских слов breast cancer (рак груди). Так называются гены, носители которых (а их два типа) под особой угрозой! Шанс рака груди может достигать 50–80 %, рака яичников (отвечает тот же ген, потому и упоминаю эти две патологии вместе) — 20–40 %! А вы думали, Анжелина Джоли просто так на профилактическую операцию по удалению груди пошла?! Мужчинам — носителям этого гена тоже несладко: риск рака груди возрастает на 10 %, рака простаты (у кого чего болит!) — пятикратно! В среднем носительство таких генов встречается у одного на 1000, но в некоторых этнических группах, много веков живших замкнуто, эта цифра может быть значительно выше! Например, у евреев-ашкенази носительство достигает 2 % (а это уже двое на 100!).
Рак груди — гормональнозависимая опухоль. Повышение эстрогенов может стать провоцирующим фактором. Осознание этого факта в свое время перевернуло все наше представление о гормональной заместительной терапии! Факт: эстроген в соответствующих дозах может провоцировать рак груди, противоэстрогеновые препараты применяются для его лечения. (Сразу скажу: современные гормональные противозачаточные препараты содержат очень маленькую дозу эстрогена и к факторам риска не относятся!)
Влияют на шансы заболеть раком груди вес и рост женщины. «Ну, вот он сейчас опять про ожирение!» — подумаете вы. Да, только тут все не так однозначно. До наступления менопаузы избыточный вес действительно увеличивает риски. Причем если начать худеть после 40, это мало что меняет в раскладе шансов. А вот после наступления климакса избыточный вес ассоциируется с меньшей частотой рака груди! Почему — пока так и не ясно. Также нет толкового объяснения, почему женщины с ростом за 175 см имеют на 20 % выше шансов заболеть, чем те, которые меньше 160 см!
Состояние самой женской груди тоже может иметь влияние на предрасположенность к её заболеванию. Красивая плотная грудь, к сожалению, подвержена онкологии больше. Наличие доброкачественных уплотнений (о них речь ниже) также ставит женщину в группу повышенного риска.
Традиционно к группе повышенного риска относят тех, у кого менструация началась рано (13 лет и моложе), а климакс — поздно. Объясняют это более длительным периодом влияния эстрогенов на организм, чем у других. На самом деле статистически значимая разница хоть и есть, но очень маленькая. Например, считается, что каждый год отсрочки менопаузы после 50 увеличивает риск на 1 %…
Отсутствие родов, кормление ребенка грудью менее 6 месяцев также статистически достоверно увеличивают риски рака груди, хотя реальные шансы для каждого индивидуального случая просчитать практически невозможно. Это данные обширных эпидемиологических исследований, где «нету одной персональной судьбы — все судьбы в единую слиты»! 1000 туда, 1000 сюда… Законы больших чисел так же далеки от конкретного человека, как и большая политика! Хотя и то, и то может сильно повлиять на жизнь, не так ли?
Рак груди больше всего распространен в США, Северной Европе и Австралии. В Африке и Азии его меньше. Однако сегодня наблюдается отчетливая тенденция к уменьшению заболеваемости, например, в Америке и росту ее как раз в странах Азии и Африки. Снижение числа случаев в Америке можно объяснить высоким уровнем профилактики, а вот что с африканцами и азиатами происходит? Тут как раз и проявляются законы больших чисел. Стали питаться по-другому, прибавили в весе, многие курят, рожают позже и меньше, перестали кормить детей грудью — вот риски перевалили критическую массу, и кривая заболеваемости раком груди поползла вверх.
Повышен риск рака груди у женщин с ранним
(13 лет и моложе) началом менструации и поздним
наступлением климакса.
Следующими, уже традиционными факторами риска для большинства онкологических заболеваний являются курение и алкоголь. В отношении провоцирования рака груди курение не является причиной № 1, это не ситуация с раком лёгкого! Но и тут умеренное, но достоверное повышение рисков есть. С алкоголем хуже! Это кардиологи могут не возражать против регулярного приема малых доз алкоголя — бокал вина или стакан пива! Атеросклероз это, видимо, и правда задерживает. Но вот рак груди доказанно провоцирует! Онкологи установили путем многочисленных исследований, что даже стакан пива или бокал вина три раза в неделю уже может провоцировать рак молочных желез! Опять же, это статистика больших цифр, индивидуальные риски вывести из них трудно, но намек достаточно ясен!
Признанным канцерогеном, как ни необычно звучит, является работа в ночную смену! Признано это не кем другим, как Всемирной организацией здравоохранения! Обширные исследования стюардесс, летающих ночью, медсестер и других женщин, чья работа связана с ночными дежурствами, убедительно показали, что риск достоверно возрастает, пусть и не очень сильно!
Врачи связывают это с неурочным воздействием света, подавляющим выработку шишковидной железой весьма интересного гормона — мелатонина, который во многом определяет функционирование организма согласно нашим внутренним часам! Дефицит этого гормона в нужное время и обвиняют в подобном эффекте.
Что еще может провоцировать рак груди, что точно не может, а что может даже и предохранять?
Некоторые моменты исторически считались провоцирующими рак груди. Посмотрим, так ли это? Например, диета. Слов нет, соблюдение здоровой диеты продлевает жизнь и улучшает фигуру. Жирная пища, мясо — по аналогии с атеросклерозом — считались провоцирующими рак моментами. И действительно, относительно многих других онкологических заболеваний это правда. Но не в отношении рака груди. Исследовали, просчитывали — как-то не склеивается! Нет особой разницы в группах любительниц овощей и фруктов и тех, кто предпочитает гамбургеры и выпечку! Вот диабет — чаще, и талия толще, инфаркты и инсульты опять же, но не рак груди! Рак кишечника — да, чаще, а вот рак груди — нет! Статистика…
Также не подтвердились опасения про рак груди и облучение во время различных диагностических тестов: рентгена, маммографии, компьютерной томографии. С одной оговоркой: если вы не являетесь носителем того самого гена BRCA. Там риски хоть и незначительно, но возрастают. Другое дело — эпизоды облучения при техногенных катастрофах, радиотерапии и проч. — это уже серьезно, особенно если они пришлись на подростковый возраст женщины.
Что доказанно не является фактором риска несмотря на бытующее у некоторых мнение?
> Аборты.
> Кофе. (Пейте на здоровье, только полезно!)
> Импланты груди. Да-да, в этом смысле импланты совершенно безопасны!
> Прием современных гормональных противозачаточных средств, как и было сказано.
Кто-то когда-то пустил «утку», что пользование электрическим феном может провоцировать рак! Врачи не поленились и не отмахнулись — проверили. Нет, конечно же, никакой связи обнаружено не было. (Хотя как они, интересно, проверяли? Неужели нашли для контрольной группы хоть одну женщину, которая не пользовалась феном?! Но вот статью опубликовали!)
И, конечно, всех более всего интересует, что и как этот самый рак может предотвратить?! Исследований проводилось очень много, и они еще идут. Вдохновляют примеры успешного применения профилактического приема препаратов при других разновидностях онкологии. Правда, антиоксиданты ни разу ожиданий не оправдали: ни витамин А, ни Е, ни С. То же и при раке груди — не работают. Многообещающ кальций с витамином D: первые исследования были противоречивы, в настоящий момент идут большие испытания с хорошими первыми впечатлениями.
Как и во многих других случаях, похоже, что регулярный прием Аспирина также может быть полезен, хотя данные пока расплывчатые. Все больше пишут о возможном защитном действии препаратов, обычно применяемых для лечения остеопороза, так называемых бисфосфонатов (Фосамакс, Бонвива и проч.). А вот применение антиэстрогеновых препаратов (Фемара, Тамоксифен) доказанно снижает риски. Другое дело, что и эти лекарства имеют свои побочные действия, поэтому должны применяться после тщательного взвешивания всех факторов.
Вопросы скрининга на раннее выявление рака молочной железы вызывают споры в медицинском сообществе. Маммография: с какого возраста ее проводить в целях скрининга и проводить ли вообще? Основная проблема — много, очень много ложноположительных результатов. Особенно в возрасте до 50 лет. Представьте: на один выявленный рак приходится тысяча женщин, у которых что-то нашли, заподозрили, что это рак, и долго и тщательно обследовали, включая биопсию! При этом женщины места себе не находят и 20 % впадают в тяжелую депрессию! А представьте, что скрининговую маммографию повторяют ежегодно, и умножайте каждый раз шанс ложноположительного результата на эту тысячу! Кстати, именно поэтому во всех странах, включая и Россию, период между маммографиями увеличили до двух лет. Если проводить скрининговую маммографию раз в два года, то количество ложноположительных результатов сокращается вдвое; если проводить ее начиная с 50 лет, а не с 40, то их количество снижается еще в два раза.
Другая проблема, связанная с маммографией, — это, как и в случае скрининга на рак простаты, так называемая «овердиагностика»: выявление патологии неясной клинической значимости. Не все случаи рака груди быстро прогрессируют, некоторые даже имеют обратное развитие. Значительно чаще теперь ставят диагноз «локальная внутрипротоковая карцинома», клиническое значение которой до сих пор не окончательно ясно. Ведь подавляющее большинство этих локальных внутрипротоковых карцином не переходят в инвазивный (проникающий) рак и так и оставались бы случайной находкой! Но рисковать никто не хочет, и таких женщин и оперируют, и облучают. 20 % всех вновь обнаруженных раков молочных желез — локальные внутрипротоковые карциномы.
Не всегда рак груди быстро прогрессирует,
в некоторых случаях болезнь даже имеет
обратное развитие.
Сегодня во многих развитых странах от массовой — «по площадям» — маммографии отходят, во Франции, например, — с этого года. Теперь с каждой женщиной врач работает индивидуально, оценивает сочетания факторов риска, объясняет ей все «за» и «против» процедуры, они вместе взвешивают шансы и принимают решение: делать ли исследование, а если и делать, то когда. Конечно, так намного сложнее, чем «палить по площадям», но профилактический и экономический эффект куда выше!
Что делать, если в молочной железе вдруг обнаружили уплотнение?
Первое и самое главное — не паниковать! Даже если узел обнаружен при маммографии, шанс, что он доброкачественный, — более 90 %! Если же вы нащупали уплотнение сами, шанс, что это рак, совсем мизерный! Не потому что рак нельзя нащупать самой: можно. Но мы часто не способны отличить норму от патологии и правильно оценить ситуацию, поэтому врачи больше не рекомендуют самообследование. Ведь мы же все мнительные без меры и принимаем дольки молочной железы или их набухание, связанные с изменениями гормонального уровня, за патологию!
Конечно, если вы обнаружили у себя уплотнение (или вам показалось, что обнаружили), надо идти к врачу. Он внимательно вас осмотрит, спросит, не бывает ли каких-либо выделений из соска, не меняла ли грудь объём и форму и, скорее всего, скажет вам прийти через один или два менструальных цикла. Очень большой шанс, что это — гормонально обусловленное уплотнение, и к следующему визиту оно пройдёт. Если все-таки нет, необходимо будет сделать маммографию. В отличие от скриннинговой маммографии, диагностическую маммографию делают, как правило, без оглядки на возраст (но не раньше 30 — там первым исследованием может быть ультразвук). После того как наличие уплотнения подтверждено, необходимо определить, что оно представляет: полое (киста)? Плотное? Смешанное?.. В этом помогает тот же ультразвук, который помогает отличить одно от другого. Почему это важно? Киста (полое образование) практически никогда не бывает злокачественной. Ее обычно пунктируют тонкой иголкой и, если жидкое содержимое не вызывает подозрений, оставляют в покое.
Другое дело, если образование плотное. Тут, как правило, нужно пунктировать узел уже довольно толстой иголкой под контролем ультразвука, чтобы не промахнуться! Статистика показывает, что в подавляющем количестве случаев биопсия подтверждает доброкачественный характер узла, даже если на маммографии он выглядит и подозрительно! Обычно это фиброаденома — доброкачественный узел, в возникновении которого основную роль играют гормональные изменения женского организма. Что с ним делать? Раньше его настойчиво предлагали удалять, у нас до сих пор поступают так же. Однако операция — вещь тоже небезобидная, остается шрам, который может нарушать нормальную проходимость протоков молочных желез и затруднять последующие наблюдения, искажая маммографическую картину. Поэтому, если фиброаденома не вызывает никаких симптомов, ее можно оставить на месте и наблюдать. Если же она начинает расти или вызывает появление симптомов, значит, пришло время ее удалять.
Даже если при маммографии обнаружено
уплотнение, шанс, что оно доброкачественное, —
более 90 %!
Всегда ли узел, который на маммографии выглядит как типичная фиброаденома, надо пунктировать? Пунктировать желательно, потому что, получив кусочек ткани, мы можем определить степень риска её перерождения в рак. Простая фиброаденома в подавляющем большинстве случаев в рак не перерождается, поэтому врач может выбрать выжидательную тактику и наблюдать пациентку с короткими интервалами в 3–6 месяцев. Однако все-таки без пункции окончательно в чём-то быть уверенным нельзя: нет пункции — нет окончательного диагноза!
Ну вот, узел исследован, удален (или не удален, и вы находитесь под наблюдением), теперь что же: обо всем забыть? Это как сказать. У нас из 10 или даже восьми женщин одна заболеет раком груди! А даже доброкачественные заболевания груди — один из больших факторов риска развития онкологии, наряду с наследственностью и влиянием эстрогенов (женских половых гормонов). Поэтому вам теперь надо попытаться снизить риски: бросить курить, исключить алкоголь (тут опасны даже маленькие дозы!), поддерживать нормальный вес, ограничить приём гормональных препаратов (эстрогенов), регулярно заниматься физическими упражнениями. Если планируете завести ребёнка, то кормите его грудью не менее 6 месяцев. В некоторых (нечастых) случаях, когда сочетание факторов риска особенно велико, доктор может порекомендовать женщинам после менопаузы профилактический прием упомянутых антиэстрогеновых препаратов Тамоксифен или Фемара.
Коротко о других доброкачественных проблемах с грудью.
Боль и набухание молочных желёз. Боли циклического характера, связанные с менструацией (обычно двухсторонние), — частое и абсолютно безобидное состояние.
Боль, не связанная с менструальным периодом, — как правило, проявление каких-либо проблем вне грудной железы: мышечная боль, защемление позвоночного нерва, источником могут быть также лёгкие или сердце. Рак груди очень редко проявляется болями, только если это воспалительная его форма в запущенной стадии. Постоянные и нецикличные боли могут беспокоить женщин с большой грудью из-за растяжения определенных связок (все имеет свои плюсы и минусы!). Часто причину болей определить не удается. Обычно помогает диета с ограничением сладкого, мучного, исключением кофе и крепкого чая. Все равно болит? Тогда лёгкие обезболивающие (парацетамол). Если и это не работает, доктор может назначить Даназол (лекарство, обычно применяемое для лечения эндометриоза и предменструального синдрома) или тот же Тамоксифен.
Выделения из соска. В подавляющем числе случаев или являются физиологичными, или спровоцированы приемом лекарств и сопутствующими болезнями (гипофиза, щитовидной железы).
Физиологические выделения могут быть как двухсторонними, так и односторонними, обычно молочного цвета, а также желтые, зеленоватые или даже серые. А вот кровянистые — всегда признак патологии! Прозрачные выделения могут быть физиологичными, а могут и свидетельствовать о патологии грудной железы — особенно односторонние. Как правило, возникают из-за папилломы (что-то типа бородавки) общего протока, но если встречается у женщин после менопаузы, то за этим может стоять и рак, хотя и не так часто.
Лекарства, которые могут спровоцировать выделения, — антидепрессанты, антипсихотики, некоторые гипотензивные.
Втянутый сосок. Многие девочки с этим рождаются, потом сосок принимает обычную форму, часто только после родов. Если же нормальный сосок вдруг оказывается втянутым, надо идти к врачу — опять же в большинстве случаев за этим не стоит никаких проблем, но иногда так проявляется и рак. Лучше перестраховаться и провериться.
Если все же уплотнение оказалось раковой опухолью. Вам сделали пункцию, вы волновались всю неделю, не находя себе места в ожидании результата, — и вот он пришел. И пришел неутешительный. Глубоко вздохните, подумайте и примите все как есть. Десятки миллионов диабетиков, впервые глядя на свои 7 моль/мл в анализе крови, пожимают плечами и живут дальше, иногда даже пренебрегая лечением!.. Хотя от диабета умирает на порядок больше людей, чем от рака молочной железы, и он также может быть как контролируемым, так и неконтролируемым, и весьма агрессивным.
Считается, что каждый год отсрочки менопаузы
после 50 лет увеличивает риск развития
рака груди на 1 %.
Сегодняшняя медицина перевела рак молочной железы из неизлечимых в разряд хронических заболеваний, как артериальная гипертония, тот же диабет, атеросклероз… В развитых странах при первом обнаружении рака груди сегодня только 4 % случаев имеют распространенную форму.
И потом, это только на первый взгляд рак одинаков. Ваш результат пункции просто пока констатирует факт, что опухоль принадлежит к разряду злокачественных (вот этот термин из прошлого уже века и пугает и парализует! Давно пора дать этому другое название, например, «потенциально прогрессирующая» или что-то в этом роде).
А вот дальше может быть множество вариантов!
В выборе тактики и определения прогноза лечения определяющим является тип опухоли, её размер, наличие в ней гормональных рецепторов, вовлеченность лимфоузлов, плюс ваши индивидуальные данные (возраст, климакс и проч.). Признано, что некоторые типы «злокачественных» небольших опухолей молочной железы могут оставаться неактивными и даже регрессировать сами по себе. Конечно, рисковать никто не будет, и опухоль удалят в любом случае, я привел это как пример того, что рак может вести себя по-разному!
Опухоли размером меньше двух сантиметров относятся к первой степени заболевания, от 2 до 5 — ко второй, и так далее. Размер, конечно, имеет значение, но не основное. В случае впервые выявленного рака груди на выбор тактики лечения в первую очередь играет роль другой принципиальный фактор: вовлечены уже в процесс подмышечные лимфоузлы или нет. Если вовлечены, то обязательно проведут химиотерапию. Да — тошнота и рвота, да — выпадение волос, но волосы вырастут, а тошнота пройдет. Тут главное — полностью задавить патологический процесс.
Если же лимфоузлы под мышкой «чистые», дальнейшая тактика зависит от вашего возраста и наличия в опухоли так называемых «гормональных рецепторов» (к эстрогену, прогестерону), а также рецепторов к «эпидермальному фактору роста — 2». (Запоминать ни к чему, это для общего развития.)
Женщинам до наступления менопаузы химиотерапию будут делать при любом раскладе. В случае отсутствия гормональных рецепторов ко всем трем факторам — «Triple-negative; трипл-негатив» — химиотерапию будут делать не только после, но и перед операцией. Вариант Triple-negative свидетельствует о более агрессивном поведении опухоли и встречается почти у 20 % больных, чаще — у молодых женщин.
С женщинами, уже достигшими менопаузы, тактика лечения немного другая. Если в опухоли выявляют гормональные рецепторы, а сама она не очень большая, то химиотерапию, скорее всего, делать не будут. Ограничатся противоэстрогеновыми препаратами. Недавно это были Тамоксифен и Ревиста, сегодня — Фемара (из группы лекарств с красивым названием «ингибитор ароматазы»), которую выпишут вам из расчета таблетку ежедневно на протяжении пяти лет. Снижает риск рецидивов на 45 %!
Понятно, что и состояние лимфоузлов, и наличие в опухоли гормональных рецепторов определяется после операции исследованием удаленных тканей. У нас в стране подмышечные лимфоузлы при операции удаляются все. А это и боли после операции и, главное, — отеки руки, часто упорные. За рубежом делают несколько иначе. До операции проводят исследование — лимфографию. Прямо в опухоль вводят шприцем микроскопическое количество радиоактивного вещества. На следующий день смотрят, в каких из 15–20 подмышечных лимфоузлов препарат накапливается. Обычно таких 3–4. Вот их на операции и удаляют для последующего исследования, остальные оставляют — чего их трогать, если лимфа из опухоли туда заведомо не оттекает?! Такой подход имеет явные преимущества: лимфостаз и отеки значительно меньше, а то и отсутствуют вовсе. Диагностическая процедура не Бог весть какая, оборудование есть во многих больницах. Почему в России это не входит в стандарт, не очень понятно… «Да чего там, грудь удалим и подмышку почистим, там видно будет»! Лично сам слышал не раз в отношении женщин с подозрением на рак груди. Будто это не о человеке, а о старых жигулях каких-нибудь…
Рак груди больше всего распространен в США,
Северной Европе и Австралии. Сегодня также
наблюдается рост в странах Азии и Африки.
Теперь насчет удаления груди. Да, и сегодня практикуется так называемая «радикальная мастэктомия», когда удаляют всю грудь, иногда вместе с подлежащей мышцей. Но и у нас, а в западных странах и подавно это уже редкость. В практику прочно вошла операция по удалению именно узла, то есть небольшого участка груди, где и находится опухоль. Причем если повезет с расположением, то возможен подход через небольшой разрез около соска — и шрама почти не будет! Вся процедура — два часа, на следующий день — домой. Только надо помнить, что удаление узла — процедура, состоящая из трех этапов:
1) Сама операция (что самое простое);
2) химиотерапия (кому она показана);
3) радиационная терапия. Облучение проводится после химиотерапии и обычно продолжается около семи недель.
Только после выполнения всех составляющих, можно считать лечение законченным. Необходимы регулярное наблюдение и прием антиэстрогеновых препаратов тем, кому это показано. Только помните, что прием этих препаратов (Фемара) может ускорять процесс потери костной массы — остеопороза, поэтому таким женщинам надо параллельно принимать лекарства для укрепления костей.
