Ведение родов при узком тазе. Клинически узкий таз
Ведение родов
Издавна считалось, что ведение родов при узком тазе требует большого искусства от врача. В прошлом при узком тазе допускались "пробные роды" у первородящих, т.е., несмотря на сужение размеров таза и определенную несоразмерность головки, пытались провести роды через естественные родовые пути. Нередко при этом наблюдались серьезные травмы как матери так и ребенка.
В истории развития акушерства известны предложения преодолевать сопротивление таза с помощью акушерских щипцов, накладываемых на высоко стоящую головку. В последующем от этого отошли из-за чрезвычайно выраженного травматизма для матери и плода. Появилось даже образное выражение "щипцы для узкого таза, что кулак для глаза".
Некоторые авторы при вставившейся, или вклинившейся, в малый таз головке рекомендовали рассечение симфиза – симфизиотомию (пуботомия), что увеличивает размеры таза. Эта операция широкого распространения не имела.
В настоящее время тактика врача при ведении родов у пациенток с узким тазом изменилась, и самопроизвольные роды допускаются только тогда, когда, несмотря на уменьшение размеров таза, существенных препятствий для рождения головки он не представляет.
Оперативное родоразрешение при узком тазе может быть осуществлено в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.
Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз при сужении III-IV степени (встречается крайне редко); наличие экзостозов или костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза, мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза.
При сужении таза I-II степени роды могут быть:
1. нормальными;
2. затрудненными, но заканчивающимися благоприятно при оказании адекватной помощи;
3. очень тяжелыми с опасными осложнениями для женщины и плода.
Течение родов при узком тазе зависит от следующих причин:
2. размеров головки плода;
3. характера предлежания и вставления головки;
4. способности головки к конфигурации;
5. интенсивности (характера) родовой деятельности;
6. готовности женского организма к родам ("зрелость" шейки матки),
7. состояния плода.
При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при I степени сужения таза.
В отсутствие таковых более целесообразным является кесарево сечение, которое производят в конце беременности или в начале родовой деятельности. Показанием к нему являются состояния, при которых возможно развитие слабости родовой деятельности или особенностей вставления головки плода, препятствующих ее прохождению через костное кольцо таза:
1. крупные размеры плода;
2. перенашивание беременности;
3. хроническая гипоксия плода;
4. газовое предлежание;
5. аномалии развития половых органов;
6. рубец на матке после кесарева сечения и других операций;
7. указание на наличие в анамнезе бесплодия;
8. возраст первородящих старше 30 лет и т.д.
У беременных с узким тазом I и реже И степени сужения и небольших размерах плода роды начинают вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. Только во время родов можно решить вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным.
Во время родов систематически следят за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода, способностью головки плода к конфигурации, за механизмом вставления и продвижения головки, за состоянием родовых путей, особенно матки и ее нижнего сегмента, расположением контракционного кольца. Тщательно следят за степенью соответствия объема головки плода и таза роженицы во время родов.
При ведении родов у рожениц с узким тазом определенное значение имеет ее положение. Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Подобное положение плода способствует опусканию затылка и сохранению околоплодных вод.
Раньше для предотвращения преждевременного разрыва плодного пузыря использовали кольпейринтер, вводимый во влагалище. В последующем от его применения отказались, поскольку он способствовал распространению инфекции.
В течение родов систематически производят обследование роженицы, через 2-3 ч измеряют температуру тела, особенно при раннем или преждевременном излитии вод. чтобы вовремя выявить развитие хориоамнионита. Регулярно проводят влагалищное исследование, которое обязательно после излития вол, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки. Одновременно уточняют вариант вставления головки.
Большое значение имеет и наблюдение за состоянием мочевого пузыря. Переполнение последнего и невозможность самопроизвольного опорожнения, часто наблюдающиеся в родах при узком тазе, не всегда зависят только от механического сдавления мочеиспускательного канала между головкой плода и лонным сочленением. Довольно часто это объясняется нарушением Функции мочевого пузыря в результате расстройства иннервации, часто сопутствующего анатомическому состоянию нижнего сегмента матки. Естественно, что возможна и комбинация обеих этих причин. Переполненный Мочевой пузырь должен быть опорожнен (в случае необходимости катетером). Это стимулирует родовую деятельность, способствует продвижению головки по родовому каналу и предупреждает в известной степени образование свищей. Задержка мочеиспускания может явиться одним из признаков, указывающих на необходимость проведения кесарева сечения.
Состояние родовых сил. Во время родов тщательно следят за характером Родовой деятельности: силой и частотой схваток. При развитии слабости или дискоординации родовой деятельности часто решается вопрос о кесаревом сечении.
Активация родовой деятельности допустима только в отсутствие несоразмерности между газом и головкой. Поэтому перед тем как начать стимуляцию родовых сил, необходимо тщательно исследовать роженицу, чтобы исключить признаки несоразмерности.
Если при слабости родовой деятельности роженица утомлена, ей предоставляется медикаментозный отдых. После отдыха родовая деятельность может нормализоваться. При продолжающейся слабости родовых сил назначают средства, усиливающие сокращения матки. При узком тазе их применяют осторожно. Не рекомендуется родостимуляция с помощью малоуправляемых схем, при которых средства тономоторного действия вводятся подкожно, внутримышечно, чтобы не вызвать чрезмерной активности схваток и потуг, так как это может привести к разрыву матки, если продвижение головки затруднено.
При необходимости обезболивания родов применяют легко управляемые ингаляционные анестетики (закисно-кислородная смесь), электроаналгезию, эпидуральную анестезию.
Состояние и размеры плода.
Путем систематических исследований роженицы (наружных и влагалищных) должно быть установлено положение плода, членорасположение (разгибание и боковое склонение головки), размеры, особенно головки, ее объем и плотность костей, характер вставления предлежащей части в газ, состояние сердечных тонов плода.
Для оценки общего состояния плода большое значение имеют результаты влагалищного исследования: плотность костей черепа, их подвижность относительно друг к другу, зависящая от ширины и эластичности родничков и швов, степень захождения одной кости под другую, наличие родовой опухоли, ее месторасположение, положение большого сегмента в той или другой плоскости таза, срединное положение стреловидного шва или отклонение его к лону либо к мысу, стояние малого родничка по проводной оси таза или смещение в ту или иную сторону от нее. Все это указывает, правильно ли совершается механизм родов, в какой степени и как преодолевает головка препятствие со стороны родового канала, как последний влияет на плод. Резкая конфигурация головки способствует ее продвижению вперед и выгодна для матери – уменьшается опасность повреждения родовых путей, но она небезразлична для плода, так как усиливает опасность внутричерепной травмы.
Чрезвычайно важным является своевременная диагностика ранних признаков гипоксии плода, определяемых при мониторном наблюдении за его сердцебиением (кардиотокография).
Если не осуществляется кардиомониторное наблюдение за состоянием плода, то выслушивать сердцебиение как в первом, так и, особенно, во втором периоде родов следует как можно чаще через каждые 15 мин в первом периоде и после каждой потуги во втором.
При выявлении признаков гипоксии в первом периоде целесообразно роды закончить кесаревым сечением, во втором периоде – в зависимости от расположения головки апода – наложением акушерских щипцов, вакуум-экстракцией (вынужденные операции). Для ускорения рождения плода необходима леринеоили эпщиотомия.
Состояние родовых путей Состояние твердых родовых путей определя путем наружного осмотра, измерений таза (наружный и внутренний), и алагалишным обследованием стенок родового канала.
В родах можно несколько увеличить истинную конъюгату, изменял угол наклонения газа. Истинную конъюгату удлиняет вальхеровское положение: роженицу укладывают на край родильной кровати таким образом, чтобы ноги свободно свисали вниз. В указанном положении ноги оттягивают переднюю стенку таза книзу, в результате чего верхний край симфиза удаляется от мыса. В настоящее время это положение практически не применяется.
При заднем асинклитизме выгодно приподнять вершину крестца вверх, притягивая бедра роженицы к животу или подклалывая под крестец полушку. Этим достигается уменьшение угла наклонения таза, способствующее исправлению патологического асинклитизма. При переднетеменном асинклитизме, напротив, выгодно опустить крестец вниз. Для этого под поясницу подкладывают валик.
Состояние мягких родовых путей в родах при узком тазе имеет большое значение и должно находиться под тщательным наблюдением. Во всех случаях, когда может быть заподозрено ущемление мягких тканей между головкой плода и стенками таза, немедленно следует произвести влагалищное исследование для выяснения действительного положения и принятия мер к устранению выявленных осложнений. На начавшееся ущемление мягких тканей может указывать переполнение мочевого пузыря вследствие невозможности самопроизвольного его опорожнения при долгом стоянии головки в одной и той же плоскости таза, особенно при входе и выходе, а также отечность половых органов, в первую очередь шейки матки.
Если обнаружена отечная губа шейки матки, последняя должна быть заправлена за головку, что можно произвести без особых затруднений, если маточный зев раскрыт на 8 см и более, а головка плода располагается малым сегментом во входе в таз ми ниже.
Значительный отек наружных половых органов, появление кровяных выделений из влагалища, моча, окрашенная кровью, перерастяжение (истончение и болезненность) нижнего сегмента матки и гипоксия плода обычно указывают на далеко зашедшее ущемление тканей. В таких случаях необходимо немедленное родоразрешение, хотя эта помощь может оказаться запоздалой и не всегда предотвращает тяжелую родовую травму – мочеполовые и кишечно-половые свищи, трещины и разрывы матки и др.
Особое внимание уделяется состоянию матки, в первую очередь состоянию ее нижнего сегмента и расположению контракционного кольца.
Болезненность или значительное истончение нижнего сегмента, высокое и косое расположение пограничной борозды, несимметричность толщины к направления круглых маточных связок, болезненность последних свидетельствуют о перерастяжении нижнего сегмента – опаснейшего осложнения родов при узком тазе, В таких случаях необходимо дать роженице глубокий наркоз и родоразрешить ее оперативно.
Серьезным осложнением родов при узком тазе является инфицирование Родовых путей. Об этом можно судить по характерным (гнойным) выделениям из влагалища и необычному запаху подтекающих околоплодных вод. Повышение температуры тела, учашенне пульса, общее недомогание и другие признаки инфекции появляются позднее. При появлении первых же признаков инфицирования родовых путей следует назначить антибактериальные препараты.
Степень соответствия (соразмерности) объема головки плода и таза роженицы. Несмотря на то что головка плода отличается хорошо выраженной способностью конфигурироваться, т.е. принимать форму, соответствующую форме родового канала, а таз обладает определенной податливостью по отношению к давящей изнутри на его стенки головке плода, анатомическое их соответствие друг другу имеет большое значение для правильного течения родов. Как конфигурационная способность головки, так и растяжимость сочленений таза в состоянии привести в соответствие лишь нерезко выраженные различия между объемом головки и емкостью малого таза. Если головка плода чрезмерно велика для данного таза или способность ее к конфигурации выражена незначительно, то даже энергичная продолжительная родовая деятельность может оказаться недостаточной для преодоления головкой препятствий со стороны суженного родового канала. Поэтому своевременное распознавание степени соответствия головки плода входу в таз является чрезвычайно существенным условием правильного ведения родов. Это своевременное распознавание становится возможным после излитая околоплодных вод и при хорошо выраженной родовой деятельности.
О соответствии таза и головки позволяют судить признаки Цангмейстера, Вастена.
Цангмейстер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над симфизом путем измерения и сопоставления размеров наружной конъюгаты и расстояния от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 2-3 см больше, чем расстояние от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит, размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии определенного несоответствия между размерами таза и головкой; в этом случае прогноз родов сомнительный.
Признак Вастена (рис. 17.16) определяется при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Исследующий располагает ладонь на поверхности симфиза и скользит ею кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде – краниотомия или другие плодоразрушающие операции).
При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурируется, то роды заканчиваются самостоятельно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самостоятельно закончиться не могут.
При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный), роды обычно заканчиваются самостоятельно.
Следует подчеркнуть, что положительный или отрицательный признак Вастена зависит от особенностей вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно положительный, тогда как при переднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания – отрицательный.
Рис. 17.16. Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по Вастену.
а – признак Вастена отрицательный; б – признак Вастена слабоположительный ("вровень"); в – признак Вастена положительный.
Осложнения в родах при узком тазе могут наблюдаться и после того, как головка опустилась в полость таза или даже установилась в выходе. Поэтому во втором периоде родов необходимо следить за продвижением головки и своевременным началом потуг, которые возможны только при опускании головки плода на тазовое дно. Осложнениями второго периода обычно являются вторичная слабость родовых сил, долгое стояние головки в узкой части таза, внутриутробная гипоксия плода. В таких ситуациях при наличии соответствующих условий роды лучше всего закончить наложением акушерских щипцов или вакуум-экстракцией плода, хотя это очень травматично для матери и особенно для плода. Если плод погибает, то производят перфорацию головки с последующей краниоклазией.
В конце периода изгнания часто производят срединно-латеральную эпизиотомию или перинеотомию с целью уменьшения травматизма плода.
При анатомически узком тазе возможны затруднения во время рождения не только головки, но и плечевого пояса (дистоция плечиков).
Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеРодового периода, когда может наблюдаться гипотоническое кровотечение. Для профилактики этого опасного осложнения применяют метилэргометрин (1 мл с 20 мл 40 % раствора глюкозы) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции) – внутривенно сразу после рождения плода.
В послеродовом периоде необходимо тщательно следить за инволюцией матки и при необходимости усиливать ее сокращение. Особое внимание уделяют состоянию лонного, крестцово-подвздошного сочленений, некоторое расхождение которых возможно при клинически узком тазе.
Клинически узкий таз
Если анатомически узкий таз не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие "клинически узкий таз" всегда отражает ту или иную степень несоответствия плода и таза матери.
Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропорцию) таза и головки.
Основные причины клинически узкого таза:
1. анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;
2. крупные размеры плода;
3. асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные преддежания головки (лобное, передний вид лицевого преддежания);
4. отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности.
Основными признаками клинически узкого таза являются:
1. отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;
2. нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности);
3. несвоевременное излитие околоплодных вод;
4. нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одновременного продвижения плода;
5. отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
6. выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли;
7. затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
8. отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище);
9. затяжное течение родов и появление признаков гипоксии плода.
При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки (высокое стояние контракционного кольца), наличие непроизвольных беэрезультативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды! Как правило, производят кесарево сечение, а при мертвом плоде – плодоразрушающую операцию.
Р.И.Калганова (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между размером таза роженицы и головки плода и выделила три степени несоответствия.
Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны:
1. особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
2. хорошая конфигурация головки плода.
Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:
1. особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
2. резко выраженная конфигурация головки плода;
3. длительное стояние головки в одной плоскости таза;
4. наличие признака Вастена вровень;
5. симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мо-чеиспускание, примесь крови в моче).
Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:
1. особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;
2. выраженная конфигурация головки или отсутствие кон-фигурационной способности головки, особенно переношенного плода;
3. положительный признак Вастена;
4. выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;
5. преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг;
6. отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
7. симптомы угрожающего разрыва матки.
Степени II и Ш клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению.
Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при I степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути.
Вопрос о степени несоответствия между тазом и головкой плода и методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки. Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч у первородящих и 1 ч – у повторнородящих в настоящее время считается неправильным.
При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень затруднительным выведение головки, плотно вколотившейся в таз. Это обычно бывает связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.
Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям "угрозы разрыва матки", что свидетельствует о запоздалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза".
При длительном выжидании возможно развитие эндомиометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения.
Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, родившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений мозга.
Рациональное ведение родов при узком тазе позволяет предотвратить такие грозные осложнения, как разрыв матки, мочеполовые и кишечные свищи, разрывы и расхождения лонного и крестцово-подвздошного сочленения, а также материнскую смертность.
Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволило значительно снизить перинатальную смертность, асфиксию и травмы плода.
