Обезболивание при акушерских операциях

Обезболивание при акушерских операциях

Обезболивание при наложении акушерских щипцов. Дня успешного выполнения операции наложения акушерских щипцов следует обеспечить оптимальные обезболивание и релаксацию мышц тазового дна у роженицы. Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и плода, а также экстренностью показаний к данной операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с использованием пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом, а также перидуральной анестезии (если роды проводились с применением ДПА). Роженицам, которым потуги противопоказаны (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь, миопия высокой степени и др.), операцию наложения акушерских щипцов выполняют под наркозом.

Наиболее приемлемым методом общей анестезии является кратковременный наркоз кетамином (калипсол, кеталар). Для этой цели вводят внутривенно кетамин по общепринятой методике из расчета 1,1 – 1,2 мг/кг массы тела женщины. Через 1-2 мин достигается оптимальный уровень наркоза, на фоне которого и осуществляют операцию. При необходимости внутривенный наркоз продлевают путем дополнительного введения дробных доз препарата или ингаляции закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1). Сразу же после пробуждения от наркоза восстанавливается тонус поперечнополосатой и маточной мускулатуры. Вероятность наркотической депрессии плода и новорожденного минимальная, так как калипсол быстро разрушается.

При наложении акушерских щипцов не утратила своего значения и успешно продолжает применяться до сих пор закись азота с кислородом, однако глубина наркоза часто является недостаточной, и возникает необходимость во введении малых доз калипсола. Анестезия не должна заканчиваться после извлечения ребенка, так как наложение акушерских щипцов обычно сопровождается ручным обследованием стенок полости матки и восстановлением целости мягких родовых путей.

Обезболивание при вакуум-экстракции плода.

Необходимость активного участия роженицы в этой акушерской операции является основанием для отказа от общей анестезии или значительного ее ограничения, при этом нужна лишь аналгезия с одновременным обеспечением спазмолитического эффекта. Аналгезия достигается ингаляцией закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1) с одновременным внутривенным введением спазмолити-ческого средства: 40 мг но-шпы или 0,5 мл 0,1 % раствора метацина. Ингаляция закиси азота с кислородом применяется лишь в период между тракциями.

При наличии прямых противопоказаний к общей анестезии производится пудендальная (проводниковая) анестезия.

Обезболивание при извлечении плода за тазовый конец.

Перед операцией роженице внутривенно вводят один из спазмолитических препаратов (1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2,0 мл 2 % раствора но-шпы и т.д.). Операцию выполняют под наркозом: ингаляционным (закись азота с кислородом в соотношении 2:1) или внутривенным (калипсол, кеталар, кетамин и др.). В результате расслабляются мышцы тазового дна, предотвращается спазм внутреннего зева, нередко осложняющий операцию.

Обезболивание при классическом внутреннем повороте плода на ножку. В наши дни данная операция применяется обычно в случае поперечного положения второго плода при двойне или при головном предлежании второго плода и наличии острой гипоксии.

Обычно вслед за поворотом плода производят его экстракцию.

Кроме обезболивания, при данной операции необходимо расслабление матки (шейки матки), мышц передней брюшной стенки и тазового дна.

Оптимальным методом обезболивания является кратковременный внутривенный наркоз калипсолом (кетамин, кеталар, кетмин), который может быть углублен закисью азота или фторотаном. Подключение фторотана обосновано при наличии частых схваток, недостаточной релаксации матки, особенно если до операции использовались утеротонические средства.

Некоторые авторы рекомендуют использование фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом.

Обезболивание при ручном вхождении в полость матки.

Наиболее безопасным методом обезболивания в данном случае является кратковременный наркоз калипсолом по общепринятой методике. Внутривенно вводят калипсол из расчета 1,1 – 1,2 мг/кг массы тела женщины, достигается наркоз

III стадии. Премедикация решается индивидуально. При необходимости наркоз углубляют дополнительным введением малых доз калипсола или ингаляции закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1 или 3:1). Ингаляция закиси азота с кислородом или субнаркотических доз фторотана в значительной степени расширяет возможности анестезиолога.

На фоне кровотечения более безопасным является наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Не следует использовать фторотан, который снижает сократительную способность матки.

Обезболивание при плодоразрушающих операциях.

Плодоразрушающие операции технически трудны, болезненны, всегда наносят тяжелую моральную травму матери; иногда вследствие остро возникающих осложнений требуют расширения объема вмешательства. Кроме того, эти операции обычно производят на фоне физического и эмоционального истощения роженицы, длительно находящейся в родах. В данной ситуации методом выбора анестезии становится кратковременный эндотрахеальный наркоз. После стандартной премедикации и вводного наркоза, осуществляемого с помощью калипсола (кеталара, кетамина, кетмина) и перевода больной на ИВЛ анестезию поддерживают с помощью закиси азота с кислородом с добавлением при необходимости препаратов для нейролептаналгезии.

Если операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией, как, например, при гидроцефалии, то ограничиваются внутривенным введением кеталара после премедикации атропином и препаратами нейролептаналгезии.

Можно использовать комбинированный наркоз масочным способом с сохранением спонтанного дыхания. Проводятся премедикация, вводный наркоз (тиопентал натрия, калипсол), основной наркоз поддерживается закисью азота с кислородом (в соотношении 2:1 или 3:1), при необходимости добавляется эфир или фторотан.

Обезболивание при эпизиои перинеотомни, зашивании разрывов промежности, влагалища, шейки матки. Эпизиои перинеотомия могут быть выполнены под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией либо под продолжающейся длительной перидуральной анестезией. У многих рожениц бывает достаточно применить ингаляцию закиси азота с кислородом.

Операции, связанные с восстановлением целости влагалища и промежности, могут быть выполнены с использованием местной или пудендальной анестезии 0,5 % раствором новокаина либо 1,0 % раствором лидокаина.

Если местная или проводниковая анестезия почему-либо неприемлема (разрыв промежности III степени и др.), то возникает необходимость в общем обезболивании. Для этих целей при удовлетворительном состоянии роженицы вполне достаточно внутривенного наркоза калипсолом, кетамином по общепринятой методике. Целесообразно предварительное внутримышечное или внутривенное введение диазепама (10 мг) или дроперидола (5-10 мг), что в значительной мере позволяет углубить и продлить наркоз. При необходимости наркоз может быть продлен дополнительным дробным введением анестетика на срок, необходимый для завершения операции. Если операция затягивается более 20-25 мин, целесообразно дальнейшее поддержание наркоза осуществлять с помощью закиси азота с кислородом (в соотношении 3:1) и при необходимости углубить его внутривенным введением 10-20 мг промедола.

В особых ситуациях может быть применен эндотрахеальный наркоз.

Обезболивание при кесаревом сечении.

Метод обезболивания при кесаревом сечении определяется индивидуально с учетом состояния беременной, роженицы, плода, плановостью или экстренностью операции, наличием квалифицированного анестезиолога-реаниматолога.

К анестезии во время кесарева сечения предъявляют следующие требования:

1. Анестетик или комбинация лекарственных средств должны обеспечивать адекватную анестезию не только на момент интубации трахеи, но и в процессе операции.

2. Метод анестезии не должен оказывать депрессивного действия на плод, новорожденного и снижать сократительную активность матки.

3. Анестезия должна быть управляемой и обеспечивать максимально благоприятные условия для работы хирурга.

Эндотрахеальный наркоз.

Наиболее целесообразным методом обезболивания при кесаревом сечении является эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами. Довольно широко используется перидуральная анестезия, в редких случаях по индивидуальным показаниям может быть применена местная инфильтрационная анестезия.

Премедикация осуществляется путем внутримышечного введения 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина (или метацина) за 20-25 мин до начала наркоза, что способствует снижению ваготропных рефлексов, уменьшает гиперсекрецию слюнных желез и слизистой оболочки воздухоносных путей.

В случае срочной операции премедикацию проводят путем внутривенного введения атропина непосредственно перед началом вводного наркоза.

Вводный наркоз достигается внутривенным введением калипсола, оксибутирата натрия в зависимости от конкретной ситуации.

Перед началом вводного наркоза беременной (роженице) в течение 2-4 мин обязательно проводят ингаляцию закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 масочным способом.

Кетамин (калипсол, кеталар, кетмин) вводят медленно внутривенно из расчета 1,1 – 1,2 мг на 1 кг массы тела женщины.

После внутривенного введения наркотической дозы эффект наступает через 30 с и длится 5-10 мин, после внутримышечного – 3-5 мин и длится 12-15 мин. При введении кетамина отмечается тенденция к повышению АД на 20-26 %, увеличению частоты сердечных сокращений на 20-30 % от исходного уровня.

Кетамин проникает через плацентарный барьер и в дозах более 1,2 мг/кг массы тела роженицы вызывает угнетение жизненно важных функций организма новорожденных.

Противопоказаниями к введению кетамина являются тяжелые формы гестоза, судорожные состояния, тяжелая сердечная недостаточность, патология мозговых сосудов, повышение давления спинномозговой жидкости, угроза разрыва матки, днекоординированная или чрезмерная родовая деятельность.

При быстром введении препарата возможна кратковременная задержка дыхания.

Оксибутират натрия. Этот препарат не оказывает отрицательного действия на миокард, функцию печени и почек, на сократительную деятельность матки. Он в значительной степени потенцирует действие других наркотических средств и анальгетиков. Препарат вводят внутривенно медленно в виде 20 % раствора в дозе 70 мг/кг массы тела женщины. Оксибутират натрия проникает через плацентарный барьер, однако не оказывает угнетающего действия на плод и новорожденного.

Противопоказан при тяжелой эпилепсии, брадикардии, артериальной гипертензии.

Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал). Барбитураты практически не влияют на сократительную деятельность матки, проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери.

Барбитураты вводят в виде 1-2 % раствора в дозе 6,8-8,0 мг/кг массы тела женщины.

Показаниями к применению являются исходная артериальная гипертензия, гестозы, судорожный синдром, заболевания ЦНС, высокая степень миопии, преждевременные роды, гипоксия плода.

Противопоказания – сердечная недостаточность, расстройства коронарной и общей гемодинамики, печеночная недостаточность, хронические заболевания почек, бронхиальная астма.

Интубацию трахеи осуществляют на фоне введения деполяризующих релаксантов (дитилин, листенон) в дозе 100-125 мг. После интубации трахеи ИВЛ возможна как аппаратом, так и ручным способом.

Пренатальная анестезия поддерживается закисью азота с кислородом в соотношении 3:1. При необходимости возможно добавление 50-70 мг калипсола или 50-100 мг барбитуратов.

Анестезия после извлечения плода осуществляется по общепринятым в анестезиологии методикам. Однако существующее мнение о том, что после извлечения плода поддержание наркоза возможно любым анестетиком в общепринятых в хирургии дозах, ошибочно. Это объясняется опасностью возникновения нарушений сократительной деятельности матки и развития гипотонического кровотечения.

Применяются следующие методы основного наркоза:

1. комбинированный эндотрахеальный наркоз с добавлением нейролептических и анальгетических средств (дроперидол в сочетании с фентанилом);

2. комбинированная атаралгезия (седуксен и фентанил);

3. комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением калипсола;

4. комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением марадола;

5. комбинированная электроаналгезия.

Во время наложения кожных швов прекращают ингаляцию закиси азота, а введение мышечных релаксантов – несколько раньше. Сразу после операции у роженицы восстанавливается самостоятельное дыхание, наступает пробуждение. При ясном сознании, адекватном дыхании, стабильных показателях гемодинамики осуществляют экстубацию и роженицу переводят в палату интенсивного наблюдения.

Нередко при проведении кесарева сечения бывает затруднена или невозможна интубация трахеи. Анестезиологу при этом необходимо обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей и проведение оксигенации путем масочной вентиляции во время релаксации женщины. В случае неудачной попытки интубации от дальнейших попыток следует воздержаться в связи с возможным ухудшением жизненно важных функций не только у матери, но и у плода. В подобной ситуации возможно проведение внут-ривенной анестезии при спонтанном дыхании или использовании эпидуральной аналгезии при наличии времени к ее подготовке.

Осложнения эндотрахеального наркоза. Наиболее часто встречаются такие осложнения, как синдром компрессии нижней полой вены, осложнения, связанные с катетеризацией магистральных сосудов; трудные и неудачные интубации; регургитация и аспирация желудочного содержимого; развитие кислотно-аспирационного синдрома; бронхоларингоспазм; аллергические реакции; нестабильность гемодинамики; дыхательная недостаточность.

Наиболее частой причиной смерти, связанной с осложнением наркоза, является гипоксия с последующей остановкой сердца, обусловленная неудачными попытками интубации, интубацией в пищевод, развитием ларин1ои бронхоспазма. Тактика во что бы то ни стало интубировать больную порочна и чревата опасными осложнениями.

Специфическим осложнением, наблюдаемым только в акушерской анестезиологии, является нарушение гемодинамики и ритма сокращений сердца после введения в мышцу матки окситотических препаратов и простагландинов.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия. Премедикация включает в себя введение 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, 25-50 мг эфедрина (в отсутствие высокого АД) и 2,0 мл димедрола за 30 мин до пункции эпидурального пространства. Пункцию эпидурального пространства производят на уровне Thj(i-Thxn или Тпхц-L[ в положении женщины на правом боку. Для поддержания пролонгированной эпидуральной блокады самым простым способом является фракционное введение раствора в количестве 3-4 мл с интервалом 2-3 мин. На практике редко используют более 30 – 35 мл раствора. В дальнейшем для поддержания концентрации анестетика его дробно вводят по 10 мл через каждые 30 мин. У беременных доза уменьшается на 1/3 за счет уменьшения емкости эпидурального пространства вследствие венозного застоя в позвоночных венах.

Сон обеспечивается внутривенным (фракционным) введением барбитуратов, калипсола или седуксена.

При эпидуральной анестезии возможны осложнения: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, прокол твердой мозговой оболочки, аллергия и др.