Механизм родов
В процессе родов при прохождении через костный канал (малый таз) и мягкие ткани родовых путей роженицы плод совершает совокупность движений, которые называются механизмом (биомеханизмом) Родов. Движения плода в процессе родов определяются формой родового
?
Родовой канал образован костями малого таза и мягкими тканями. Костная ос-нова родового канала в процессе родов не меняет пространственных взаимоотношений, тогда как мягкие ткани (развернутый нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза; мышцы тазового дна, промежности) растягиваются, оказывают сопротивление рождающемуся плоду и принимают активное участие в механизме родов.
Костная основа родового канала благодаря крестцовой впадине имеет неодинаковую в различных отделах конфигурацию. Продвижение плода по родовому каналу принято относить к следующим плоскостям таза:
1. входа в таз
2. широкой части полости малого таза
3. узкой части полости малого таза
4. выхода таза.
Естественные движения плода совершаются всегда строго по направлению проводной оси таза. Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза (прямой размер плоскости входа, широкой, узкой части полости малого таза и выхода). В связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна и промежности проводная ось таза напоминает форму рыболовного крючка (рис. 5.9).
В механизме родов также принимает участие плод. Под влиянием родовых сил происходит своеобразное формирование плода: позвоночник сгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхняя часть плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует его изгнанию из полости матки. Наибольшее значение при прохождении родового канала (при продольном положении плода) имеют размеры головки плода. Кости черепа плода соединены швами и родничками, что позволяет им смещаться относительно друг друга и менять конфигурацию головки. Такая пластичность позволяет головке плода приспосабливаться к форме и размерам родового канала. Шейный отдел плода легко сгибается кпереди, с трудом – вправо и влево. Грудной отдел, как и поясничный, больше изгибается в стороны и меньше – вперед и назад.
Механизм родов определяется вариантом предлежания канала, размерами и формой плода, подвижностью его по-звоночника, родовой деятельно-стью – изгоняющими силами.
Рис. 5.9. Форма родового канала. Стрелкой указана проводная ось таза.
При головном предлежании различают сгибательный (передний и задний вид затылочного предлежания), который встречается наиболее часто, и разгибательный (переднеголовное, лобное, лицевое предлежание) тип. Вид предлежания определяется наибольшим размером головки (большой сегмент), которым головка проходит в полости таза. Проводная точка находится на предлежащей части, которая во время продвижения первой следует строго по направлению проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели.
Рис. 5.10. Осевое (синклитическое) вставление головки.
Рис. 5.11. Внеосевые (асинклитические) вставления головки.
а – передний асинклитизм; б – задний асинклитизм (заднетеменное вставление).
В конце беременности дно матки вместе с находящимися в нем ягодицами по мере развития беременности начинает испытывать возрастающее давление со стороны диафрагмы и брюшной стенки. Последняя благодаря свойственной ей упругости, малой податливости, особенно хорошо выраженным у первородящих женщин, препятствует отклонению дна матки вперед. В связи с этим давление со стороны диафрагмы, приложенное к ягодицам плода, распространяется по его позвоночнику и сообщается головке. Головка при этом сгибается и в слегка согнутом состоянии устанавливается стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере, т.е. стреловидный шов головки совпадает либо с косым, либо с поперечным размером таза.?
У повторнородящих женщин давление на дно матки и находящиеся в нем ягодицы, оказываемое диафгмой, также сообщается головке плода и передней брюшной стенке. Однако в отличие от первородящих этому давлению не оказывается должного противодействия со стороны перерастянутой брюшной стенки. Поэтому у повторнородящих с расслабленной передней брюшной стенкой дно матки отклоняется кпереди, а головка остается подвижной над входом в таз до наступления родов и даже в большинстве случаев в первом их периоде.
При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов может располагаться в поперечном или в одном из косых, или в слегка косом размере. По отношению стреловидного шва к лонному сочленению и мысу (promontorium) различают осевые, или синклитические (рис. 5.10), и внеосевые, или асинклитические (рис. 5.11, а,б), вставления головки. При синклитическом вставлении головка стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу – передний асинклитизм (вставляется теменная кость, обращенная кпереди) или ближе к лонному сочленению – задний асинклитизм (вставляется теменная кость, обращенная кзади). При нормальных родах наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм. В дальнейшем при физиологическом течении родов, когда во время схваток меняется направление давления на плод, асинклитизм устраняется.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания
Механизм родов начинается в той плоскости таза, в которой плод встречает препятствие по мере продвижения.
Некоторое продвижение головки наблюдается во время беременности. С наступлением родов поступательное движение головки возобновляется при первых схватках. В случае нормальных родов при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза плод встречает препятствие. Для преодоления головкой встретившегося препятствия недостаточно одних лишь сокращений матки. Для этого необходимы потуги, во время Которых за счет давления плод продвигается по направлению к выходу из родового канала. Несмотря на то что механизм родов может начинаться в периоде раскрытия, чаще он осуществляется в периоде изгнания, при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.
В течение всего периода изгнания плод и родовые пути непрерывно воздействуют друг на друга. При этом плод стремится растянуть соответственно своей форме родовые пути, которые стремятся плотно охватить плод с окружающими его задними водами и приспособить к своей форме. В результате взаимодействия плода и родовых путей форма плодного яйца (плод, задние воды, послед) и родового канала постепенно приходят в полное соответствие друг другу. Стенки родового канала плотно охватывают все плодное яйцо, за исключением самого нижнего отрезка (сегмента) головки.
Рис.5.12. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
а – первый момент: 1 – сгибание головки, 2 – вид со стороны выхода таза (сагиттальный шов в поперечном размере таза);
б – второй момент: 1 – внутренний поворот головки, 2 – вид со стороны выхода таза (сагиттальный шов в правом косом размере таза);
в – завершение второго момента: 1 – внутренний поворот головки закончен, 2 – вид со стороны таза (сагиттальный шов стоит в прямом размере таза).?
г – третий момент: разгибание головки после образования точки фиксации (головка областью подзатылочной ямки подошла под лонную дугу); д – четвертый момент: наружный поворот головки, рождение плечиков (переднее плечико задерживается под симфизом); е – рождение плечиков, над промежностью выкатывается заднее плечико.
В результате создаются благоприятные условия для изгнания плода из родового канала.
При переднем виде затылочного предлежания различают четыре основных момента механизма родов (рис. 5.12, а-ж).
Первый момент – сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием внут-риматочного и внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной (проводной) линии таза и становится наконец наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой.
Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим или близким к нему размером – малым косым (9,5 см). Однако при нормальном соотношении размеров таза и головки необходимости в максимальном сгибании головки не бывает: головка сгибается настолько, насколько это необходимо для прохождения из широкой в узкую часть полости малого таза.
Второй момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Головка плода при своем поступательном движении в полости малого таза при переходе ее из широкой в узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению, одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Это движение легко обнаружить, наблюдая за изменением положения стреловидного шва (см. рис. 4.15, А1, Б1, В1). Стреловидный шов, располагаясь до описываемого поворота в полости малого таза в поперечном или одном из косых размеров, в дальнейшем переходит в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Этот поворот головки является подготовительным к третьему моменту механизма родов, который без этого совершился бы с большим трудом или вовсе не произошел.
Третий момент – разгибание головки (deflexio capitis). Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологическом течении родов происходит в выходе таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации (нижнего края лонного сочленения) и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки через Бульварное кольцо происходит ее малым косым размером.
Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa). Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых его размеров по мере продвижения головки. В плоскости выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Они своим поперечным размером переходят из поперечного в косой, а при выходе – в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее – к крестцу. Затем рождается плечевой пояс в следующей последовательности: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, а затем за счет бокового сгибания позвоночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище плода.
Все перечисленные моменты механизма родов совершаются при посту-пательном движении головки плода, и строгого разграничения между ними нет (рис. 5.13).
Первый момент механизма родов не ограничивается одним лишь сгибанием головки. Он сопровождается также поступательным движением, продвижением ее по родовому каналу, а позднее, когда заканчивается сгибание, – и начинающимся внутренним поворотом головки. Следовательно, первый момент механизма родов состоит из комбинации движений: по-ступательного, сгибательного и вращательного, но наиболее выраженным, определяющим основной характер движения головки, является ее сгибание, поэтому первый момент механизма родов называется "сгибание головки".
Второй момент механизма родов является совокупностью поступательного и вращательного движений. Наряду с этим в начале внутреннего поворота головка заканчивает сгибание, к концу же поворота она начинает разгибаться. Из всех этих движений наиболее выраженным является поворот головки, поэтому второй момент механизма родов называется "внутренний поворот головки".
Третий момент механизма родов слагается из поступательного движения и разгибания головки. Однако наряду с этим головка почти до самого рождения продолжает совершать и внутренний поворот. В этот момент механизма родов наиболее выраженным является разгибание головки, вследствие чего он и носит название "разгибание головки".
Четвертый момент механизма родов слагается из поступательного движения головки и внутреннего поворота плечиков, а также связанного с этим наружного поворота головки. Определяющим этот момент движением является легче всего обнаруживаемый наружный поворот головки. Одновременно с перечисленными выше движениями головки плода, а иногда и предшествуя им, совершаются движения всего его туловища.
Механизм родов у первородящих по существу такой же, как у повтор-нородящих. У повторнородящих он обычно начинается не в период раскрытия, как это чаще происходит у первородящих, а позднее – в периоде изгнания, после излития околоплодных вод. Движение головки по родовому каналу может начаться и в период раскрытия у тех из повторнородящих женщин, у которых, несмотря на перенесенные роды, сохранилось хорошее функциональное состояние мускулатуры матки и брюшного пресса, диафрагмы, брюшной стенки, тазового дна.
Рис. 5.13. Механизм родов при затылочном предлежании (первая позиция).
1 – вход в таз; 2 – начало ротации в полости таза; 3 – ротация закончена.
Каждый из перечисленных выше поворотов головки легко может быть обнаружен при влагалищном исследовании роженицы по смещению стреловидного шва из одного размера полости таза в другой, по взаиморасположению большого и малого родничков. Достаточно ценные данные могут быть получены и методом наружного исследования. Систематически и внимательно производимая пальпация частей плода (спинки, затылка, лба, подбородка, переднего плечика) и кардиомониторирование сердечных тонов позволяют определить изменение их взаиморасположения в отношении как друг с другом, так и с родовым каналом.?
По американской классификации выделяют семь основных движений плода в родах:
1. вставление головки
2. продвижение головки
3. сгибание головки
4. внутренний поворот головки
5. разгибание головки
6. наружный поворот головки и внутренний поворот туловища
7. изгнание плода.
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания
При затылочном предлежании независимо от вида в начале родов, к концу периода изгнания затылок обычно устанавливается под лонным сочленением, и плод рождается в переднем виде (рис. 5.14).
Рис. 5.14. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
а – первый момент: сгибание головки;
б – второй момент: внутренний поворот головки;
в – третий момент: дополнительное сгибание головки.
При исходно заднем виде первой позиции во время внутреннего поворота стреловидный шов вращается против движения часовой стрелки и последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. При второй позиции, которая встречается значительно чаще, при заднем виде во время внутреннего поворота головки стреловидный шов вращается по ходу часовой стрелки. При этом он из правого косого переходит сперва в поперечный, затем в левый косой и, наконец, в прямой размер выхода. В связи с этим малый родничок при заднем виде затылочного предлежания описывает большую дугу – около 135° и первоначальный задний вид как при первой, так и при второй позиции превращается в дальнейшем в передний вид.
Однако это происходит не всегда. В некоторых случаях (в 1 % всех затылочных предлежании) плод рождается в заднем виде затылочного предлежания. Роды в заднем виде затылочного предлежания являются вариантом нормы.
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания складывается из следующих моментов.
Первый момент – сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводной точкой является малый родничок. Головка вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере, реже – в левом.
Второй момент заключается во внутреннем повороте головки, при котором стреловидный шов при переходе ее в узкую часть плоскости малого таза располагается в прямом размере. Затылок обращен кзади. Нередко при этом меняется проводная точка, ею становится область между малым и большим родничком.
Третий момент – максимальное сгибание головки – происходит в плоскости выхода таза. При этом образуются две точки фиксации. Первой является передний край большого родничка, который подходит к нижнему краю лона. За счет сильного сгибания рождается затылок и образуется вторая точка фиксации – подзатылочная ямка, которая упирается в область копчика, и происходит разгибание.
В связи с тем что головка в плоскости малого таза несколько разгибается, прорезывание происходит средним размером головки, окружностью, равной 33 см.
Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания во входе в малый таз является малый родничок. В полости таза проводной точкой становится область между малым и большим родничком.
Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоцефалическая. Родовая опухоль располагается на предлежащей теменной кости ближе к большому родничку.
При ведении родов имеются трудности в определении местонахождения головки по отношению к плоскостям таза. Нередко в случае расположения головки малым сегментом во входе в таз создается впечатление, что она находится уже в полости малого таза. Только при влагалищном исследовании возможно определить точно, в какой плоскости таза находится головка.
С учетом того, что механизм родов при заднем виде включает в себя дополнительный и очень трудный момент – максимальное сгибание головки, период изгнания затягивается. Роды в заднем виде затылочного предлежания отличаются длительностью, сопровождаются чрезмерно большой затратой родовых сил. Тазовое дно и промежность подвергаются большому растяжению и часто разрываются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.
Причины образования заднего вида могут быть обусловлены как плодом (небольшие размеры головки, в некоторых случаях трудная сгибаемость шейной части позвоночника и др.), так и состоянием родовых путей роженицы (аномалии формы таза и мышц тазового дна).
Влияние механизма родов на форму головки
В процессе прохождения головки через родовые пути происходит ее при-способление к форме и размерам родового канала (таза матери). Приспо-собляемость головки ограничена известными пределами и зависит от смещаемости костей черепа в области швов и родничков, а также от способностей костей черепа изменять форму (уплощаться, сгибаться) при прохождении через малый таз.
Изменение головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией головки. Конфигурация зависит от особенностей головки и родовых путей. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Кроме того, конфигурация бывает значительной при затруднениях в продвижении головки (сужение таза). Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания (особенно заднего вида) головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму (рис. 5.15). Если роды нормальные, то конфигурация головки бывает выражена слабо и не отражается на здоровье и развитии новорожденного: изменения формы головки исчезают без следа вскоре после родов.
В родах в период изгнания, кроме изменения формы головки, может появляться родовая опухоль (рис. 5.16). Она представляет собой отек тканей на самом нижнем впереди идущем участке (ведущая точка) предлежащей части. Отек тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения.
Родовая опухоль развивается при головных предлежаниях и образуется после излитиявод только у живых плодов. При затылочном предлежании Родовая опухоль располагается ближе к затылку в области правой или левой теменной кости, в зависимости от позиции. При первой позиции большая часть опухоли находится на правой теменной кости, при второй – на левой.
По конфигурации головки родившегося плода и расположению на ней родовой опухоли можно судить о механизме родов, характере вставления головки (синклитическое или асинклитическое), степени ее сгибания и др. При отклонении механизма родов от типичного варианта конфигурация головки и местоположение родовой опухоли меняются.
Рис. 5.15. Умеренная конфигурация головки при затылочном предлежании. новорожденного
Рис. 5.16. Родовая опухоль на головке; .
1 – кожа; 2 – кость; 3 – надкостница; 4 – отек клетчатки (родовая опухоль).
Родовая опухоль не имеет резких контуров, она переходит через роднички и швы. Чем продолжительнее роды после излития околоплодных вод, тем более выражена родовая опухоль. В отдельных случаях она может быть ошибочно принята (при влагалищном исследовании) за плодный пузырь. Надежным дифференциально-диагностическим признаком является наличие волос и припухлости, определяемых на ощупь при родовой опухоли. В случае нормальных родов родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов.
При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке могут возникнуть кровяная опухоль или кефалогематома (рис. 5.17, а, б) – кровоизлияние под надкостницу.
Теории механизма родов
В литературе имеются многочисленные теории, объясняющие сгибательные и вращательные движения плода в процессе родов, которые представляют лишь исторический интерес. В настоящее время считают, что в механизме родов большое значение имеют как физические (пространственные взаимоотношения плода и родового канала), так и биологические (сила внутриматочного давления и мышечное сопротивление отдельных частей плода) факторы. Немалая роль в механизме родов принадлежит мышцам тазового дна. В результате взаимодействия всех указанных факторов отдельные моменты механизма родов могут быть объяснены следующим образом. Головка, слегка согнутая до начала второго периода родов, сгибается под влиянием изгоняющих сил с учетом правила неравномерного рычага. Проявление этого закона возможно потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а эксцентрично – ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага, т.е. на затылке. В то же время длинное плечо рычага, на конце которого находится лицо плода с его наибольшей выпуклой и объемистой частью – лбом, встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. При этом возникают две противодействующие силы. Одна из них давит на затылочную часть головки сверху вниз, т.е. по направлению к выходу таза, и заставляет ее продвигаться вперед, другая, противодействуя этому давлению, задерживает лицевую часть головки (лоб) и не позволяет ей следовать за затылочной частью. Вследствие этого затылок опускается ниже, чем лоб, происходят сгибание головки и одновременно с этим более глубокое ее внедрение в полость малого таза.
Внутреннему повороту головки способствуют следующие факторы: при-способление головки и прохождение ее по наибольшим размерам плоскостей таза, строение тазового дна и сокращение его мышц. При поступательном движении головка, плотно охваченная стенками малого таза, скользит по их поверхностям, представляющим собой систему наклонных плоскостей. При таких условиях головка следует соответственно размерам таза, из которых наибольшим во входе в таз является поперечный, в плоскости таза – косой и в выходе из таза -прямой. Продвигаясь по плотно прилегающим к ней стенкам таза и одновременно находясь под воздействием мышц тазового дна, головка совершает внутренний поворот, приспосабливаясь своими размерами к большим размерам таза.
Для поворота головки затылком кпереди имеют значение также следующие факторы:
1. строение таза, так как передняя стенка его короче задней (крестец), она оказывает наименьшее сопротивление продвигающейся головке;
2. мышцы тазового дна, особенно леваторы, которые, сокращаясь, способствуют повороту затылка кпереди, а затем и разгибанию головки.
Для продвижения головки имеет значение форма головки и таза. Головка как объект родов представляет собой тело почкообразной формы, имеющее два полюса – затылок и подбородок. Оба эти полюса соединяют "линией головной кривизны", которая обращена выпуклостью большого родничка. Родовой канал также имеет вид дуги, выпуклая сторона которой обращена кзади. Головка легко проходит через таз, если головная и тазовая кривизна совпадают. В процессе приспособления головной кривизны к тазовой происходит внутренний поворот.
Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки обусловливаются в основном поворотом плечевого пояса. Плечевой пояс, проходя последовательно через плоскость входа в таз (в поперечном разрезе), полость таза – в косом размере и плоскость выхода (в прямом размере), совершает вращательное движение, которое передается родившейся головке.
