Сахарный диабет
В последние годы проблема сахарного диабета (СД) у беременных и их потомства приобрела важное медико-социальное значение. Осложненное течение беременности и родов при СД, крайне неблагоприятное влияние этого заболевания на внутриутробное развитие плода приводят к инвалидизации беременных, а также к повышению частоты пороков развития, высокой перинатальной заболеваемости и смертности. Несмотря на улучшение диагностики и терапии СД, перинатальная смертность при данной патологии, даже в специализированных отделениях, остается крайне высокой.
В классификации СД, предложенной ВОЗ (1985), выделены инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД; тип I), инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД; тип II), гестационный сахарный диабет (ГСД) и Другие формы. Дополнительно к этому R.Mazze предложил выделять две формы СД, наблюдающегося во время беременности: прегестационный (СД I и И типа, имеющийся у женщины до зачатия) и гестационный (СД, развивающийся во время беременности) сахарный диабет.
ГСД представляет собой нарушение толерантности к глюкозе, возникающее во время беременности и обычно проходящее после родов. Эта форма СД наблюдается в среднем у 2 % беременных и чаще развивается в середине II триместра беременности. У подавляющего большинства таких женщин имеется избыток массы тела (более 90 кг) и отягощенный по сахарному диабету анамнез (1-я степень родства). Катамнестические наблюдения заданной категорией больных показали, что более чем у 50 % из них в течение ближайших 15 лет развивается ИНСД или ИЗСД
С учетом особенностей течения беременности и ролов при СД для профилактики осложнений как у матери, так и плода особое внимание необходимо уделять раннему выявлению беременных с нарушениями углеводного обмена. Выявление беременных с повышенным риском развития СД осуществляется поэтапно в условиях женской консультации. На первом этапе повышенную вероятность развития заболевания определяют на основании следующих фактов:
1. данных анамнеза беременной: указания на отягощенной по СД или другим обменным и гормональным нарушениям семейный анамнез или наличие этих нарушений у самой беременной, возраст более 30 лет, появление при предыдущие беременностях "диабетических" жалоб, глюкозурии, гестационного диабета, таких акушерских осложнений, как невынашивание, многоводие, гестоз, инфекция мочевыводяших путей, рождение крупных детей (масса 4.5 кг и более), гибель детей, причина которой не установлена;
2. выявления этих осложнений при настоящей беременности;
3.. результатов лабораторных анализов – выявление глюкозурии, особенно до 20 нед беременности.
При наличии одного или нескольких факторов риска беременную обследуют на втором этапе – определяют уровень глюкозы в крови натощак и суточной моче. В случае выявления у беременной при повторных анализах уровня гликемии натощак выше 4,4 ммоль/л и глюкозурии показано проведение орального теста на толерантность к глюкозе (ТТГ) с 75 г глюкозы – третий этап обследования. Если в течение 2 ч после приема глюкозы уровень ее в плазме венозной крови или цельной капиллярной крови 11 ммоль/л и выше, то устанавливают диагноз ГСД. При нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) во время беременности уровень гликемии в течение 2 ч после приема глюкозы составляет 8,0-10.9 ммоль/л.
Необходимо помнить, что нельзя устанавливать или отвергать диагноз ГСД на основании результатов однократного определения уровня глюкозы и ТТГ. Для этого нужно располагать одинаковыми результатами минимум лвух исследований. Лучше проводить ТТГ при сроке беременности 24-28 нед, предпочтительнее в 26 нед. При наличии факторов риска развития ГСД этот тест можно выполнить и раньше – между 18-й и 22-й неделями беременности.
Проведение полного ТТГ у всех беременных требует больших затрат времени и средств, поэтому у беременных с повышенным риском развития ГСД вначале можно проводить скрининг-тест, который состоит в определении гликемии через 1 ч после приема 50 г глюкозы. Если в этом случае Уровень гликемии в плазме венозной крови превышает 7,8 ммоль/л, то проводят полный ТТГ.
Течение и ведение беременности у больных СД. Первая половина беременности у большинства больных СД протекает без осложнений. Исключение составляют пациентки, у которых существует угроза самопроизвольного аборта, частота которого у больных СД несколько выше (15 %) , чем у здоровых беременных (10 %) , а также больные с сосудистыми осложнениями СД, про фесе ирование которых, начиная с ранних сроков беременности, может осложнять ее течение и даже привести к необходимости прерывания.
Во второй половине беременности значительно чаще отмечаются такие акушерские осложнения, как гестоз (50-80 % ) , многоводие (20-50 % ) , инфекция мочевыводящих путей (12,5-21,7 %) , угроза преждевременных родов (8- 12 %),гипоксия плода (8-12 %).
Что касается течения СД, то, как правило, в первые недели беременности может отмечаться улучшение толерантности к углеводам (эстрогены и хорионический гонадотропин стимулируют выделение инсулина поджелудочной железой, улучшается периферическое усвоение глюкозы и др.), что сопровождается снижением уровня гликемии и глюкозурии, появлением у беременных гипогликемических состояний, в связи с чем требуется снизить дозу инсулина.
Во второй половине беременности вследствие повышенной деятельности конгринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются "диабетические" жалобы, повышается уровень гликемии и глюкозурии, возможно развитие кетоацидоза. К этому времени дозу вводимого инсулина необходимо значительно увеличить.
К концу беременности в связи со снижением уровня контринсулярных гормонов вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и глюкозурии, поэтому дозу вводимого инсулина следует уменьшить.
Во время беременности больные СД должны находиться под амбулаторным и стационарным наблюдением. Беременные, у которых повышен риск развития СД при нормальной толерантности к углеводам и неосложненном акушерском анамнезе, могут находиться под строгим диспансерным наблюдением врача женской консультации и эндокринолога (терапевта). При увеличении степени риска развития СД беременная должна быть своевременно госпитализирована.
Беременных с вновь выявленным ГСД необходимо немедленно госпитализировать в эндокринологическое или специализированное по СД акушерское отделение для дополнительного обследования, подбора необходимой дозы инсулина, проведения курса профилактического лечения. В дальнейшем все беременные с ГСД подлежат тщательному наблюдению и лечению согласно рекомендациям по ведению беременности и родов у больных СД. Если больные ГСД, и особенно их плоды, в начале беременности не получали лечения, то это могло отразиться на течении и исходе беременности.
Оптимальным вариантом для беременных с СД является диспансерное наблюдение на базе специализированных по СД акушерских отделении, которые полностью обеспечивают как акушерские, так и эндокринологический аспекты амбулаторного и стационарного контроля. Стационарное лечение беременных, больных СД, в отсутствие у них акушерских осложнений и при сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в спеанализированных по СД акушерских или эндокринологических отделениях; со второй половины беременности таких больных необходимо госпитализировать в специализированные акушерские отделения, функционирующие на базе многопрофильной больницы.
Беременных с СД при первом посещении женской консультации после установления факта беременности и возможно более точного определения ее сроков следует предупредить об осложненном течении беременности и родов, прогнозе для плода (возможна наследственная отягощенность) и предложить им прервать беременность. При настойчивом решении сохранить беременность больная СД должна быть направлена в стационар. Целесообразно провести три госпитализации беременных с СД в стационар.
В отсутствие акушерских осложнений и при сроке беременности до 20 нед лечение целесообразно проводить в эндокринологических отделениях (компенсация СД), а со второй половины беременности больных госпитализируют в квалифицированное акушерское отделение. При первой госпитализации:
1. тщательное клиническое обследование, выявление сопутствующих заболеваний, установление акушерского и эндокринологического диагноза, определение степени риска и решение вопроса о целесообразности сохранения беременности;
2. выбор оптимальной дозы инсулина;
3. проведение курса профилактического лечения (оксигенотерапия, витамины, липотропные средства, дезагреганты). Вторую госпитализацию проводят при сроке беременности 21-24 нед в связи с возможным ухудшением течения СД и появлением осложнений беременности; третью – после 32 нед для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Основной принцип ведения беременности при СД – строгая, стабильная компенсация СД за счет восстановления обменных процессов, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена, которую по необходимости проводят совместно с эндокринологом путем индивидуального подбора дозы инсулина или соответствующей диеты. У беременных с СД уровень глюкозы в крови натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 ч после еды – не более 6,7 ммоль/л.
За беременными с СД нужно осуществлять тщательный контроль (самоконтроль за течением заболевания, динамическое определение гликемии и гликированного гемоглобина, выполнение анализов мочи).
Для беременных с СД требуется диета из расчета 30-35 ккал идеальной массы тела, дополнительно 200-400 ккал (с учетом беременности). Суточная энергетическая ценность пищи в среднем составляет 1600-2000 ккал, причем 55 % ее покрывается за счет углеводов, 30 % – жиров, 15 % – белков. В пище должно содержаться достаточное количество витаминов (группы В, С, А, Е, D) и минеральных веществ. У беременных с СД и ожирением суточная энергетическая ценность пищи не должна превышать 1600 ккал (ограничение потребления жира, увеличение продуктов, содержащих пищевые волокна).
У беременных, больных СД, необходимо проводить тщательную профилактику и своевременное лечение акушерских осложнений. Следует погнить, что повышенная склонность беременных с СД к развитию тяжелых Форм гестоза и других осложнений беременности обусловливает необходимость строжайшего наблюдения за динамикой массы тела, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.
В связи с повышенным риском развития различных аномалий у плодов матерей, больных СД, в практику акушерской диабетологии внедрена система мониторинга (УЗИи КТГ-контроль) за функциональным состоянием потомства больных СД матерей (начиная с 12 нед беременности до родоразрешения).
Течение и ведение родов у больных СД. Течение родов при СД часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод (20- 30 % случаев), слабостью родовой деятельности (10-15 %) , в связи с наличием крупного плода, гипоксией плода, развитием клинически узкого таза затрудненным рождением плечевого пояса (6-8 % случаев).
В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются гипогалактия, а также инфекционные осложнения (эндометрит и др.).
В родах у беременных с СД могут наблюдаться как высокая гипергликемия и кетоацидотическое состояние (усиленная мышечная работа), так и гипогликемия.
В первые дни послеродового периода, особенно после абдоминального родоразрешения, уровень глюкозы в крови снижается, в дальнейшем же, к 4-5-му дню, он вновь повышается до обычного для каждой больной.
Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально с учетом тяжести течения СД, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений. Поскольку при СД отмечается запоздалое созревание функциональных систем плода, то оптимальными для больных СД беременных являются своевременные роды. Однако увеличение частоты различных осложнений к концу беременности (фетоплацентарная недостаточность, нарушение функционального со-стояния плода, гестоз и др.) нередко обусловливает необходимость родоразрешения этих беременных в 37-38 нед. Этот срок гестации в настоящее время следует рассматривать как приемлемый для родоразрешения беременных, больных СД.
При планировании родоразрешения беременных, больных СД, необходимо обязательно оценивать степень зрелости плода. При его недостаточной зрелости следует проводить терапию, направленную на ускорение созревания жизненно важных систем плода.
Оптимальными для матерей, больных СД, и их плодов являются роды через естественные родовые пути. Их необходимо проводить под постоянным КТГ-контролем и контролем уровня глюкозы в крови каждые 2 ч; в родах следует осуществлять тщательное обезболивание, лечение фетоплацентарной недостаточности, адекватную инсулинотерапию.
С учетом приведенных характерных для СД особенностей родового акта следует отметить следующие моменты.
1. Необходимость тщательной подготовки родовых путей по одной из существующих схем.
2. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При развитии эффективной родовой деятельности роды ведут через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.
3. Для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки на 7-8 см необходимо начать внутривенное введение окситоцина и продолжить его по показаниям до рождения ребенка.
4. В родах необходимо тщательно следить за состоянием матери и плода, регулярно проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери и лечение сочетанного гестоза.
5. С целью профилактики декомпенсации СД в родах у роженицы необходимо регулярно (через 1-2 ч) определять уровень глюкозы в крови. Для предупреждения энергетического дефицита и декомпенсации заболевания с началом регулярной родовой деятельности у всех рожениц с СД I типа, некоторых рожениц с ГСД и СД П типа показано внутривенное капельное введение 10 % раствора глюкозы с инсулином. Регулярное по-ступление определенного количества глюкозы с инсулином позволяет достигнуть оптимального уровня глюкозы крови в родах – 6-7 ммоль/л. При значительном повышении уровня гликемии в родах коррекция СД может быть проведена путем введения (внутривенного или подкожного) инсулина.
В связи с тем что у рожениц, больных СД, к концу родов часто развиваются такие тяжелые осложнения, как слабость потуг, гипоксия плода, затрудненное выведение его плечевого пояса, ведению второго периода родов должно быть уделено особое внимание.
Для того чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода, необходимо продолжить начатую в конце первого периода родов активацию родовых сил окситоцином до рождения ребенка.
В отсутствие гипоксии плода не следует форсировать рождение головки плода, целесообразнее выводить ее в конце паузы между потугами. В этом случае плечевой пояс опускается, и поворот плечиков совпадает с потугой, что обеспечит их рождение. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовой деятельности показано оперативное родоразрешение – наложение акушерских щипцов, которое следует считать более бережным методом родоразрешения, чем длительное рождение головки в условиях нарастающей гипоксии плода. Для того чтобы предотвратить тяжелую травму и гибель плода при затрудненном выведении плечевого пояса, необходимо, не теряя времени, произвести эпизиотомию и срочно приступить к повороту плечиков и освобождению ручки плода (лучше задней) с помощью мануальных приемов.
6. При неподготовленных родовых путях в отсутствие эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.
Плановое кесарево сечение у беременных, больных СД, проводят по следующим показаниям, помимо общепринятых в акушерстве: выраженные или прогрессирующие осложнения СД и беременности, тазовое предлежание плода, наличие крупного плода, прогрессирующая гипоксия плода. Следует помнить, что у больных СД матерей незрелые дети, извлеченные путем операции кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям окружающей среды, чем дети такой же зрелости, но рожденные через естественные Родовые пути.
Влияние СД матери на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными СД Женщинами, от потомства здоровых матерей: характерный внешний вид, большая масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем, отклонение от нормального течения периода новорожденности, высокая перинатальная смертность. Весь этот комплекс известный под названием "диабетическая фетопатия", свидетельствует о значительных нарушениях внутриутробного развития этих детей.
Внешне новорожденные матерей, страдающих СД, напоминают больных синдромом Иценко – Кушинга: они часто рождаются нианотичными, отечными с чрезмерно развитой подкожной жировой клетчаткой, круглым лунообразным лицом, с большим количеством петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, выраженным гипертрихозом, диспропорцией между головкой и туловищем – окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса.
Период новорожденности у потомства больных СД матерей характеризуется замедлением и неполноценностью процессов адаптации к условиям внеутробного сосуществования. Такие осложнения, как асфиксия, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств, полицитемия, гипокалиемия, гипомагниемия, кардиомиопатия, заметно ухудшают течение периода новорожденности у потомства больных СД матерей.
В структуре перинатальной смертности значительный удельный вес занимает антенатальная гибель детей, частота которой увеличивается по мере прогрессирования беременности, и неонатальная смертность, которая заметно выше среди незрелых детей, родившихся ранее 35 нед беременности. Основной причиной смерти этих детей является синдром дыхательных расстройств, обусловленных ателектазом легких и болезнью гиалиновых мембран.
Ведение новорожденных при СД у матери. В связи с возможностью постнатальной гипогликемии особенностью ведения новорожденных при СД у матери является введение 10 % раствора глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы этим новорожденным проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3 и 6 ч после родов, а затем по показаниям.
Потомство больных СД матерей нуждается в специализированном наблюдении педиатра и эндокринолога.
Оптимизация ведения беременных с СД и их потомства позволила в последние годы исключить материнскую смертность при этой патологии, а перинатальную смертность снизить до 2-4 %.
Планирование семьи у больных СД женщин. Важную роль в системе охраны здоровья матерей, больных СД, и их детей играют женские консультации, специализированные центры по СД, в задачи которых входят планирование семьи у больных СД женщин, диспансерное наблюдение за ними, ведение беременности у этого контингента больных. Предполагается также составление регистра больных СД женщин на участке, знакомство с особенностями заболевания у каждой больной. Больные СД должны иметь небольшую семью с учетом неблагоприятного влияния СД и беременности на здоровье женщин и их детей.
Противопоказания к беременности при СД следующие:
1. наличие прогрессирующих сосудистых осложнений СД (ретинопатия, нефропатия). Абсолютными противопоказаниями к беременности У больных СД женщин являются пролиферативная ретинопатия, также нефропатия, при которой клиренс креатинина менее 50 мл/мин, суточная протеинурия Зги более, креатинин крови более 130 ммоль/л, среднее артериальное давление более 107 мм рт.ст. У этих женщин течение беременности, как правило, осложненное, а прогноз для плода сомнителен: нередко возникает необходимость прерывания беременности по витальным показаниям при заведомо нежизнеспособном плоде;
2. наличие инсулинорезистентных и лабильных форм СД;
3. наличие СД у обоих супругов, в связи с чем значительно увеличивается вероятность раннего заболевания детей;
4. сочетание СД и резус-сенсибилизации матери, при котором значительно ухудшается прогноз для плода;
5. сочетание СД и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;
6. наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития. Таким супружеским парам следует обратиться в меди ко-генетическую консультацию и только после этого решать вопрос о деторождении.
Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходимости прерывания решается консультативно (нередко в стационаре) при участии акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога. Лучше решить этот вопрос до беременности.
Планирование беременности у больных СД. Планирование беременности у больных СД – единственный реальный путь снижения риска развития осложнений у матери и плода. В этой работе участвуют врачи многих специальностей (офтальмологи, генетики, терапевты, акушеры-гинекологи, нефрологи и др.). До беременности необходимо добиться стабильной нормализации обменных процессов, чтобы в период раннего эмбриогенеза предохранить плод от повреждающего влияния нарушений обмена у матери. Это предполагает нормализацию уровня гликемии в пределах 3,3 – 7,8 ммоль/л и гликозилированного гемоглобина до 6 % за 3-4 мес до планируемой беременности. Больных СД II типа, получающих сахароснижающие препараты и диетотерапию, целесообразно перевести на инсулинотерапию заблаговременно, т.е. при планировании беременности.
Методы контрацепции у больных СД женщин. В последние годы больные СД используют все методы контрацепции. В связи с влиянием противозачаточных гормональных препаратов на углеводный обмен У больных СД иногда может потребоваться увеличение дозы вводимого инсулина. При сосудистых осложнениях СД противозачаточные таблетированные препараты применять не следует. Больные с ГСД, который прекращается после родов, должны использовать только прогестины (фемоден и др.).
