Наследственная и врожденная тромбофилия. Тромбоцитопатии
Наследственная и врожденная тромбофилия
К клиническим проявлениям, свидетельствующим о наследственном или врожденном характере тромбозов и тромбоэмболии, относятся:
1. тромбозы в молодом и юношеском возрасте;
2. рецидивирующий венозный тромбоз, первый эпизод которого произошел в молодом возрасте (до 30 лет);
3. наличие в семейном анамнезе случаев тромбоза нижних конечностей, брыжейки и легочной артерии;
4. тромботические осложнения после травм и операций;
5. тромбозы и рецидивирующий тромбофлебит в ранние сроки беременности;
6. тромботические проявления в ответ на любые заболевания, особенно в молодом возрасте;
7. рецидивирующие венозные тромбозы при лечении антикоагулянтами;
8. тромботические осложнения при терапии эстроген-гестагенными препаратами.
Гемостазиологическое обследование больных с высоким риском развития тромботических осложнений основано на определении активности и концентрации антитромбина III, протеинов С и S, резистентности к протеину С, гемостазиологической оценке реакции системы гемостаза на применение антикоагулянтов, оценке деятельности фибринолитической системы (включая определение активности и концентрацию плазминогена, его активаторов и ингибиторов, проведение пробы на выявление дефекта внешнего пути активации фибринолиза), выявлении признаков дисфибриногенемии.
Антитромбин Ш является мощным естественным ингибитором свертывания крови, на долю которого приходится 75 % антикоагулянтной активности. Действие антитромбина III заключается в нейтрализации тромбина, активированных факторов XII, XI, X, IX, калликреина и в меньшей степени плазмина, трипсина, Сгкомпонента комплемента.
С начала III триместра беременности биологическая активность антитромбина III снижается до 70-80 %. Выраженное потребление антитромбина Ш и снижение его биологической активности у беременных происходит при заболеваниях, при которых развивается ДВС-синдром в острой и подострой формах, – эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, септическом шоке, тяжелых формах гестозов, длительной задержке мертвого плода в матке.
Мигрирующий тромбоз и тромбофлебит, возникающие во время беременности, после родов или кесарева сечения, довольно часто служат проявлением стертых форм заболевания с уровнем антитромбина 1 1 1 60-70 %.
Снижение активности антитромбина III ниже 40 % клинически проявляется многократными венозными тромбозами в возрасте 20-30 лет, а в особо тяжелых случаях – при гомозиготном типе наследования болезни, когда уровень антитромбина III составляет 2-3 %, тромбоэмболии приводят к гибели в периоде новорожденное™ или в раннем детском возрасте. Диагностика наследственного или врожденного дефицита антитромбина III основывается на определении его содержания и активности.
Приобретенная недостаточность антитромбина III описана при всех заболеваниях, протекающих с ДВС-синдромом (гиперпотребление), тяжелых заболеваниях печени (нарушение синтеза), заболеваниях почек с выраженной протеинурией (потеря антитромбина III одновременно с белком), после хирургических вмешательств, гемодиализа, на фоне пролонгированной гепаринотерапии при тромбозах и тромбоэмболиях, при длительном применении эстроген-гестагенных препаратов.
Протеин С относится к витаминзависимым протеинам плазмы. Активную форму, способную давать антикоагулянтный и стимулирующий фибринолиз эффекты, протеин С приобретает при связывании тромбина специальными рецепторами к нему, находящимися на мембране клеток эндотелия. При этом происходят не только активация протеина С, но и потеря способности тромбина активировать тромбоциты и превращать фибриноген в фибрин.
Активный протеин С как естественный антикоагулянт инактивирует активированные факторы VIII и V, а также, ингибируя активность ингибитора активатора плазминогена, усиливает общую фибринолитическую активность.
Наследственный или врожденный дефицит протеина С (заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования) клинически проявляется рецидивирующими венозными тромбозами и тромбоэмболиями, некрозом кожи в случае применения средних и больших доз непрямых антикоагулянтов и злокачественной пурпурой новорожденных.
Фибринолитическая система состоит из трех компонентов:
1. плазминогена, который является основным субстратом фибринолитической системы и может быть активирован в плазмин;
2. активаторов плазминогена различного происхождения;
3. ингибиторов активации плазминогена и ингибиторов, нейтрализующих плазмин.
Наследственный или врожденный дефект фибринолитической системы (гипофибринолиз) может стать причиной рецидивирующего венозного тромбоза и тромбоэмболии.
Тяжелые тромбоэмболические состояния могут наблюдаться при дисфибриногенемии – врожденных или наследственных аномалиях структуры фибриногена. При этом нарушается чувствительность фибринового сгустка (аномального) к воздействию тканевого активатора плазминогена. Данная форма болезни наследуется по аутосомно-доминантному типу. При наследственной или врожденной дисфибриногенемии нарушается не только фибринолиз, что обусловливает тромботические осложнения, но и свертывание крови ввиду отсутствия чувствительности фибриногена к тромбину, что клинически может проявиться кровоточивостью (чаше наблюдаются ювенильные кровотечения).
В клинической практике весьма часто встречаются аномалии фибриногена как следствие множества острых и хронических заболеваний. Так, низкая концентрация фибриногена может быть следствием его ускоренного катаболизма при ДВС-синдроме (коагулопатии потребления), нарушенного синтеза при тяжелой патологии печени. Повышение концентрации фибриногена обнаруживается при увеличении СОЭ, хронических формах ДВС-синдрома, когда синтез фибриногена превалирует над его расхо-дованием. Приобретенная дисфункция молекулы фибриногена возникает как следствие его частичной протеолитической деградации.
Классическими гемостазиологическими признаками дисфибриногенемии являются увеличение тромбинового и рептилазного времени при нормальном содержании продуктов деградации фибрина и фибриногена.
Важнейшим принципом профилактики рецидивов тромбозов у больных с на-следственной или врожденной тромбофилисй в родах, в послеродовом и послеопе-рационном периодах является заместительное введение дефицитного фактора (обу-словившего громбофилию), свежезамороженной плазмы, содержащей ингибиторы свертывания крови (антитромбин III, протеин С) и компоненты фибринолиза (плазминоген). Больным с наследственной или врожденной тромбофилией противопоказано применение эстроген-гестагенных препаратов, ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота, гордокс, трасилол, контрикал, кальция хлорид, викасол, дицинон) и прочих препаратов, повышающих свертывание крови. Следует отметить, что ятрогенный тромбоз в случае применения названных препаратов является основанием для прицельного исследования всех звеньев системы гемостаза.
При тромбофилии всех видов, обусловленных дефицитом одного или нескольких ингибиторов свертывания крови (антитромбина III, протеина С, протеиназ), основным методом патогенетической терапии является замещение недостающих компонентов. С этой целью используют свежезамороженную донорскую плазму, поскольку в процессе замораживания значительно повышается активность антитромбина III. После размораживания плазму вводят внутривенно струйно. Если до назначения плазмы беременной или родильнице не проводили антикоагулянтную терапию, то вместе с плазмой необходимо ввести 5000 ЕД гепарина. Если дефицит антитромбина III выявлен на фоне применения гепарина (т.е. отмечалась гепарин»резистентность), то свежезамороженную плазму вводят через 3 ч после подкожного введения гепарина. Контроль дозы проводят на основании тестов, характеризующих кинетику свертывания крови (активированное частичное тромбопластиновое время, "r+к" тромбоэластограммы), контроль эффективности проводимой заместительной и антикоагулянтной терапии – по увеличению активности и содержания антитромбина Ш, протеина С и S.
В случае необходимости длительной антикоагулянтной терапии назначают непрямые антикоагулянты (пелентан) сначала в течение 48-72 ч на фоне применения гепарина, после чего его отменяют. Недооценка особенностей применения непрямых антикоагулянтов может привести к тромботическим осложнениям в случае отмены гепарина сразу после назначения лелентана в связи с замедленным действием пос-леднего, а при глубоком дефиците протеина С может наступить некроз кожи.
При гипоплазмшюгенемии применение свежезамороженной плазмы способст-вует восстановлению фибринолитического потенциала крови.
При гипои дисплазминогенемии тромболитическая терапия может привести к усилению депрессии фибринолиза, поэтому ее целесообразно проводить в сочета-нии с введением свежезамороженной плазмы.
Тромбоцитопатии
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – заболевание неизвестной этиологии, при котором развивается аутоиммунная тромбоцитопения. Клинически болезнь характеризуется легко возникающими кровоподтеками и пурпурой.
Верификация диагноза основана на отсутствии признаков болезни в раннем детстве, лабораторных и морфологических признаков наследственных и врожденных форм тромбоцитопении, признаков болезни у кровных родственников, положительном эффекте от применения глюкокортикоидных препаратов, обнаружении антитромбоцитарных антител, исключении таких причин тромбоцитопенической пурпуры, как острый лейкоз, аплазия костного мозга, дефицит витамина В и фолиевой кислоты, болезни Маркиафавы – Микели.
В случае частых обострений ИТП беременность представляет опасность как для матери, так и для плода. При обострении ИТП в случае наступившей беременности прерывание ее в I и во II триместрах представляет не меньшую опасность, чем ее продолжение.
В большинстве случаев беременность протекает благополучно и не приводит к обострению болезни, поэтому нет необходимости применять глюкокортикоиды. Лишь в родах показано назначение преднизолона в средней дозе 15-30 мг. После родов дозы преднизолона снижают под контролем количества тромбоцитов. Грудное вскармливание не показано ввиду угрозы перехода антител через молоко матери ребенку. В случаях обострения ИТП при беременности показана терапия глюкокорти ко идами. В редких тяжелых случаях ИТП, когда у беременных имеется выраженная кровоточивость и отсутствует эффект от применения глюкокортикоидов, может встать вопрос об одновременном проведении двух операций – кесарева сечения и спленэктомии по жизненным показаниям.
Наследственные тромбоцитопатии
Одним из видов наследственной тромбоцитопатии является тромбастения Ланцманна, но имеются и другие синдромы, сопровождающиеся изменением тромбоцитарного звена.
Тромбастения Гланцманна.
Заболевание характеризуется нормальным колсгичеством тромбоцитов и отсутствием или неполной ретракцией кровяного Устка.
Клинически геморрагический диатез при тромбоцитопатии проявляется носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, петехиями, подкожными кровоизлияниями, менои метроррагиями. При беременности геморрагические симптомы могут сохраняться, роды сопряжены с большим риском для матери. Эффективная профилактика кровотечения – переливание тромбоиитной массы во втором и третьем периодах родов, а также при выполнении кесарева сечения.
Дородовой диагноз возможен, если исследовать функцию тромбоцитов плода (кордоцентез). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Синдром Бернара – Сулье. Заболевание характеризуется кровоточивостью, обусловленной гигантскими дегенеративными формами тромбоцитов при их нормальном количестве, увеличением времени кровотечения. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Беременность и роды опасны, если нет ремиссии.
Профилактика кровотечений заключается во введении тромбоцитной массы.
Болезни, связанные с недостаточностью пула накопления
Эти болезни стали распознаваться недавно, и еще не все они идентифицированы. В основе дисфункции тромбоцитов при этих болезнях лежит неспособность тромбоцитов накапливать АТФ, серотонин, адреналин, фактор IV и другие вещества и выделять их при осуществлении гемостаза.
Наиболее эффективным средством профилактики кровотечения в родах и при выполнении кесарева сечения является заместительная терапия тромбоцитной массой.
